社区精神卫生服务与护理

社区精神卫生服务与护理第一节概述社区(community)，是指具有一定的地域空间界限(行政划区、社团、工厂、商店、机关、公司、学校等)，并由一定生产关系/社会关系的人群所组成。社区内的人群具有观念、情感等取向上的亲和力及凝聚作用。在地域人文特征上，社区具有沿袭性和随时代发展的流动性(如交往模式、生活习俗、行为规范)。社区精神卫生，是通过相应的组织形式和措施来开展工作，使社区内的全体居民具有良好的应激能力和社会适应能力，避免和减少心理和行为问题的发生。其中，精神障碍的防治及家庭护理是现阶段社区工作的重要内容之一。精神障碍尤其是重性精神障碍，大多属于致残性慢性疾病，病人只在急性发作期才住院治疗，其他时间则生活在家庭和社区中，需要在家庭和社区得到照料。对精神障碍病人的社区护理，又是精神科护理学教学值得探讨的方向。工作在社区的护理人员，除了要熟悉前述机构内护理工作的共性知识和技能外，还需要掌握一些额外的社区工作方法，才能向生活在家庭和社区的精神障碍病人提供康复、治疗和整体护理服务。如何帮助病人减轻从医院返回到家庭后的困难；如何协助病人利用社区资源，进行康复休养，巩固治疗效果，防止疾病复发；如何恢复社会适应力，提高生活质量，最终达到回归社会的目的，都是社区精神卫生服务与护理需要关注的问题。第二节社区精神卫生服务的发展一、背景社区精神医学的兴起，主要基于以下方面：医院服务的现状与实际需求不相适应1993年据美国国立精神卫生研究所（NIMH）的一项在流调协作区域（ECA）所做的研究发现，按美国精神障碍诊断手册第三版（DSM-Ⅲ）标准，对20,000名调查人群给予标准化诊断，结论是美国每年每4名成人就有1个以上患有至少一种精神障碍（占人群28%）。而实际患有符合DSM—Ⅲ标准的精神障碍者中约有72%的病人在过去一年中并不曾去任何医疗机构求治。这样，仅是建造精神病院，扩大收容床位，然后被动等待病人上门就显得远远不够了，因为近3/4的病人不能及时来就诊。改善这一状况的主要措施之一，便是发展社区精神医学。另一方面，即使能成功地说服72%未就诊病人中的小部分前来专科医院诊治，相对于目前已经超负荷的精神卫生专业设施，也会出现人满为患的局面。发达国家尚且如此，对于发展中国家而言这类供需差距愈加明显。近年来，世界上许多发展中地区及国家，在发展其精神卫生事业方面，正视了这—现实，将社区服务作为优先发展之列。于是，社区精神医学在全球范围正方兴未艾地发展。发展社区精神卫生服务势在必行20世纪50年代中期之前，美国政府曾花大力气发展精神科住院服务，全美精神科床位数曾达近56万张，至1980年缩减到13.8万张，约为1955年的1/4。原因之一，扩大医院收容能力时，若按流行病学调查所得到的精神障碍患病率数据，实际住院者仅为其中的极少数(<10%)。例如，像精神分裂症之类较为严重而需要住院的精神障碍病人，一等到急性期病情控制或缓解后，至少70%~80%的时间回到社区中长期生活，在缓解康复期则需要投入更多的人力及物力，提供出院后的长期社区服务。之二，人为地延长病人的住院时间，将不利于多数慢性病人的康复。有研究发现，许多长期住院的精神障碍病人，由于脱离了社会生活，反而导致进一步精神衰退和社会适应功能的减低，以至无法重返社会，造成所谓“住院综合征”。因此，从20世纪60年代开始，美国等发达国家逐渐重视发展社区精神卫生服务，并通过立法等形式，促进社区精神卫生服务。发展社区精神医学的条件已经成熟社区精神医学的迅速发展，不仅是由于有现实的需要，而且是因为具备一定的条件。仅从国内的现状看，其一，由于多年来专业卫生人员不懈地努力，竭力向各级政府及社会大众宣传精神卫生服务的重要性，使社会上，包括政府和老百姓，对精神障碍及精神卫生的态度和认识有了较大的改变，使社区精神医学的实践有了较广泛的社会基础；其二，在各级政府的重视下，不少地区将精神卫生的社区服务纳入社区综合治理的重要内容之一，专业人员通过各种形式培训了一批基层专业或兼职防治人员，组建了一支以社区精神障碍防治管理为重点的基本队伍，各地在多年来的实践中也积累了相当的经验；其三，20世纪50年代以来，精神科治疗手段的改善，特别是精神药物的发展和广泛应用，长效制剂的开发及投用，使多数病人的较多时间有可能在社区内接受治疗和管理；其四，近年来，随着医学模式的转变，精神障碍的管理模式也由集中封闭式管理，朝着以社区为基础开展精神障碍康复为目标的转变，现代康复医学的概念和手段正逐渐融入到社区服务之中。时代对精神卫生服务提出了新的要求随着工业化、都市化及现代化的进程，精神科服务范围在逐渐扩大，精神障碍谱也发生了相应的变化。例如，发达国家中的酒精和物质滥用（依赖）已成为重要社会问题。再如，由于卫生保健工作的加强，使人口死亡率逐步下降，人口老龄化带来的诸如老年性痴呆之类的老年精神卫生问题日趋显著。