《下肢神经阻滞》

神经刺激器引导

下肢神经阻滞复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲1编辑课件下肢的神经解剖〔前面和侧面观〕2编辑课件下肢的神经解剖腰丛：T12〔50%〕,L1~46个终末支3个支配下肢股神经L2~4股外侧皮神经L2~3闭孔神经L2~4另外3个终末支髂腹下神经T12,L1髂腹股沟神经L1生殖股神经L1~2坐骨神经L4~S3臀神经L4~S2胫神经L4~S3腓神经L4~S3深支和浅支腓肠成分股后侧成分股后皮神经3编辑课件腰丛的解剖4编辑课件腰丛的解剖髂腹下神经：臀外侧、腹股沟区、腹部皮肤髂腹股沟神经：腹股沟区、股内侧上部皮肤生殖股神经：股支---腹股沟韧带下方股前区皮肤；生殖支---精索前内侧股神经走形：腰丛中最大分支，腰大肌与髂肌之间下行，于腹股沟韧带中点稍外侧的深面入股分布：肌支：缝匠肌、股四头肌、耻骨肌皮支：大腿和膝关节前面的皮肤----短小前皮支髌下、小腿内侧、足内侧缘皮肤-------隐神经闭孔神经走形：出腰大肌内侧缘，贴小骨盆内侧壁向内下行，穿闭膜管达股部分布：肌支：大腿内收肌群、闭孔外肌皮支：股内侧皮肤股外侧皮神经〔皮支〕走形：腰大肌外侧缘穿出，沿髂肌外表向外下行，至髂前上棘稍内侧浅出分布：股外侧皮肤5编辑课件做坐骨神经是骶丛最主要的终末神经也是全身最粗最长的神经经梨状肌下孔出骨盆在臀大肌深面，经股骨大转子与坐骨结节连线中点稍内侧降至股部腘窝上方附近分为胫神经和腓总神经坐骨神经的解剖6编辑课件坐骨神经的解剖坐骨神经肌支：支配大腿后群诸肌皮支：〔股后皮神经〕分布于臀下区、股后部及腘窝的皮肤胫神经肌支:支配小腿后肌群和足底诸肌皮支：〔腓肠内侧皮神经〕分布于小腿后面皮肤和足底皮肤腓总神经腓深神经肌支：小腿前群肌和足背肌皮支：第1、2趾相对缘皮肤腓浅神经肌支：小腿外侧肌群〔腓骨长、短肌〕皮支：分布于小腿外侧、足背和趾背部大局部

7编辑课件下肢浅表神经支配8编辑课件下肢神经皮支分布9编辑课件腰丛阻滞后路腰大肌间隙入路10编辑课件体位11编辑课件与定位相关的解剖标志髂后上嵴L4横突12编辑课件腰丛进针点定位：Winnie法13编辑课件腰丛进针点定位：Capdevila法14编辑课件目标肌肉：股四头肌收缩，髌骨上抬15编辑课件腰大肌间隙入路腰丛阻滞采用Capdevila法神经刺激器设置1mA1Hz0.1ms垂直进针，直达横突退针至皮下，向头侧或尾侧5度，避开横突直至获得股四头肌收缩，髌骨上抬将电流减至0.32mA注药30ml16编辑课件肌肉反响和阻滞成功率理想的肌肉反响股四头肌收缩：髌骨上抬不理想的肌肉反响大腿内收肌群：耻骨肌、长收肌刺激了闭孔神经，针方向太偏内侧缝匠肌大腿后侧肌群收缩刺激了腰骶干，针方向偏内侧和尾侧17编辑课件腰丛阻滞的体表感觉范围18编辑课件腰丛阻滞后涉及的肌肉19编辑课件腰丛阻滞的骨和关节的感觉20编辑课件后路腰丛阻滞的并发症神经损伤〔及其罕见〕误注入血管内CNS毒性蛛网膜下腔或硬膜外误注血肿形成腹腔内脏器损伤〔如肾包膜下血肿等〕注射后疼痛腰椎旁肌肉痉挛21编辑课件后路腰丛阻滞的禁忌证绝对禁忌证注射部位感染注射部位血肿抗凝治疗中注药远端的神经有病变相对禁忌证稳定全身神经系统病变出血体质局部神经损伤尤其是难以区别责任时对侧神经麻痹22编辑课件坐骨神经阻滞23编辑课件坐骨神经解剖〔侧面观〕24编辑课件坐骨神经阻滞的适应证外科手术坐骨神经支配区域的浅表手术联合腰丛阻滞髋关节手术〔加L1~2椎旁阻滞〕下肢其他手术股骨膝关节胫腓骨足部25编辑课件坐骨神经阻滞的禁忌证绝对禁忌证注射部位感染或血肿抗凝治疗中注射部位远端神经损伤相对禁忌证出血倾向稳定的中枢神经系统疾病局部神经损伤26编辑课件坐骨神经阻滞的入路27编辑课件骶骨旁入路

