口腔颌面外科 颞下颌关节疾病(续)

颞下颌关节疾病(续)口腔颌面外科讲课1

本次讲课内容颞下颌关节紊乱病的鉴别诊断与治疗颞下颌关节脱位颞下颌关节强直颞下颌关节囊肿、肿瘤及瘤样病变2颞下颌关节紊乱病

（Temporomandibulardisorders,TMDs）3颞下颌关节紊乱病熟悉颞下颌关节紊乱病的鉴别诊断掌握颞下颌关节紊乱病的治疗原则掌握各型颞下颌关节紊乱病的特点及治疗方法了解关节镜在颞下颌关节紊乱病中的诊断及治疗作用4颞下颌关节紊乱病的治疗5以保守治疗为主的综合治疗改善全身及精神状况，积极的心理支持治疗健康教育，改正不良习惯遵循一定的治疗程序可逆性保守治疗—不可逆性保守治疗—关节镜外科—开放手术颞下颌关节紊乱病的治疗原则6不可拟性保守治疗（调合、正畸治疗等）可拟性保守治疗（药物、理疗、关节腔注射、合板等）关节镜治疗颞下颌关节紊乱病的治疗原则手术治疗7治疗方法健康教育：解释病情,安慰、消除紧张情绪不良习惯的纠正功能锻炼：张口训练，肌功能训练颞下颌关节紊乱病的治疗8心理治疗：心理评估:症状自评量表

SCL-90量表

(symptomchecklist90)认知行为治疗Cognitive-behavioraltherapy-CBT心理咨询颞下颌关节紊乱病的治疗910药物治疗：

非甾体类消炎止痛药(nonsteroidal

antiinflammatorydrugs，NSAIDs)作用：消炎、止痛、解热等，能缓解症状，是治疗RA、OA以及各种轻到中度疼痛的一线用药作用机理：抑制前列腺素环氧化酶（COX-1、COX-2），阻止花生四烯酸转化，减少前列腺素的合成常用药物：美洛昔康、双氯芬酸钠、布洛芬、塞来昔布等颞下颌关节紊乱病的治疗11其它药物氨基葡萄糖类药物肾上腺皮质激素类药物肌肉松弛剂抗抑郁药颞下颌关节紊乱病的治疗12物理治疗(physicaltherapy)：激光、红外线、超声和离子导入、电刺激、中药湿热敷等作用原理:通过改变感觉神经的传导，抑制炎症，降低、协调或加强肌肉活动，促进组织的修复和再生，帮助消除肌肉与关节的疼痛，恢复正常的关节功能颞下颌关节紊乱病的治疗1314关节腔注射、冲洗2%

利多卡因：封闭

1%

透明质酸钠(sodiumhyaluronate)：粘弹补充疗法激素类药物：强的松龙，曲安奈德

慎用颞下颌关节紊乱病的治疗15关节腔注射16

关节腔冲洗（接三通阀）17咬合治疗(occlusaltherapy)：

合板：合垫（稳定型、再定位型）调合修复治疗正畸治疗颞下颌关节紊乱病的治疗1819外科治疗：关节镜手术(arthroscopy)：1975年Ohnishi,关节上腔双通道技术诊断性关节镜:

国外：4.2%--20%不等国内：6.1%颞下颌关节紊乱病的治疗20治疗性关节镜关节腔粘连松解和灌洗术(lysisandlavage)

关节腔内清扫修整术(debridement)

其它：优点：微创手术可在局麻或全麻下进行损伤小：切口小、时间短、出血少

颞下颌关节紊乱病的治疗21Arthroscopy22Arthroscopy23开放性手术(opensurgery)：适应证:①症状严重影响患者的生活质量②长期、正确的保守治疗无效③存在明确骨关节病及/或严重的关节盘病变等颞下颌关节紊乱病的治疗24外科治疗：开放性手术(opensurgery)关节盘修补、复位关节盘摘除术/颞肌筋膜瓣重建术关节成形术(arthroplasty)

颞下颌关节紊乱病的治疗2526各型颞下颌关节紊乱病的特点及治疗方案27主要表现：局限性、钝性肌痛，牵涉痛，轻度开口受限治疗方案：

药物治疗（镇痛剂、镇静剂）、理疗、

肌封闭、稳定型合垫等肌筋膜痛

(myofascialpain)