另据1997年亚太会议资料示，情感性精神障碍的患病率在有些国家(澳大利亚、韩国、印度、巴布亚新几内亚等)已高出精神分裂症3~4倍，尤其是因重型抑郁症所致的自杀年死亡率占整个人群自杀死亡的40%~60%，而自杀的危机干预主要是在社区开展。另一方面，当代社会中，伴随物质生活的改善和发展，人们对精神生活提出了更高的要求。诸如，儿童心理行为问题，青少年适应不良问题，成人应激引起的心身疾病问题，以及家庭心理卫生问题等。原先并不是精神科服务的主要内容。目前都已成为精神卫生的重点之列。在我国，既往社区服务的主要对象一直是精神分裂症，精神发育迟滞等慢性病程病人，虽然一段时期内这个重点不会改变，但随着发展，社区服务范围必将进一步拓宽。我国政府对社区精神卫生工作的关注和重视《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》作出了积极发展社区卫生服务的重大决策。在此决策颁布后，我国许多城市结合当地实际情况，积极探索，使社区精神卫生服务工作在广度和深度上又有了进展，如心理保健知识教育、心理咨询服务，对社区散在的慢性精神障碍病人和康复期病人的治疗、管理、预防复发及康复的全方位的服务，组织家庭看护小组、家庭访视、工疗站、福利工厂等。在1997年全国精神卫生服务研讨会议上，就社区工作提出了社区卫生服务以居民健康为中心，把预防、保健、诊疗、护理、康复、健康教育等融为一体，将居民的常见病、多发病在社区解决等。所以精神卫生社区服务将有强大的生命力，在社区，精神科护士在精神卫生社区护理工作中将发挥更大的作用。二、社区精神卫生服务的发展历程在许多发达国家，对于精神障碍的治疗和管理历程，大体上经历了三个时期：首先是工业化前期，即18世纪中叶以前，当时既没有精神障碍专科，也很少有精神障碍的诊疗机构，病人分散在社会上；其次是工业化发展时期，即20世纪50年代以前，各国建立了许多精神病院，精神障碍病人主要集中到精神病院进行治疗；第三阶段是第二次世界大战以后，尤其自20世纪50年代起，提倡让病人重返社会，在社区中预防治疗及康复管理。因此，社区精神医学的历史并不太长，在世界上也是从20世纪60年代开始成型。继人道地对待精神障碍病人、精神药物的开发和应用以后，有人将之誉为精神医学发展的“第三纪元(thethirdera)”。在我国，社区精神卫生工作大体上经历了三个阶段；①建国初15年的初创时期；②“文革”10年的停滞及20世纪70年代后期的复苏；③社区精神医学在20世纪80年代的兴起和20世纪90年代的发展。建国初期15年的概况1958年6月2日卫生部在南京召开了第一次“全国精神障碍专业会议”，针对当时国内广大地区缺医少药，精神障碍病人“看病难、住院难”的状况，大会制定了“积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针，把在社区开展精神卫生服务列为工作重点之一。“南京会议”以后，为贯彻大会精神，各地相继在专业机构内建立了防治科（组），积极开展社区精神障碍防治工作，主要工作有：①不少地区(如南京、上海、长沙等地)开展大规模的精神障碍普查；②专业人员深入基层，送医送药上门，使不能住院诊治的精神障碍病人在社区得到了医治的机会；③在社区培训基层卫生人员；④向社会宣传和普及精神障碍防治知识。“普查、普治、培训、宣传”是当时工作的主要特点，基本上属于打基础阶段，尤其是规模宏大的社区调查，尽管工作比较粗，但对了解精神障碍的分布、推动精神卫生结构的建设及引起政府重视方面起了很大的作用。“文革”10年的停滞时期及20世纪70年代后期的复苏1966年6月开始的“文革”，使社区精防管理工作几乎陷入瘫痪，当时受极“左”思潮的影响，废除了一些合理的治疗，社区精神卫生事业的发展也停滞不前。但“文革”后20世纪70年代后期，通过专业人员的努力，逐渐使社区精防工作得以复苏。有些地区及单位，结合当地实情，摸索和创造了适合我国国情的社区精神障碍防治办法及措施，部分地区在“复苏”中，逐步形成社区精神障碍病人三级管理的早期雏型。20世纪80年代社区精神医学的兴起社区精神医学作为一门学科，在我国真正意义上的发展，应算作20世纪80年代以后。1980年及1986年，在国家政府的重视下，卫生、民政、公安三部联合在沪分别召开了2次全国性的会议。前者为“全国精神障碍防治管理工作经验交流会”；后者为“全国第二次精神卫生工作会议”（第一次为“南京会议”）。在会上，主要介绍和交流了上海等地社区工作经验和方法。以此为起点，全国各地社区精神卫生服务全面展开。20世纪90年代社区精神医学的发展1991年，国务院批转了残疾人事业“八五”纲要。翌年，根据纲要精神，三部一联(中国残联)联合颁布全国精神障碍防治康复“八五”实施方案，自此，社区精神障碍防治康复工作被正式纳入了国家发展计划。