〔Parasacralapproach〕28编辑课件体位侧卧位，髋部屈曲45度，膝部屈曲70度29编辑课件骶骨旁入路的穿刺点髂后上嵴坐骨结节髂后上嵴下6cm30编辑课件骶骨旁入路侧卧位，髋部屈曲45°，膝部屈曲70°，或同硬膜外阻滞体位进针深度6~8cm腓神经或胫神经反响剂量：30ml接触到骨质：向尾端和外侧臀肌收缩表示针尖太浅31编辑课件穿刺针碰到髂骨32编辑课件穿刺针碰到骶骨，退针后向下，向外33编辑课件仅仅臀部肌肉收缩说明针尖偏浅34编辑课件诱发出臀部肌肉收缩，继续向前35编辑课件如果仍然没有运动反响，并碰到骨质36编辑课件退针至皮下，重新定位：向下，向外37编辑课件坐骨神经刺激后的运动反响38编辑课件

坐骨神经刺激后的运动反响腓总神经

足背屈足外翻胫神经

足趾屈足内翻趾屈39编辑课件坐骨神经阻滞的体表范围40编辑课件坐骨神经支配的肌肉41编辑课件坐骨神经支配的骨骼42编辑课件坐骨神经支配的关节感觉43编辑课件后路〔Labatapproach〕44编辑课件体位侧卧位，髋部屈曲45度，膝部屈曲70度45编辑课件Labat入路的解剖标志髂后上嵴骶裂孔股骨大转子46编辑课件后路阻滞的穿刺点47编辑课件后路坐骨神经阻滞体位同骶骨旁入路进针深度：5~8cm阳性刺激反响：胫神经和腓神经局麻药：20~40ml接触到骨质：往大转子和骶裂孔连线方向纠正穿刺方向出现臀肌收缩：继续进针直至引出典型的反响48编辑课件如果没有获得运动反响或遇到骨质49编辑课件退针至皮下，沿着辅助线方向继续寻找50编辑课件臀部肌肉收缩应继续进针51编辑课件52编辑课件前路〔Anteriorapproach〕53编辑课件前路的优点：无需改变体位患者平卧，大腿取中立位54编辑课件前路阻滞的解剖标志髂前上棘、耻骨结节、腹股沟韧带和股骨大转子55编辑课件BeckTechnique56编辑课件从BECK

到CHELLY57编辑课件从BECK

到CHELLY

58编辑课件垂直进针，直至诱发出坐骨神经反响59编辑课件如果是股神经反响，那么退针后改向外侧60编辑课件如果股骨小转子阻挡进针线路……61编辑课件将大腿内旋，以避开股骨小转子62编辑课件如果大腿过于内旋，股骨挡住坐骨神经外旋大腿，暴露出坐骨神经63编辑课件前路坐骨神经操作