内科学：慢性肾功能衰竭完整版

慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure(CRF)CRF概念、病因、流行病学发病机理临床表现治疗WhatisChronicRenalFailure?

各种慢性肾脏疾病造成肾脏慢性进行性损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常、各系统受累等一系列临床症状的综合症。

CausesChronicGlomerulonephritisHypertensionDiabetesIncidentCounts&AdjustedRates,

ByPrimaryDiagnosisUSRDS,2004CausesCongestiveHeartFailureSystemicLupusErythrematosusAmyloidosisPolycysticKidneyDiseaseAtherosclerosis美国USRDS2011终末期肾病（ESRD）患病率逐年上升美国ESRD患病率持续上升上海2010年市透析登记资料中国ESRD患病率持续上升中国透析患者逐年增加截止2011.11.30DefinitionofChronicKidneyDiseaseCriteria1Kidneydamagefor≥3months,asdefinedbystructuralorfunctionalabnormalitiesofthekidney,withorwithoutdecreasedGFR,manifestbyeither:

Pathologicalabnormalities;or

Markersofkidneydamage,includingabnormalitiesinthecompositionofthebloodorurine,orabnormalitiesinimagingtests2GFR<60mL/min/1.73m2for3months,withorwithoutkidneydamageAbbreviation:GFR,glomerularfiltrationrateAJKD2002AJKD20021.1.1≥3个月的，对健康产生影响的肾脏结构或功能异常。未分级新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的概念：存在多种肾脏结构和功能异常，但不是所有这些异常都会对个体健康产生影响，因此有必要因人而异。1.1CKD的新定义KidneyInternational:VOLUME3ISSUE1JANUARY2013CKD的标准（下列情况之一，持续>3月）肾脏损害标志白蛋白尿（AER>30mg/24h;ACR>30mg/g[>3mg/mmol])尿沉渣异常小管功能障碍导致的电解质或其他异常组织学检测到的异常影像学检查异常有肾移植史GFR降低GFR<60ml/min/1.73m2(G3a-G5)1.2.1:推荐根据病因，GFR分级及白蛋白尿分级（CGA）三维CKD分期体系进行CKD分级(1B)以往CKD指南只按GFR水平来分期，本次对于分期的推荐纳入了其他两个范畴的指标。

纳入病因是因为它对预测CKD转归和选择病因特异性治疗措施是至关重要的。纳入白蛋白尿作为反映疾病严重程度的另外一个指标，不仅是因为它是肾损伤严重程度的标志物，更是因为白蛋白尿本身与肾脏病的进展密切相关。Green:lowrisk(ifnoothermarkersofkidneydisease,noCKD);Yellow:moderatelyincreasedrisk;Orange:highrisk;Red,veryhighrisk.诊断诊断书写规范？慢性肾功能不全CKD5期？慢性肾功能不全尿毒症期？慢性肾脏病G5A3?IgA肾病

慢性肾脏病G2A2？膜性肾病G1A3？CRF概念发病机理临床表现治疗发病机理肾小球硬化机制假说年代假说作者1981肾小球高滤过/高灌注Hostetter&Brenner1982脂质肾毒性Anderson&Brenner1985肾小球高压力Moorhead,etal1988与动脉粥样硬化类似NahasDiamond&Kamovsky1991肾小球肥大,生长因子Fogo&Ichikawa1993TGF-βJohnson,etal1994血小板源性生长因子Border,etal1994系膜/肌成纤维细胞分化Johnson,etal1996足细胞损害Kriz发病机理肾小管间质纤维化机制假说年代假说作者1982脂质毒性Moorhead,etal1985肾小管产氨增多Nath&Hostetter1988肾小管高代谢Harris&Schrier1988钙与磷的肾毒性Alfrey1990蛋白尿肾毒性Remuzzi&Bertani1991肾小管上皮细胞与纤维化Kuncio&Neilson1994铁的肾毒性Harris&Alfrey1994活性氧肾毒性Nathetal1994肾小管上皮细胞转分化OkadaStrutz&Neilson发病机制-肾功能恶化的机制肾小球高滤过学说：20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位的三高现象－三高学说高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因发病机制-肾功能恶化的机制肾小球高滤过学说：主要机制是残余肾单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著三高结果：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质发病机制肾小管高代谢学说CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态导致肾小管耗

氧量增加氧自由其产生增多肾小管细胞产铵显著增加引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失发病机制肾小球基膜通透性改变-尿蛋白增加蛋白质沉积于系膜-系膜、基质增多肾小球上皮受损，系膜细胞过度增生肾小管吸收尿蛋白，小管梗阻，基膜破裂小管内粘蛋白进入肾脏间质，启动间质炎症反应最后使肾单位受损和肾小球硬化GBM发病机制其它高血压脂质代谢紊乱尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状CRF尿毒症毒素：小分子：蛋白质代谢产物－胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子产物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白质尿毒症症状的发生机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾脏实质疾病