“八五”期间（1990～1995），在全国64个试点市、县，7,000万人口中，对70多万精神障碍病人开展“社会化、开放式、综合性”的社区防治康复服务，经评估验收，整体成效十分显著，45万重性精神障碍病人的监护率达到90%，显好率达60%，肇事率下降8%，社会参与率达到50%，并使6,000人解除关锁。1996~2000年的《“九五”纲要》及其实施方案，使这一工作范围进一步拓宽。已在全国200个市县、2亿人口、200多万精神障碍病人中，对120万重性精神障碍病人开展社区防治康复工作。目标是在社区施行开放式管理和综合性的康复措施，建立起全国性的精神障碍防治工作社会化体系。21世纪的展望跨入新世纪，我国社区精神卫生服务工作进入了新的发展时期。为了使我国精神卫生总体水平与国家经济建设和社会进步的要求相适应，2001年10月，国家卫生部、民政部、公安部及中残联在北京召开了“全国第三次精神卫生工作会议”，并提出了“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的工作原则，翌年，又联合下发了《中国精神卫生工作规划（2002—2010年）》。2004年9月，国务院办公厅转发了由卫生部、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部和中国残联联合签署的《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》，明确指出：“精神卫生已经成为重大的公共卫生问题和较突出的社会问题”。“加强精神卫生工作，做好精神障碍的防治，预防和减少各类不良心理行为问题的发生，关系到人民群众的身心健康和社会的繁荣稳定，对保障我国经济社会全面、协调和持续发展具有重要意义”。把精神卫生工作的重要性提到相当高的高度，即与科学发展观及建立和谐社会相联系，又把精神卫生问题定性为公共卫生问题，必将进一步推动我国社区精神卫生服务的发展。第三节社区精神卫生护理工作范围及特点一、社区精神卫生护理工作的范围和要求上世纪50年代后期，由Leavell和Clark提出的预防分为三级的概念，覆盖了几乎所有的医疗行为和护理内容的全过程，迄今仍奉为经典。其创意可从疾病发展自然史来理解，即一种疾病在自然环境下由病前期发展，必然将通过其早期阶段；在经过疾病急性期后(经过或未经过医疗干预)，可发展为完全或部分病愈，也可恶化极致引起死亡；那些部分病愈的病例，可持续发展或呈慢性化状态。在此意义上，预防及护理所涉范围，不仅针对疾病发生前和发生中，而且还针对疾病一旦发生后的病情进一步加剧、复发或出现并发症等环节。一级预防为病因学预防，在于预防危险因素，防止疾病发生，是在发病前采取措施。护理服务对象为精神及心理健康者，即精神健康及心理危害发生前的人群。早期概念就强调，除积极探索病因、开展特异性措施外，还应将“健康促进(healthpromotion)”工作列入一级预防之列。例如，在整体健康服务领域，对某种疾病采用免疫接种就属于特异性病因预防；而通过宣传教育，提倡适当的营养摄入和体育锻练等非特异性手段，以增强对疾病抵抗力则是广义的一级预防内容。特异性病因预防对多数病因不明的精神障碍确有困难，然而，必须强调的是，精神障碍一级预防的概念也应拓宽，既要努力开展病因学研究、寻找特异性的预防途径；也要重视全社会人群“健康促进”、尤其是针对各类精神卫生亚健康人群的预防性工作，积极探索素质因素及环境因素的致病作用。换言之，在重点人群（儿童青少年、孕产期妇女、老年、灾后、在职、被监管人群）中，通过开展心理保健和疾病防治知识宣传教育，达到一定“知晓率”指标、建立心理健康档案等早期监测的相关工作，属于一级预防的范畴。二级预防服务对象为疾病发生前期的病人。疾病的早期发现和早期干预是其主要内容，防止和避免疾病的慢性化发展是其主要目标。同时，积极识别和处理各种并发症、防止复发、减免影响整体心身健康的各种有害因素等，都是二级预防的题内之意。推衍到现代概念，《中国精神卫生工作规划（2002—2010年）》提出的，要达到对若干重点疾病（精神分裂症、抑郁症、双相障碍、老年性痴呆）“提高识别率、降低未治率”指标的相关任务，无疑属于二级预防的工作。同理，近期对于精神障碍与躯体障碍共病现象(comorbidity)的调查和研讨，正成为世界性整体医学研究的热点之一；尤其是2005年世界精神卫生日“让精神健康和躯体健康持续终生”主题口号的提出，从某种角度看，也为50年前提出的二级预防概念作出了当代诠释。三级预防服务对象为需要康复和长期照顾的病人。与传统意义的康复(rehabilitation)服务的内容密切相关。指疾病一旦发生后采取各种综合措施，尽量减少疾病对病人各种功能的影响；并通过针对性功能训练，补偿病人已经引起的生理、心理和社会适应的功能残损(impairment)、残疾(disability)和残障(handicap)；恢复病人的学业、职业、人际交往、生活自我料理等病前社会角色功能。