28主要表现：开闭口弹响、开口型异常

(偏斜、绞锁），可伴或不伴疼痛治疗方案:1．仅有弹响，无疼痛和开口障碍者，特别是弹响病史很长的成年患者，可进行治疗教育、功能训练。可复性盘前移位

(Anteriordiskdisplacementwithreduction)292．青少年关节弹响患者或伴有关节盘绞锁、开口障碍者，可考虑再定位合垫治疗。

对病程短、开口初、中期弹响者有效；复发可能3．合并咀嚼肌疼痛或滑膜炎者，对症治疗，以缓解疼痛症状。可复性盘前移位

(Anteriordiskdisplacementwithreduction)303132

(Anteriordiskdisplacementwithoutreductionwithlimitedopening)主要表现：开口受限、关节区疼痛、持续性锁结(locking)治疗方案1.急性期（2-3个月内）：关节腔注射+手法复位；

之后按可复性盘前移位治疗，使用再定位合垫不可复性盘前移位（伴开口受限）332.病程超过2-3月，伴有开口受限和疼痛者：关节腔冲洗；关节腔注射透明质酸钠或皮质激素类药物：1%透明质酸钠，强的松龙开口训练3.药物、理疗、封闭等对症处理，结合开口训练。4.上述治疗无效者，或病程较长、症状严重者，可行关节镜手术或开放性手术治疗。不可复性盘前移位（伴开口受限）(Anteriordiskdisplacementwithoutreductionwithlimitedopening)3435健康教育、对症治疗不必追求关节盘的复位不可复性盘前移位(无开口受限)(Anteriordiskdisplacementwithoutreductionwithoutlimitedopening)36滑膜炎(synovitis)或关节囊炎(capsulitis)主要表现：运动性疼痛、下颌运动受限治疗要点：

药物治疗(NSAIDs)、理疗、关节腔注射治疗

关节痛(Arthralgia)37主要表现：关节区疼痛、下颌运动受限和摩擦音治疗要点：药物治疗(非甾体类消炎止痛药、氨基葡萄糖类药物)理疗关节腔注射

或灌洗

保守治疗无效者可关节镜或手术治疗

骨关节病、骨关节炎(Osteoarthrosis，Osteoarthritis)3839小结颞下颌关节紊乱病的鉴别诊断颞下颌关节紊乱病的治疗原则颞下颌关节紊乱病的治疗

依据不同类型病变的临床特点采取不同治疗方法可逆性保守治疗非可逆性保守治疗关节镜治疗开放手术治疗40颞下颌关节脱位

DislocationoftheTemporomandibularJoint

了解颞下颌关节脱位的病因、分类掌握颞下颌关节脱位的临床表现和手法复位方法了解手术复位的方法颞下颌关节脱位42颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位

DislocationofTemporomandibularJoint

DislocationofCondyle髁突脱出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，且不能自行复回原位。43颞下颌关节周围肌肉44颞下颌关节囊和韧带45颞下颌关节运动46颞下颌关节脱位47颞下颌关节脱位48颞下颌关节脱位病因外伤：开口状态下，下颌受到外力打击突然大张口：打呵欠、唱歌、咬大块食物等;医源性因素：口、咽部治疗时、

口腔插管、喉镜或食管镜检，使用开口器、产钳等解剖因素：关节囊、关节韧带松弛药物性肌功能紊乱：如吩噻嗪类药物49医源性因素及预防口腔临床检查、治疗中时有发生全口义齿取模、试戴等下牙槽神经阻滞麻醉、下颌智齿拔除等上下颌磨牙开髓治疗等意义：了解脱位的各种诱因,预防脱位的发生口腔治疗过程中的“关节保护”观念颞下颌关节脱位病因50颞下颌关节脱位分类部位：单侧、双侧脱位性质：急性、复发性、陈旧性脱位急性脱位：脱位时间＜2W

AcuteDislocation陈旧性脱位：脱位时间≥2W

ProtractedDislocation复发性脱位：反复发生脱位者，也称习惯性脱位

RecurrentDislocation，HabitualDislocation51颞下颌关节脱位分类脱位方向：前方、后方、上方、侧方

1.急性前脱位:最常见关节窝在关节上方及后方形成骨性限制双侧联动关节制约着内、外侧移位522.其他方向的脱位：多伴关节窝、关节结节、髁突骨折及颅脑损伤等向后突出到外耳道鼓室以及茎突外侧向上可进入颅中窝向内髁突可达关节窝的内侧向外可移至关节窝外侧，常伴