肾单位数量下降

健存肾单位代偿性增大

健存肾单位减少

增加工作量

肾衰竭发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说

肾衰竭

病态现象

机体失衡

矫枉

新的失衡发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说GFR尿磷排泄

高磷血症

鈣×磷尿磷

血钙PTH合成

低血钙

软组织钙化

甲旁亢

累及骨髂、心血管和造血系统尿毒症症状的发生机制内分泌异常：贫血-促红细胞生成素减少肾性骨病-1，25（OH）2D3合成减少和PTH增加糖耐量异常-胰岛素抵抗CRF概念发病机理临床表现治疗临床表现早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状胃肠道症状首发症状：食欲不振、恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血心血管系统动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关冠状动脉、脑动脉和全身动脉均可硬化是影响尿毒症病人长期生存的主要因素心血管系统高血压钠水潴留肾素增高长期高血压致心室肥厚、心功能不全、高血压脑病加剧肾功能恶化心血管系统心包炎发生率>50%，少数有症状与尿毒症或透析有关严重者可出现心包填塞加强透析有效心血管系统心力衰竭：与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、缺氧及尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，透析有效血液系统贫血：EPO生产减少造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血血液系统出血倾向出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭有关透析有效肾性骨营养不良慢性肾脏病患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱（如PTH升高，1,25(OH)2D3不足等），导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合症，称为慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MineralandBoneDisorder,CKD-MBD）肾性骨营养不良：慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常高转化性骨病:表现为纤维性骨炎、骨质疏松症和肾性骨硬化症低转化性骨病:肾性骨软化病,无力性骨病水、电解质和酸碱平衡失调水、钠平衡失调：失水-体液丢失时，易发生血容量不足,体位性低血压和残肾功能恶化水过多-常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等水、电解质和酸碱平衡失调钾平衡失调：增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停低血钾：应用利尿剂、摄入不足、恶心呕吐和腹泻等水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障碍、活性VitD3合成障碍。高钙：甲旁亢等高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进水、电解质和酸碱平衡失调其它：高镁血症铝中毒水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+能力下降

特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一其它神经、肌肉系统异常皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调甲旁亢，肾性贫血，甲减等易并发感染代谢功能失调实验室检查尿液分析：低比重、低渗透压尿量减少尿蛋白管型尿血生化检查血肌酐升高血磷升高血钙降低总血浆蛋白下降PTH升高1.4.3GFR的评估1.4.3.1我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算方程做为最初评估。(1A)1.4.3.2我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算GFR不那么准确时用附加的检验如血清cystatinC和一种肌酐清除率方法做确认试验。(2B)用血肌酐估算GFR误差的原因影响肌酐生成肌肉非常发达或很少身材特别异常饮食和营养状况：高蛋白饮食、肌酐补充肌肉消耗性疾病进食过熟肉影响肾小管分泌肌酐

药物抑制：甲氧苄啶、西米替丁、非诺贝特肌酐额外消耗

透析、抗生素抑制肠肌酐酸酶、细胞外液丢失增加1.4.3.3我们推荐临床医生：(1A)

用血肌酐计算得出的GFRcreat，而不是依赖于单独用血肌酐浓度。知道哪种临床状况下eGFRcreat不那么准确。1.4.3.4我们推荐临床实验室应该：(1B)测量血肌酐时使用一个分析和校准可追踪的国际标准作为参考-同位素稀释质谱法，能减少误差。

1.4.3.6如果检验cystatinC，我们建议卫生保健专家使用由cystatinC计算出的GFR而不是单独用cystatinC浓度熟悉eGFRcysandeGFRcreat-cys在哪种临床情况不很准确。1.4.3.7我们推荐临床实验室检验cystatinC时应当(1B)—用国际标准方法校验过的分析方法eGFR:计算的肾小球滤过率

MDRD公式：

GFR=170*SCR-0.999*AGE-0.176*0.762(femeal)*BUN-0.17*ALB0.318SCR:mg/dl,BUN:mmol/L,ALB:g/dL,GFR:ml/min诊断典型病例诊断较易原发或继发性肾脏疾病肾功能异常肾衰竭症状双肾缩小肾性贫血低钙高磷高PTH诊断基础疾病诊断常常比较困难对治疗有帮助需与急性肾衰竭鉴别诊断促使肾功能恶化因素原发病未控制或加重血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态血压波动其它：严重贫血、电介质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等鉴别诊断慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状和体征出现其它系统症状，别忘了可能存在肾功能不全CRF概念发病机理临床表现治疗EarlyTreatmentMakes

aDifferenceBrenner,etal.,2001CKD

deathStagesinProgressionofChronicKidneyDiseaseandTherapeuticStrategiesComplicationsScreening

forCKD

riskfactorsCKDrisk

reduction;