当然，当代概念的康复，已拓展到“调整周围环境和社会条件”的层面，还包括纠正和处理疾病继发的观念、情绪、行为的紊乱，即心理健康的促进；尤其是将提高生活质量、实现“平等机会”和“社会一体化”列入了康复的总目标。“消除偏见、勇于关爱”的口号就体现了这一精神。总之，三级预防和康复服务的主要对象是慢性疾病病人和残疾人。在精神医学领域，目前主要是那些呈慢性病程的高复发率、高致残率的精神障碍者，如精神分裂症、抑郁症和老年性痴呆病人。主要服务的场合是社区，即社区康复（CBR），是三级预防的主战场。对此，在社区可针对上述三个层次开展护理工作：一级预防保健中护理工作的范围和要求健康教育注意从青春期到老年期的心理卫生教育，包括各生理阶段的精神卫生指导，个体应变能力的培养，提倡娱乐活动，加强一般和特殊学校的精神卫生工作等。咨询各综合性医院、精神科医院应开设心理咨询门诊，包括对父母的咨询、婚姻咨询、高危儿童咨询、为某些教育者咨询等。增进精神健康的工作如服务对象的自我精神健康保健，社会及环境精神卫生，良好的个人生活方式、工作或劳动条件，适宜的锻炼和劳逸结合等方面。特殊预防工作如消除精神障碍或疾病病因，减少致病因素，提高个体及家庭成员的适应能力，保护高危人群等。二级预防保健中护理工作的范围和要求早期发现精神障碍可通过定期精神健康调查，社区居民中自我精神健康评估检查，家访巡回和提供咨询等护理活动时发现。确认精神健康的危险因素及相关因素收集影响精神健康并造成精神障碍、精神障碍边缘状态及精神障碍的危险因素和相关因素。及时帮助和护理精神障碍病人及家庭如及时进行危机干预，及时要求病人求医和尽早合理用药，防止各种暴力和意外事故发生。联系会诊、转诊发现行为异常者，要及时通过与社区人员协作，联系专科医师会诊或转介到专业医疗机构。三级预防保健中护理工作的范围和要求防止病残在治疗、护理过程中，尽可能使病人恢复心理功能和社会功能；预防疾病的复发，减少后遗症和并发症。康复护理坚持做好康复护理工作，使病人早日恢复家庭生活，重获社会生活的能力。康复护理的主要内容为：功能性或调整性的心理康复，各种工娱治疗站、作业站、娱乐站内病人的护理与训练指导，与精神康复有关的健康教育、咨询等。调整环境指导并协助家庭成员调整出院病人或家居病人的生活环境，安排好他们的生活日程，调剂其娱乐与休息，适当地解决与病人精神有关的问题等。督导病人巩固治疗为做到病人在家庭、社会生活时能继续进行治疗，如访视时督促、协助病人或家庭成员能认真落实按时、按量服药，自理生活、社会技能训练等。做好管理工作包括康复之家、病人公寓、寄养之家的管理，如制定规章制度，注意环境的布置和设施的装备，病人及照顾者的管理等。管理好这些机构，使其工作正常运行，以扶持病人享受社会生活，预防疾病复发，减轻医院和家庭负担。总之，社区精神卫生护理工作是一项主动的、综合的精神卫生护理服务。它以社区为单位，工作范围包括：精神障碍的预防保健、医疗与康复服务活动中的各项由护士承担的任务。服务范围及内容包括：参与社区精神障碍的门诊、住院、工疗站、家庭病床、家庭访视、转诊与会诊、功能训练、自学服务、精神卫生健康教育、各种宣传活动、社区病人的管理、维护社区安全秩序等。二、社区精神卫生护理工作的特点社区精神卫生工作不仅仅局限于患病个体的早期诊断治疗及后期的康复，而且也面向整个社区促进群体的精神卫生水平，减低社区内精神障碍的诱发因素，提供社区内精神卫生教育、咨询、急诊、治疗和预防等工作。社区精神卫生服务的特点概括为以下几个方面：要有完善的组织管理系统社区精神卫生服务在社区卫生行政部门的管理下进行。服务计划通过社区评估后在社区中实施，实施过程中措施应能被社区接受，并能得到社区的支持。业务上能得到上级精神卫生专业机构的定期指导。提供系统及持续性服务服务内容包括门诊、住院、会诊、咨询、入院前评定，出院后随访，并解决儿童、老年、药物滥用及酒精中毒等各种心理问题。还对各类精神障碍病人及其家属给予心理健康教育和帮助。对精神智力残疾者的社会功能缺陷及适应障碍进行训练，让他们逐步恢复或部分恢复其社会功能，以求重返社会。多学科结合的综合服务社区精神卫生服务队伍一般由精神科医师、护士、社会工作者、心理学家、治疗家等组成服务网络，他们分工合作，发挥各人的专长，为社区的全体居民提供最好的全方位的服务。多层次、多方位的人员参与社区精神卫生服务强调公众、家庭及病人本身的积极参与，他们既是服务对象，又是计划的制定者和评定者，以及计划的执行者。广泛深入的健康教育与咨询不仅对就诊者或病人提供咨询，还对其家属和某些教育者提供咨询。也可以从精神卫生的角度对某一具体的社会方案提供建设性意见。通过精神卫生咨询，让更广泛的社会人员掌握相关知识和技能，提供更广泛的服务。丰富的社区资源与基层保健机构及其他社会机构广泛联系。