对侧髁突颈骨折颞下颌关节脱位分类53急性前脱位(AcuteAnteriorDislocation)1.下颌运动异常：开口状，不能闭口2.面型异常：单侧脱位:下颌前伸并偏向健侧，患侧变平，健侧丰满双侧脱位:下颌前伸，两颊变平，脸形变长

急性前脱位的临床表现54AcuteAnteriorDislocation55AcuteAnteriorDislocation563.合关系异常：双侧脱位：前牙呈开合或反合状单侧脱位：颏中线及下前牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反合状急性前脱位的临床表现574.髁突位置异常：触诊耳屏前空虚,髁突位于颧弓下5.其它:患侧关节区与咀嚼肌区疼痛语音不清不能咀嚼吞咽困难，流涎急性前脱位的临床表现58双侧关节脱位59X线检查--

BilateralAnteriorDislocation60X线检查--

UnilateralAnteriorDislocation61诊断与鉴别诊断诊断：临床表现和X线检查鉴别诊断：髁突骨折

62鉴别诊断63鉴别诊断64急性前脱位与髁突骨折鉴别诊断临床表现急性前脱位髁突骨折下颌运动开口状、不能闭口不能大张口面型单:下颌偏健侧，健侧丰满双:下颌前伸，脸形狭长单:下颌偏患侧，患侧丰满双:面型缩短、丰满合关系单:中线偏健侧，健侧反合双:前牙开合或反合单:中线偏患侧，患侧后牙早接触双:双侧后牙早接触，前牙开合髁突触诊耳屏前空虚，位于颧弓下耳前肿胀明显，触压痛明显X线检查髁突位于关节结节前方髁突有骨折线65急性前脱位的治疗治疗原则及时复位与限制下颌运动

注意：关节脱位时间越长,复位越困难复位方法：口内法与口外法

66口内复位法

患者精神放松医、患体位医生手法及用力方向急性前脱位的治疗67口内复位法1235468口内复位法

两侧复位困难时,可先复一侧,再复另一侧合并髁突骨折者,应行手术治疗急性前脱位的治疗69口外复位法

：患者和术者的体位医生手法及用力方向急性前脱位的治疗70限制下颌运动：颅颌绷带固定，限制下颌运动固定

20天，开口度≤

1cm进食：流食或半流食急性前脱位的治疗71复发性脱位

(RecurrentDislocation)颞下颌关节反复发生脱位者，又称习惯性脱位病因：临床表现：同前脱位治疗：硬化剂注射、手术治疗等手术治疗：关节结节增高术、关节囊紧缩术、关节结节凿平术、翼外肌切开术等72陈旧性脱位

(ProtractedDislocation)定义：脱位时间超过两周以上者治疗：全麻下复位

手术复位：耳前切口可配合颌间牵引7374小结

颞下颌关节脱位的病因颞下颌关节脱位的分类急性前脱位的临床表现急性前脱位的治疗原则手法复位：口内法、口外法复发性脱位的治疗方法75颞下颌关节强直

AnkylosisoftheTemporomandibularJoint

76颞下颌关节强直

本节要点掌握颞下颌关节强直的分类掌握关节内强直的临床表现和治疗原则熟悉关节内强直的病因、病理变化熟悉关节外强直的临床表现、诊断和治疗原则了解混合性强直的诊断和治疗方法77颞下颌关节强直定义:

颞下颌关节强直是指因关节内或关节外器质性病变导致患者长期开口困难或完全不能开口的疾病。78颞下颌关节强直分类关节内强直(intracapsular

ankylosis):

又称真性关节强直纤维性强直(fibrousankylosis)

骨性强直(bonyankylosis)关节外强直

(extracapsular

ankylosis):又称假性关节强直，颌间挛缩混合性强直(mixedankylosis):

关节内、外强直79病因：创伤:为主要原因，占85%

颏部外伤、髁突骨折、产钳损伤等感染:化脓性中耳炎、化脓性关节炎、下颌骨骨髓炎、腮腺炎等其他:类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等颞下颌关节内强直

(intracapsular

ankylosis)

