放射许可证申请表提供材料

许可证编号：卫放证字[]第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制

填写说明1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清晰并与原件一致。2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；3、申请单位应当在申请表及对应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的次序排列，装订成册。4、申请单位基本状况及申请许可内容由申请单位填写。5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写重要负责人的姓名。6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。7、射线装置的“重要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标精拟定，工作场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关原则计算得出。申请单位提交的资料1、《医疗机构执业许可证》、《设立医疗机构同意书》（复印件）；共页2、《大型医用设备配备许可证》（复印件）；共页3、本单位放射防护管理机构文献；共页4、放射防护专（兼）职管理人员名单；共页5、放射防护规章制度和放射事故应急预案；共页6、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；共页7、有关知识培训及健康监护的证明材料；共页8、本年（或上年）度放射防护监测报告；共页9、本年（或上年）大型设备质量控制检测报告；共页10、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告共页11、卫生行政部门规定的其它材料共页申请单位确保书本申请表中申报的内容和所附资料均真实、正当；如有不实之处，我单位愿负对应的法律责任，并承当由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）年月日年月日申请许可项目放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）立体定向（X刀、γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装机治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其它放射治疗项目□核医学□PET影像诊疗□SPECT影像诊疗□γ相机影像诊疗□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药品治疗□其它核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其它影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊疗□X射线CT影像诊疗□CR、DR影像诊疗□牙科X射线影像诊疗□乳腺X射线影像诊疗□普通X射线机影像诊疗□其它X射线影像诊疗□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号重要参数所在场合非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场合工作场合级别（个数）甲级□（）乙级□（）丙级□（）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场合含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场合核素名称活度(Bq)活度测量日期审核机构意见经办人（签名）审核机构(盖章)负责人（签名）年月日卫生行政部门审查意见经办人（签名）卫生行政部门(盖章)负责人（签名）年月日许可证使用期及编号使用期：年月日至年月日编号：（宁）卫放证字[]第号放射诊疗许可申报资料规定一、申办（换）《放射诊疗许可证》，医疗卫生机构应向卫生行政部门提交下列申报资料：1、放射诊疗许可申报资料目录。2、《放射诊疗许可证》办（换）证申请。3、《放射诊疗许可申请表》。4、《医疗机构执业许可证》或《设立医疗机构同意书》（复印件）。5、放射诊疗工作人员一览表及其对应任职资格证书（复印件）。6、卫生行政部门认定机构出具的当年度放射防护检测报告（）。7、放射防护与质控设备清单，涉及放射工作人员和受检者防护用品，必备自检仪器设备等。8、涉及新、改、扩建设项目的，提交竣工卫生验收承认书或合格证明文献，涉及《建设项目职业危害放射防护预评价报告书（表）》和《建设项目职业危害放射防护控制效果评价报告书（表）》，及该建设项目设计审查等监督资料。9、放射防护组织机构、规章制度、操作规程和放射事件应急预案等。10、卫生行政部门依法规定提供的其它有关资料。二、申报资料均应使用A4规格纸打印。申报的各项内容应完整、精确、清晰，不得涂改。三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。四、申报资料中除检查机构出具的检查报告外，全部资料应加盖申报单位公章。五、各项申报资料具体规定：1、放射诊疗许可申请表；申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊疗。申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的重要负责人。地址：放射诊疗工作场合所在地的具体地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。电话：单位办公室电话（含区号）。传真：单位办公室传真号（含区号）。机构总人数：在职的工作人员总数。放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。射线装置“重要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-《电离辐射防护与辐射源安全基本原则》规定填写。2、放射防护与质控设备清单：设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。3、按“放射诊疗有关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目提供有关规章制度。放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别体检日期体检成果防护知识培训时间考核成果个人剂量《放射工作人员证》编号放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况放射诊疗有关规章制度目录序号名称项目1放射防护组织机构全部2放射诊疗安全制度全部3放射事件应急预案（方案）全部4放射诊疗设备安全操作规程全部5放射诊疗质量确保方案全部6放射诊疗工作人员职责全部7放射治疗与核医学质量确