社会上有许多与精神卫生有密切关系的力量和资源，包括基层保健机构、其他卫生机构、地区行政机构、公安机构、学校、群众团体、病人的工作单位和家庭等，社区精神卫生工作人员应充分动员和协调各种有用的力量，利用现有的条件和资源，在专业人员指导下，发展理想的精神卫生服务系统。总之，社区慢性精神障碍病人精神卫生的护理具有以下特点：①康复护理贯穿于护理服务的整个过程；②防治结合与健康教育为一体的护理服务；③系统的、持续的、全方位的护理服务；④社区基层保健机构、学校团体、病人单位及亲友家属等各种资源参与的护理服务。第四节社区精神卫生服务的组织与实施要求一、服务的组织社区精神卫生委员会该委员会应包括卫生部门、地区行政领导、福利、公安、住房服务部门、群众团体代表等成员，以便切实地估价社区对精神卫生服务的需要，制订可行的具体方案，协调各方面的力量和需求，为方案实施提供支持和方便。我国一些地区如浙江、山东、上海等地区有这种机构的建立。专家指导下的工作队这支队伍应由医生、护士、心理工作者、社工队员、特殊治疗者及志愿者组成，负责具体的服务工作，在队伍内，既分工又协作，真正发挥集体作用。社区支持网搞好社区精神卫生工作，必须得到社会上从领导人至一般群众的支持，才可能真正提供持续、整体、系统的服务。二、实施要点通过流行病学调查，了解社区的需要。了解社区中现有的力量和资源最关键的是工作队伍的质量和数量，如果数量或质量达不到要求，应进行有计划的培训。社区精神卫生服务的范围、服务对象与医院有很大区别，它以康复和健康教育为重点内容，采取的措施主要是社会心理干预，以集体工作方式，实行院外服务，与社会及家庭密切联系。提供有计划、有系统的服务，将门诊随访与家庭访视相结合，把分散的职业康复、生活康复、社会康复、随访治疗等，有机地组织起来。对方案实施后的效果应有客观的评定指标及可靠的评定工具。定期采取集体评定的方式来获取重要的反馈信息。要有适合于社区服务的信息系统。这一系统要根据精神科的特点，沟通医院及社区间的信息，动态地反映社区的需要及个体病人的需要，要能与其他有关资料（如人口、离婚、自杀犯罪等）相联系，以便提供适合于社区应用的信息，并做到标准化，使之更具有可比性。定期进行系统的评价。评价包括服务对个人的作用，服务对社区的作用，服务的时间效益比值。根据评价的结果调整对个体病人乃至整个社区的服务方案。把社区服务与科学研究相结合，以便提供科学资料，把感性认识上升为理论，提高社区服务水平。第五节社区精神障碍的康复护理工作近20年来，康复精神医学有了迅速的发展。非机构化运动、精神病院开放式管理、中途宿舍，日间看护中心，庇护工场等社区精神康复服务设施的发展，大大推动了精神科康复护理工作，也丰富了精神科康复护理的内容。精神障碍的康复是运用各种可采取的手段，如医学的、教育的、职业的、社会的和其他一切可能的措施，纠正病人的精神残疾，使精神障碍病人最大限度地恢复适应社会生活的功能。1978年，Anthony提出精神障碍康复的总任务是：帮助精神残疾者重返社区和保持精神残疾者原有的能力，以便继续在社区中起作用。换言之，康复工作者要尽力减少康复对象对精神卫生服务系统的依赖性或尽力保持康复对象现存的独立自主水平。精神康复工作不是孤立的医疗、护理行为，病人家庭成员、亲友和社会有关人士与医务人员的密切配合是精神康复顺利进行和取得成功的关键。康复护理工作必须延伸到社会中去，在社会中实现病人最终的重返社会。一、康复护理的目的通过各项康复措施，使精神障碍病人因患病丧失的家庭社会功能得到最大程度的恢复，使精神残疾程度降到最低，各项功能最大程度发挥到病前最佳水平。康复的目的包括：预防精神残疾的发生早期发现病人给予及时充分治疗，结合全面康复措施，达到最好的治疗效果，使多数病人达到治愈和缓解，且巩固治疗，防止复发，防止导致精神残疾的发生。尽可能减轻精神残疾程度对难以治愈的病人，要尽可能防止其精神衰退。对已出现精神残疾者，也应设法逐步提高其生活自理能力，以减轻精神残疾程度。提高精神残疾者的社会适应能力康复的过程就是使病人适应及再适应社会生活的过程，同时也减少对社会的不良影响。恢复劳动能力通过各种康复训练，使病人具有代偿性生活和工作技能，使其尚存的能力得以充分的发挥。二、康复护理的原则精神障碍的康复原则包括：①功能训练：这是康复的手段和方法，包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、职业活动、社会生活等方面能力的训练。②全面康复：这是总则和方针，是指心理(精神)、生理(躯体)及社会生活上实现全面的整体的康复，又称为综合康复。③重返社会：这是康复的目标和方向，是一切康复行为的目的。在康复护理中应注意下述要点：实行由于精神障碍导致病人在生活自理能力、家庭职能、社交技能、职业能力变化，或导致精神残疾时的康复。