呼吸机的临床应用

在小儿危重症中,呼吸衰竭的发生率居各器官功能衰竭之首,且常常是多器官功能衰竭的首发器官,呼吸衰竭治疗的成功与否与患儿的预后直接相关.而机械通气是抢救呼吸衰竭时重要又行之有效的措施,因此,它是急救医务工作者必须掌握的基本技能之一.呼吸生理呼吸系统的生理作用解剖分区:上呼吸道下呼吸道：通气区移行区换气区气体传导（II型呼衰）气体交换（I型呼衰）呼吸的动力机制吸气动力：呼吸肌主动收缩（膈肌、肋间肌等）。呼气：胸廊的弹性回缩。压力变化：生理吸气时：胸内压-10cmH2O,肺内压-1~-2cmH2O。机械通气时：胸内压和肺内压均为正压。LungelasticityretractchestelasticityenlargeMouthpressureAirwaypressureIntrathoraxpressureAlveolipressureAirpressurePressuresystem肺容量与肺血管阻力的关系顺应性:单位压力改变时所引起的单位容量变化.降低的后果:要达到同样的通气量需呼吸肌做功增加.肺顺应性下降的因素：弹性回缩力增大：ARDS、肺水肿、溺水等。肺容量过度膨胀：哮喘、过高的PEEP、毛细支气管炎等。肺容量的减少：弥漫性肺不张、仰卧位。胸廓顺应性下降的因素。胸部因素：创伤、手术、气胸、胸腔积液、畸形等。腹部因素：腹胀、膈肌运动受限、腹透等。计算公式(注：PEEP一般为0)动态：VT/(PIP-PEEP)静态：VT/(呼气末停留压PP-PEEP)通气/血流:正常为0.8.疾病时,由于各部的病变程度不一,其顺应性也不一,导致各部位肺泡的通气不均;此外,有些疾病各部的血流灌注也可能出现不均,从而导致其比值失调而影响换气功能.分通气量：肺泡通气量：分通气量-死腔通气量。Ｖ／Ｐ曲线V/P曲线的绘制（顺应性）用呼吸机直接测定选择CV(P-CV)模式，一般是容量控制通气；消除自主呼吸，必要时用镇静剂和/或肌松剂进行抑制；通气时确保较长时间的吸气平台的存在；PEEP为零；R-R应该非常慢；目的：此种情况可大体排除小气道因素的影响，基本反映胸肺组织的弹性。人工绘制即Crs(respiratorysystemcompliance)=潮气量/平台压。从低潮气量开始连续同步记录潮气量和平台压,一般连续测定三次，取平均值。完成一次测定后，增加一次潮气量（100-200ml），直至平台压达40-50cmH2O，以FRC为零点，平台压为横坐标，可绘制出吸气相P/V曲线。呼吸机的工作原理基本功能提供驱动压：电动、气动。完成呼吸的转换吸气向呼气的切换时间切换：最常见。在机控呼吸时均采用该方式，但不同的呼吸所需调节的参数不一。如直接调时间，也可调潮气量与流速来决定。流速切换：PSV、定时限压持续气流型呼吸机。容量切换：超过所设定的容量上限，呼吸机为保护病人不受气压伤时自动启用。压力切换：同样是呼吸为保持病人在气道压超过设定上限时启用。人工切换：停电时使用。呼气向吸气的转换（触发方式）压力触发：容量/流量触发：人工切换：辅助功能空——氧混合：空氧混合器利用文丘理原理，通过调节氧流速调节。压力、容量安全保护装置温化、湿化功能附属功能报警系统监测系统呼吸机的治疗作用改善通气改善换气通气PEEP、吸气平台、提供高浓度氧。用于治疗ARDS、肺水肿等。减少呼吸肌做功：正常呼吸耗氧占5%，呼吸困难时可达30%。心肺复苏时不使用呼吸兴奋剂。保持呼吸道通畅：温化、湿化。与机械通气相关的参数时间参数吸气时间（IT）呼气时间（ET）呼吸频率（RR）吸/呼（I：E）容量参数潮气量（VT）分通气量（MV）压力参数吸气峰压（PIP）平均气道压（MAP）：为一综合指标。影响因素：吸气峰压、呼气末正压、吸气时间、吸呼比相关。