80病理变化：

关节面的破坏,关节窝、关节结节、髁突之间发生纤维性或骨性愈合颞下颌关节内强直81颞下颌关节内强直

易发生关节强直的髁突骨折类型粉碎骨折矢状骨折特点：破坏关节软骨面关节盘发生移位82临床表现:1.开口困难:进行性加重甚者完全不能张开2.髁突活动度减弱或消失：

耳前、耳内触诊患侧无动度或动度减弱，

健侧有动度颞下颌关节内强直8384临床表现:3.面下部发育畸形:儿童明显单侧:不对称畸形(患侧丰满，健侧狭长)双侧:下颌后缩,小颌畸形阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征

（Obstructivesleepapneahypoventilationsyndrome,OSAHS

）颞下颌关节内强直85颞下颌关节内强直8687小颌畸形88临床表现:4.合关系错乱:牙弓变小狭窄,下前牙代偿性唇倾且扇形分开、下磨牙舌倾等

颞下颌关节内强直89颞下颌关节内强直90915.影像学表现：

曲面体层：下颌支、下颌体明显短于对侧,角前切迹明显，髁突和关节窝骨质融合成骨球状颞下颌关节内强直9293945.影像学表现：CT分型：I型：关节解剖形态尚存，关节间隙模糊，骨质不规则破坏，尚未形成骨球，纤维性强直Ⅱ型：髁突和关节窝部分骨性融合III型：全关节骨融合，骨球形成，骨球内存在透射带Ⅳ型：骨球内透射带消失，骨块波及下颌切迹，冠突、颧弓、下颌切迹影像消失颞下颌关节内强直95影像学检查：CT分型Ⅲ型Ⅰ型Ⅱ型Ⅳ型96手术治疗：根据病变的性质/类型/部位/范围决定具体方案

关节松解术(arthrolysis)、关节成形术(arthroplasty)手术原则1.关节切除的部位和范围：关节松解术：Ⅰ型纤维性强直

部分关节成形术：Ⅱ型，髁颈以上截骨，去除外侧骨球全关节成形术：Ⅲ、Ⅳ型颞下颌关节内强直的治疗972.截骨间隙的处理：

至少10mm间隙;点面接触；残余关节盘

插补物（间充物）：颞肌筋膜瓣、阔筋膜、真皮脂肪等自体材料颞下颌关节内强直的治疗983.关节重建：恢复升支高度，重建髁突升支截骨垂直牵引成骨术正颌外科(BSSRO、颏成形)肋骨肋软骨、跖骨、胸锁关节移植：儿童冠突移植人工关节：复发颞下颌关节内强直的治疗99颞下颌关节内强直的治疗100颞下颌关节内强直的治疗101颞下颌关节内强直的治疗1024.手术年龄问题:早期手术；12-15岁后手术5.关节内强直伴小颌畸形的处理：

OSAHS

及早手术颞下颌关节内强直的治疗103预后影响复发的因素：复发率10%-55%年龄因素:儿童切骨多少:至少10mm插补物放置骨膜处理与复发104预后影响复发的因素：术后开口练习强直程度手术方法及操作:保留关节盘、解除粘连、避免出血及感染、冠突处理等105关节外强直(

extracapsularankylosis)颌间挛缩(intermaxillarycontracture)病因：创伤：上颌结节、升支部开放性骨折或火器伤烧伤：理、化烧伤放疗：鼻咽癌、颞下窝肿瘤等坏疽性口炎：罕见医源性：关节外强直106关节外强直临床表现:张口受限或完全不能张口口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形合关系异常：不常见髁突运动减弱或消失107关节外强直108关节外强直109关节外强直

影像学表现:关节窝和关节间隙清晰可见上颌与下颌支间间隙可变窄、密度增高，骨化灶110关节外强直111关节外强直112关节外强直的治疗:外科手术恢复开口度切断或切除颌间挛缩的瘢痕凿断颌间粘连的骨质组织缺损修复(植皮或皮瓣移植)

关节外强直的治疗113混合性关节强直:关节内、外强直同时存在混合性关节强直的治疗关节内、外强直综合治疗,难度大关节成形上下颌骨间骨性粘连解除组织缺损修复(植皮或皮瓣移植)混合性关节强直114小结颞下颌关节强直的分类颞下颌关节内强直的临床表现和治疗原则关节内强直病因、病理变化关节外强直的临床表现、诊断和治疗原则混合性强直诊断和治疗方法115强直类型关节内强直