给予因智能障碍的智力残疾者施以一定的教育和训练，使其智力有某种程度的提高，偏低的心理潜力得以最大限度地发挥。实施早期性、连续性和终生性的康复护理。早期性是指在判定精神残疾或智力残疾出现时即行康复护理措施。连续性是因社会功能和智力程度提高显效慢、治疗护理时间长，而要连续地坚持康复护理，还包括从医院转入社区后服务对象的康复护理衔接性。终生性康复护理是对那些不能恢复至病前社会功能、智力程度的服务对象，应给予终生的护理。实施渐进性、全面性、综合性的康复护理。渐进性康复护理指先易后难、先少后多和急需先行的、有计划的循序渐进性护理。全面性康复护理则指康复护理内容包含服务对象心身健康和心身疾病之需求。综合性康复护理为综合多学科理论知识与护理技能，设计和实施医学的、心理的、教育的、家庭的康复护理。护理角色多元化：融教育者角色、照顾者角色、治疗者角色于康复护理活动之中。对社区服务对象个体及其照顾者行康复健康教育、康复训练指导和康复咨询等护理服务。三、康复护理的措施抗精神病药物缓解了大部分病人的精神障碍性症状，但药物并不能重塑病人的工作、家庭和社会生活。这些方面的恢复需要主动性的康复措施，并在不同阶段选择不同的方法，由精神科医生、护士、社会工作者、心理学家和职业咨询者等人共同参与完成。多数学者对精神障碍病人的康复采用了日常生活能力训练、社会技能训练、职业康复和心理教育等。生活行为的康复训练生活行为康复训练的目的是帮助病人逐步掌握其生活环境的行为技能。康复对象主要为慢性衰退的精神障碍病人。日常生活活动训练通过模拟的家居环境及实地练习，以个别或小组形式训练有关日常生活技巧。具体措施着重培训个人卫生、饮食、衣着、排便等活动，坚持每日数次手把手地督促教导。除少数已达到严重衰退的慢性精神分裂症外，大多在2--3周内即有效果。自我照顾技巧训练：自我照顾训练包括：①沐浴、更衣：训练病人自己主动沐浴、更衣,保持皮肤清洁和衣着整齐、适时；②仪容及个人卫生：训练病人主动完成梳头、洗脸、理发、剃须等个人卫生，注意仪容仪表。如对女病友组织仪容班活动，训练其适宜的着装、修饰。文体娱乐活动训练其重点在于培养社会活动能力，加强社会适应能力，促进身心健康及提高兴趣。病人通常在文娱活动时能自然表达其本性，一般不受精神症状制约，故对消除病态颇为有利，愉快的体验可抵消病人的敌意和攻击性，解脱其压抑的合理愿望和驱动力，能促进康复及有助于病情减轻。另外，集体活动形式可推动发展病人间的合作积极性和加强整体观念，改善社交能力。文娱活动富有吸引力，能唤起病人愉快感和满足感，这种轻松、愉快、活泼的气氛可稳定病入情绪。通常，按病人具体情况而选择适当的文艺活动，如歌咏、舞蹈、体操、球类、乐器演奏等。社会交往技能训练Goldstein等曾提出A、B、C三项基本要点：A开始对话：①选择正确的时间和地点；②向另一个人问候；③简短叙述目前的情景或某些共同兴趣；④判断另一个人是否在倾听并要求继续谈下去；⑤开始你所要谈论的主题。B对诉述的反应：①倾听诉述；②要求某人解释你搞不清的任何事；③显示你了解另一个人的思想和感受；④将你的思想和感受告诉另一个人；⑤总结由每一个团体用来解决诉述的步骤。C要求帮助：①确认使你困扰的问题；②决定你对此问题是否要寻求帮助；③识别可能向你提供帮助的人；④选择二个有力的帮助者并与其接洽；⑤将你的问题告诉帮助者；⑥为了求助而做出主动请求，说明你将如何评价这次帮助。职业技能的康复训练职业技能康复就是要恢复或明显提高其职业技能，以达到重返社会恢复工作的目的。职业技能康复的内容包括：工作技能评估即评估病人病前工作能力，这是职业康复效果评定的重要标志及设计康复计划的重要依据。工作技能训练根据病人原有职业的特点，兴趣爱好及目前状态，选择相应的职业技能培训，培训的形式在国外有寄宿公寓、日间住院或夜间住院等，我国一般在精神病防治站或残疾人职业培训中心进行。工作后的心态调整系指病人参加工作后，一旦生活规律有改变，必须学会应对工作中的压力，培训病人应对压力的能力，是搞好职业技能康复的重要步骤。庇护性工厂劳动为病人正式恢复工作或就业前做准备。在此期间仍有护理人员的照料，工作时间较短，但其劳动性质及数量与一般工厂近似，以利于病人恢复工作。职业技能康复的目标包括：①有自我处置症状的能力，以减轻功能缺陷；②能灵活自如地处置与群众接触所遇到的问题，能和健康人一样生活和工作；③能参加工作中的竞争而获得适合自己的职业；④经济上能独立。为了使病人能保持住自己的工作，医护人员应定期访视病人，予以指导，不断提高工作及适应能力。社会技能训练角色扮演起到比较关键的媒介作用。其作用一方面在于评价病人以往的社会技能，另一方面在于训练角色缺陷的靶目标行为。社会交往能力训练在工作人员的参与下，让病人扮演各种不同的社会角色，由易到难，然后和病人一起来评价病人扮演中的成功与不足之处，鼓励病人投入到角色之中，最后潜移默化到现实之中。