Screeningfor

CKDDiagnosis

&treatment;

Treat

comorbid

conditions;

Slow

progressionEstimate

progression;

Treat

complications;

Preparefor

replacementReplacement

bydialysis

&transplantNormalIncreased

riskKidney

failureDamageGFR治疗治疗应包括四个方面治疗基础疾病和消除肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾替代治疗治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物3.1CKD进展的预防血压和RAAS阻断3.1.1根据以下因素制定个体化血压目标（详细描述见KDIGO-2012年高血压指南：年龄、心血管疾病和其他并存病、CKD进展的危险、有或无视网膜病变（糖尿病者）和对治疗的耐受性。3.1.2当使用降血压药物时查究有关体位性头晕和检查体位性低血压。3.1.3制定老年病人的降压计划时要认真考虑其年龄、并存病和其他治疗情况，逐步增加治疗并密切留意降压治疗的不良事件，包括电解质紊乱、急性肾功能减退、直立性低血压和药物的副作用等RAS阻断剂作用RAS阻断剂(ACEI、ARB)延缓肾损害的机制1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过2）改善肾小球滤过膜选择通透性3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产

生，促进降解），拮抗肾小球硬化

及肾间质纤维化3.1.4我们推荐对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄小于30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯大于140mmHg（SBP）或90mmHg(DBP)时应当使用降压药使血压维持在≤140/90mmHg。(1B)3.1.5我们建议对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄≥30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯地大于130mmHg（SBP）或80mmHg(DBP)时应当使用降压药使血压维持在≤130/80mmHg。3.1.6我们建议ARB或ACEI用于成年糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在30–300mg/24h者。3.1.7我们推荐ARB或ACEI用于成年糖尿病或非糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在>300mg/24h者。3.1.8没有充足的证据推荐联合使用ACEI和ARB预防CKD进展。3.19我们推荐儿童CKD者，当血压高于根据年龄性别和身高计算的第90百分位数时开始使用降压药物。CKD和AKI的危险3.1.12我们推荐所有CKD者均被认为是AKI高危险。（1A）3.1.12.1CKD者，存在AKI高危时应该按推荐的详细的KDIGO-AKI指南进行治疗和预防AKI发生。蛋白质摄入3.1.13我们建议对糖尿病或非糖尿病者GFR<30ml/min/1.73m2,予低蛋白饮食（0.8g/kg/day），同时进行适当教育。3.1.14我们建议存在CKD进展危险的患者避免高蛋白饮食（>1.3g/kg/day）.--血糖控制3.1.15我们推荐HbA1c目标为～7.0%以预防和延缓糖尿病和糖尿病肾病微血管病进展。(1A)3.1.16我们推荐存在低血糖危险而HbA1c<7.0%不需要治疗者。(1B)3.1.17我们建议对于有共存病而预期寿命有限且有低血糖危险者HbA1c目标可超过7.0%。(2C)3.1.18CKD和糖尿病者，血糖控制作为多种治疗措施一部分包含血压控制和心血管危险，有临床指征时力促应用ACEI/ARB、他汀类、抗血小板药。--盐的摄入3.1.19我们推荐成人应低盐饮食，钠<90mmol(2g)/d（相当于氯化钠5g/d），除非存在禁忌。(1C)--高尿酸血症3.1.20没有充足证据支持或反驳在CKD和有或无症状性高尿酸血症者应用药物降低血尿酸延缓CKD进展。--生活方式3.1.21我们推荐鼓励CKD者从事与其心血管健康和耐受力相符的体力活动（目标为至少每次3分钟、每周5次），达到健康的体重（BMI20-25），戒烟。附加饮食忠告3.1.22推荐CKD者接受专家的饮食指导，严重CKD当有指征时要严格钾、盐、磷和蛋白的摄入。3.4酸中毒3.4.1:建议除非有禁忌，对血清碳酸氢根浓度<22mmol/l的CKD患者，给予口服重碳酸盐治疗，以使血清碳酸氢根浓度维持在正常水平。(2B)