意义：与肺氧合相关、与对循环的影响大小相关。基线压或呼气末正压（PEEP）常用的几种通气模式控制通气（IPPV/SIPPV）压力控制通气（压力目标通气）工作原理：呼吸机在气相使气道压力达到设定值。调节能数：IT、F、RR、PIP、FiO2等。优点：氧道压力波动小、对循环影响相对较小，有补漏气作用，气压伤发生率相对较低。缺点：潮气量不稳定。适用于：ARDS、心衰、休克、气胸等。FPtimetimePEEP0triggerMainflowBaseflowITET压力控制通气的压力曲线和流速曲线容量控制通气(容量目标)工作原理：呼吸机在吸气相将设定的潮气量送入病人体入。调节参数：VT(MV)、RR、TI、F(吸气流速波形)。优点：潮气量稳定。缺点：气道压力波动较大而易产生气压伤、对循环影响较大。适用于：哮喘、格林巴利、肉毒杆菌中毒等所致的呼吸肌麻痹所致呼衰。吸气平台容量控制通气的压力曲线和流速曲线叹气：原理：在机械通气时，每1~3分钟或50~100次机械通气执行1次大潮气量的机械通气(一般为正常潮气量的1.5~2倍)。意义：防止肺不张的发生。注意：肺大泡、气胸病人慎用。辅助通气间隙指令通气(IMV/SIMV)原理：自主呼吸基础上提供一定次数的机控呼吸。可容控也可压控。可与PSV合用。RR：首次：成人<10次，小儿：正常频率的1/2。与SIPPV的区别：SIMV时，机控呼吸的次数始终为设定次数，而SIPPV由于自主呼吸触发，可高于设定频率。因此SIMV不是万能模式，只用于辅助通气和撤机前的过度。如果是要SIPPV，该自主呼吸就会触发机控呼吸。IMV/SIMVpressurecurve压力支持(PSV)原理：类似于压控呼吸，只是吸气向呼气的转换原理不同，是流速切换方式。调节参数：PS水平，首次应低于SIPPV水平5cmH2O。意义：利于呼吸肌疲劳的恢复。充分发挥病人的自主呼吸能动性。防止长时间机械通气导致的呼吸机依赖。注意：必须注意基础气流、主气流、触发敏感的调节。PSV通气的压力波型CPAP/PEEP目的：保持气道压力始终为正值。原理：呼气活瓣、持续气流。不同点吸气动力不同。意义：增加功能残气量，防止肺泡萎陷、改善氧合适用于：ARDS、肺出血等。禁用于：循环衰竭、低血容量、肺气肿和气胸。气道释放通气容量支持通气基线压PEEP水平机械通气对生理功能的影响呼吸系统容量：解剖死腔、生理死腔。压力：气道阻力、胸内压、肺内压。氧合效率：其他：肺泡表面活性物质、呼吸肌做功。循环系统原理：胸内压的改变。影响生理指标：静脉回流：胸内压。心排出量：回心血量的改变。肺循环：肺内压。脑血流量：二氧化碳分压。其他系统：腹腔压力的改变、内分泌等。机械通气的适应征窒息和心肺复苏时。各种原因导致的呼吸衰竭无创给氧血氧分压仍低于60mmHg。颅高压。心肺大手术后的维持。机械通气的禁忌征机械通气没有绝对的禁忌征，只是有些疾病需先进行必要的处理后再行机械通气或选择特别的通气方式。肺大泡：高频通气为宜。张力性气胸：先行胸腔闭式引流。咯血或严重误吸引起的窒息：先清理呼吸道。支气管异物：先取出异物。活动性结核：并多发肺大泡或多次发生自发性气胸。呼吸机参数的调节通气模式的选择初调共同参数：FiO2、RR和IT、PEEP、触发敏感压控：PIP、Flow容控：VT/MV、吸气平台。复调血气结果调节参数综合参数MAPMV低氧血症FiO2↑--IT↑(I:E↑,呼吸频率不变)↑-RR↑↑-PEEP↑+PIP↑(两者差值不变)↑-高碳酸血症RR↑+IT↓(吸呼比不变)-↑PIP/VT↑+FiO2↓↑↑PEEP↓+FiO2↑↓↑低氧合并高碳酸血症PIP/VT↑↑↑RR↑(IT不变,I:E↑)↑↑病情好转后下调参数的原则以最低的参数条件维持病人能耐受的血氧分压和三氧化碳分