解决问题的技能训练训练过程中，让病人扮演某一角色并反复向病人提出一些问题，治疗师不断地予以纠正和引导，对正确的部分再反复迸行强化，在解决问题的过程中给病人设置某些障碍，鼓励病人主动采取有效的方法给予克服。心理教育家庭心理教育具有帮助精神分裂症病人和家属的目的，主要包括以下几点：①传授有关的疾病知识；②帮助家庭成员认识目前存在的问题及如何解决这些问题，提高对病人的正确应对能力；③降低家庭的情感表达水平；④减轻家属的内疚自罪感，减少他们的心理负担。张明园等在1993年提出其授课内容可包括：精神障碍和精神分裂症；精神症状及其对策：精神障碍药物治疗常识；精神分裂症的复发和防治；家庭和精神健康；精神分裂症的婚恋和生育；精神障碍的家庭监护；精神障碍的社会康复。家庭心理教育可以个别实施，也可以集体进行。在实施教育时，要注意以下几点：①让病人和家属介入和参与教育活动，鼓励他们多提问、讨论和发表意见；②重点讲授病人和家属迫切需要了解的内容，也有选择性地提供知识，必要时还应重复讲授；③注意教育内容的可接受性和可理解性，许多病人和家属年龄偏高、文化程度偏低，讲解内容应简明扼要，多举实例，采用视听结合的形式，方能提高授课效果。支持性心理治疗重点是帮助病人树立信心，改善其心理处境等，并应贯穿整个康复过程。由于慢性病人大部分呈现主动性差、意志要求贫乏及生活能力减退，目前较多采用行为疗法中的标记奖酬法或称代币强化法，以达到激励和条件性强化而矫正那些适应不良行为。四、影响精神障碍病人康复的因素维持用药情况药物治疗是治疗精神障碍的主要途径。经验及实践证明，相当一部分精神障碍病人需要长期服药以利于康复，且不易波动和复发。药物治疗结合康复措施能够把精神障碍的复发率降低到最低的水平。然而，维持治疗受到多种因素的影响，包括病人本身和病人家庭。如病人对疾病的认识，药物副作用对妊娠、工作学习、恋爱婚姻等的影响，家庭对精神障碍疾病的认识和对病人的支持，以及家庭与病人的关系等。病人或家属往往不重视维持用药，护士应加强对病人及其家属对抗精神病药物治疗重要性的宣传教育。早期发现和及时治疗精神障碍未得到及早发现和及时有效的治疗，不仅造成病人病程迁延，而且影响康复，往往还会造成病情严重、甚至残疾。对精神障碍的不认识和偏见，就医条件困难和经济因素等都会影响病人就医和治疗。因此，加强精神卫生知识的宣传，提高人们对精神障碍的认识，能够帮助人们及早发现和及时治疗精神障碍。环境支持系统与康复有着密切关系。家庭的和睦友爱、平等互尊、相互关心支持和社会对精神障碍病人的接纳是帮助病人康复的重要因素。许多学者的研究证明家庭关系紧张、社会歧视、冷淡、指责等是病人病情反复的重要原因。专业化服务的充分程度病人在住院期间获得的治疗、护理、康复越好，出院后的康复就会越好。住院医生、门诊医生及护士对病人的康复指导和健康教育都有利于病人康复。发展社区精神卫生服务机构，使病人能够继续进行康复训练，学习健康知识，有利于促进病人的康复和回归社会，成为有生产能力的人。个体的生理心理状态个体不良的生理心理状态，既是个体发病的原因和诱因，又可影响病后康复，成为疾病复发的持续因素。加强康复期病人的心理治疗和护理，加强体育锻炼，是提高病人生理、心理健康水平的重要手段。医务人员的观念及态度医务人员对康复意义的认识和态度会不同程度影响着康复工作的开展。医务人员应该对病人抱有希望，认为病人都有发展的潜能。要长期保持积极的态度，耐心帮助病人、关心病人。避免和消除影响病人康复的消极因素。五、社区康复的主要形式从发展趋势看，精神障碍病人康复工作的重点正逐步从医院康复向社区康复转移。世界卫生组织（WHO）提出，以医院为基础的康复不可能满足绝大多数病残者的需要，而以社区为基础的康复才能使大部分病残者得到基本的康复服务。因此，护理人员需要熟悉国内外在社区开展综合性康复的具体组织形式。基层专科主要在我国的市、县、区、街道等各级医疗机构中，设立精神障碍专科，开设门诊、家庭病床、家庭随访、咨询、健康教育等，为病人制定合适的维持治疗和康复计划，使病人就近得到治疗与康复。过渡性康复机构在国外较多见，目前国内部分地区正在探索中。包括日间康复站、夜间医院、工疗站或福利工厂等，使病人在这些过渡性康复机构中得以继续进行药物维持治疗、职业训练、社交技能训练、生活技能训练、娱乐治疗等。最终使病人能够生活自理、独立生活和完全回归社会，成为有生产能力的人。自助团体由病人、家属、邻居及居委会组成的志愿团体和自助组织。其目的在于使病人及家庭在治疗和康复计划的实施过程中，得到自助团体其他成员的良好影响，获得充分的支持，减少对专业人员的依赖，减少对精神障碍认识上的偏见等。主要包括：病人组织由病人自己创建的独立社团，主要目标是倡议并致力于维护病人在治疗上的选择权利。治疗自助组织为提供健康教育指导和认知指导的团体。家属组织大多数由病人家属组成，可组织家属的联谊会等。其主要是通过教育及倡议，使精神科的综合性服务有所改善。