4.1CKD和CVD4.1.1:推荐应认为所有CKD人群，其CVD风险增加。(1A)4.1.2:推荐对CKD患者缺血性心脏病的治疗力度不应因合并CKD而减弱。(1A)4.1.3:建议除非出血风险增加，需要和可能的心血管受益进行权衡外，对成人CKD有动脉粥样硬化风险者应给予抗血小板治疗。(2B)4.1.4:建议，对CKD心衰患者的治疗力度应与不合并CKD的心衰患者相同。(2A)4.1.5:对CKD心衰患者，任何治疗剂量增加和/或临床情况的恶化时，都应该加强对eGFR和血清钾浓度的监测。(未分级)

4.4CKD患者药物治疗和安全性4.4.1:推荐医师在处方剂量时应考虑GFR。(1A)4.4.2:当处方要求GFR非常准确

(由于药物治疗窗窄或毒性范围)和/或估计GFR可能不可靠时(如肌肉容量低时)，推荐基于胱抑素C的方法计算GFR或直接测定GFR。(1C)4.4.3:在GFR<60ml/min/1.73m2者（GFR分级G3a-G5）同时并发可能增加AKI风险的严重疾病时，推荐暂时停用潜在肾毒性和经肾脏排泄的药物。这些药物包括但不仅限于：RAAS阻滞剂(包括ACE-Is，ARBs，醛固酮抑制剂，直接肾素抑制剂)，利尿剂，非甾体消炎药，二甲双胍，锂制剂和地高辛。(1C)4.4.4:推荐成人CKD患者在使用非处方药或营养蛋白补充品时，应寻求医生或药师的帮助。(1B)4.4.5:推荐CKD患者不要使用草药治疗。(1B)并发症治疗水钠失衡限盐、限水、利尿、加强透析高钾治疗(>6.5mmol/L)：非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射5%碳酸氢钠100ml静推50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注透析准备并发症治疗代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5%碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症钙磷平衡失调宜早期预防口服碳酸钙补充活性VitD3并发症治疗心血管高血压多是容量依赖性，降压效果差清除水肿最重要、最有效心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效并发症治疗血液系统贫血：尽量避免输积血补充源料：铁、叶酸EPO治疗肾替代治疗：CRRT比较成熟，可使病人长期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）CRRT技术已拓宽致肾外领域5.3开始肾脏替代治疗的时间

5.3.1我们建议当出现下列一项或多项表现时开始肾替代治疗：症状或体征可归因于肾衰竭的（浆膜炎、酸碱或电解质失衡、瘙痒），无法控制容量状态或血压；饮食干预难以控制的进行性恶化的营养状态，或认知损害，这些经常但不一定出现在GFR在5-10ml/min/1.73m2.5.3.2当GFR<5-10ml/min/1.73m2，且在先前6-12个月内已经证实CKD进展且不可逆者，活供体肾移植被优先考虑。各种治疗方式人数变化(USRDS)USRDS2006各种治疗方式5年生存率USRDS2006肾移植病人生成率最高各种替代治疗方式的优势与局限性优势局限居家治疗治疗费用相对低残肾功能保护医疗可及圈大腹膜炎技术生存率低质量控制困难院内治疗质量控制保障透析充分性医疗可及圈小血管通路MIA综合症交叉感染生活质量高生存率相对高治疗费用低肾脏来源受限急性排斥慢性移植肾肾病感染等致带功死亡腹膜透析血液透析肾移植USRDS2008血液净化疗法血液净化疗疗法包括：血液透析（HD）CRRT血液灌流（HP）血浆分离或血浆置换（PE或PP）腹膜透析（PD）……血液透析的概念血液透析是指把血液引出体外，在透析器内液与透析液进行物质交换，排出体内废物、过多的水份和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再把血液回输至体内的过程，这一过程是通过血液透析机来完成的浙一肾病中心血液净化中心浙一肾病中心血液净化中心血液透析的原理水的清除原理渗透超滤溶质清除的原理扩散吸咐对流

原理

血液透析是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程，使得膜两侧溶液中的水分和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能通过。溶质清除的原理扩散：由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧浓度相等，此现象即为扩散。小分子主要通过扩散清除的溶质清除的原理对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血液中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜速度较弥散为快。中、大分子毒物主要通过对流清除的。溶质清除的原理吸附：在血液透析过程中，血中某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析器表面，从而使这些致病物质被清除。水的清除超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压力梯度成正比。渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动。在血液透析中渗透脱水作用甚轻。500D5000D50000D弥散吸附对流血液透析的基本原理血液中的溶质或毒性物质的分子量氯化钠

SodiumChloride58.5D尿素

Urea60肌酐

Creatinine113尿酸

UricAcid168葡萄糖

Glucose180血液中的溶质或毒性物质的分子量脂多糖LPS100000肿瘤坏死因子-aTNF-a17400白细胞介素-1β