也通过活动，增进病人家属间的相互支持和帮助，提高病人及家属的自信心，增强克服困难、战胜疾病的信心。志愿者服务由街道居委会的热心群众、邻居等组成看护小组，对该地段病人及家庭提供一些帮助，如看望病人、督促服药和复诊、协助解决困难、向群众作好精神卫生宣传等。六、社区康复护理人员的具体任务治疗护理①探访服务对象的家庭；②提供全面的社区康复护理，专人负责每位服务对象；③给予服务对象适当的辅导和教育；④提供家庭治疗；⑤危机处理；⑥按医生处方，为服务对象注射药物。教育①参与社区及心理卫生活动推广工作；②举办精神医学及心理卫生讲座；③介绍有关治疗精神障碍药物的疗效和副作用；④指导家属进行恰当的家庭护理和采取安全防范措施。评估①观察及评估服务对象的精神及健康情况；②观察服务对象的药物反应，作出解释及适当处理；③识别影响服务对象健康的问题，并作出适当指导和处理。团队整合社区康复服务人员包括：社区康复护士、社会工作者、职业治疗者、物理治疗者、医生、心理工作者。社区康复护士要求是注册护士，并有两年以上经验，接受过专门的社区康复护理培训的护士担任，在整个团队中一般担任整合协调等管理功能。第六节社区精神卫生护理程序一、社区康复护理中家访服务的要点预约社区康复护士在家访前电话与病人或家属联系，在确定病人或家属是否在家、是否方便进行家访和确定家访时间后，护士才去家访。交谈家访中护士与病人谈话的内容可包括：病人服药后有什么感受，病人对药物的看法。了解病人有无药物疗效及不良反应。询问病人每次药物的名称、剂量等，检查病人是否正确服药。并检查病人所剩余药物的量是否与处方一致。了解病人与家人相处的情况。了解病人生活中有什么困难。了解病人孩子的成长情况。与病人预约复诊的时间。了解病人个人卫生、家务料理和环境安全性等情况。训练指导病人进行家务料理，社会交往及认识社会资源等内容。评估在家访时采用合适的评定量表实行定期的康复评估，可酌情在当时或事后予以记录，定期给出阶段小结。康复评估反映病人的功能水平，依服务的展开至少有三次评估。初次评估在病人出院后2周内，即进行初次评估。通常采用对指定项目进行定式评估，以便了解功能状况、障碍程度、发展原因、康复潜力及康复预后等。并以此作为制订康复目标和康复计划的依据。中期评估在病人接受社区康复治疗护理数月或半年后进行评估。目的在于了解经过一段时期的康复训练后的功能改变情况，并分析原因。以此作为调整康复计划的依据。年末评估对一年后的功能状况进行评估，以便确切评出康复护理措施的效果，为以后重返社会或进一步康复，提供有价值的建议。根据服务对象和范围的不同可进行如下评估：对病人个体的评估评估病人的身体状况、精神障碍症状、求医过程、基本生活能力、文化背景及由于精神障碍带来的角色改变后的适应程度。同时也可通过个案的筛检早期发现和早期治疗。对家属的评估社区精神卫生护理人员评估家属与病人的互动方式和家庭的负担。评估项目包括家属的情绪，身体心理社会方面的压力源，心身的需求，对疾病的看法和经济状况等。对社区的评估社区的评估项目包括影响社区的人口学资料、经济水平、科技发展、政府决策方针与社会文化发展背景，社区精神卫生资源运作方法和社区内群众对精神障碍病人的态度，以及社区精神卫生护理工作的基础。若要从较小的范围来评估时，评估的重点放在病人与社区的联系，社区内群众对病人的接纳情形。至于病人与社区的联系可分为：非正式的联系,如社交活动、休闲活动以及社区精神卫生与非精神卫生机构间的接触；正式的联系，包括工作安排、持续的治疗、团体活动的参与以及家庭护理的追踪服务等。护理评估旨在找出个体、家庭及社区互动中的潜能和问题。经评估可以发现个体的许多潜能，包括：教育基础、工作技能、安排娱乐活动的能力、特殊才华、智力、组织能力、审美力、形成和维持人际关系的能力等方面，确认这些正向的潜力并协助个体认识自己所长，另一方面亦可发现问题所在，常见的问题有如下几方面：调适障碍与支持系统不足、自尊受损等有关。焦虑与健康状态、社会经济或角色功能受到威胁有关。家庭应对失调与家庭成员间意见分歧、照顾者情绪无法宣泄有关。个人应对失调与情境或成熟危机、支持系统不足、不适当的应对方法有关。家庭运作过程改变与情境变迁或出现危机有关。不遵从与知识不足有关。家庭角色功能改变与无效的角色模式、角色认同缺乏有关。自尊紊乱与罪恶感、羞愧感有关。据此，采取相应措施开展针对性的护理服务。二、护理措施对病人的护理措施为了使慢性精神障碍病人能在社区正常生活，需要护理人员和病人及病人家属共同努力去安排病人生活中所面临的日常生活、社交活动、娱乐与工作问题，维持病人的基本需要以及持续所需的康复。生活安排因为医院对精神障碍病人的治疗目标放在急性病症的处理之上，随着住院日数的缩短及出院率的增高，病人的病情在出院时可能尚无法完全恢复。所以，精神障碍病人经医院短期治疗出院后仍需精心的护理，以避免病人的疾病再度复