慢性阻塞性肺疾病急性发作的药学监护

慢性阻塞性肺疾病急性发作的药学监护摘要:目的探讨临床药师在临床治疗过程中的作用。

办法回想性分析临床药师参加一例慢性阻塞性肺疾病急性发作感染患者药品治疗状况。

成果与结论患者住院期间出现不良反映事件，临床药师认真分析患者病情，评定患者不良反映发生的因素，及时更改治疗方案，提高了患者治疗的安全性和有效性。

核心词:临床药师；慢性阻塞性肺疾病急性发作；抗菌药品随着社会与经济的飞速发展，卫生事业改革的不停进一步，临床药学已作为医学的重要构成部分而存在，临床药师的概念也被越来越多的人所熟知，但是临床药师具体的工作性质如何，能为临床提供哪些药学服务，其职责终究定位在哪里？本文回想性的描述了临床药师参加1例慢性阻塞性肺疾病急性发作的患者药品治疗状况，充足体现临床药师在临床诊治过程中发挥了重要作用。

1.病例资料1.1基本状况与特点患者，男，65岁，体重指数21.8。

20余年前开始受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，多于秋冬季节及受凉后重复发作。

每次多持续2-3个月，缓和期日常生活可自理。

5年前开始出现活动后心悸、气短、劳力性呼吸困难，诊疗为慢性阻塞性肺疾病、自发性气胸、肺心病，日常生活不能完全自理。

1月前受凉后再发上述症状，咳嗽，咳吐黄色粘痰，痰不易咳出，并喘息明显，活动后加重，夜间不能平卧入睡，重复发热，体温最高可达38.5℃，伴腹胀、头晕，在外重复输液治疗20天，效果差。

今天感左胸部疼痛，为求进一步诊治收入院。

入院查体：

体温38℃，心率20次/分，呼吸频率24次/分，血压50/100mmHg，神志清，精神差，发育正常，营养中档，半卧位，查体合作。

双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音，心前区无隆起，心浊音界左右缩小，心率120次/分，心音低，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，质软，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿，余无阳性体征。

辅助检查及检查成果，实验室检查：

血常规示白细胞14.0*109/L，中性粒细胞79.6%，淋巴细胞7.6%。

血气分析PH7.48，二氧化碳分压41mmHg，氧分压71mmHg。

双肺CT示：

左肺上叶慢性肺结核，请结合有关检查排除活动性，慢性支气管炎、肺气肿、双肺多发肺大泡、肺部感染，左侧胸膜轻度肥厚。

有自发性气胸病史，否认外伤、手术史，无输血史，否认食物、药品过敏史。

诊疗为：

慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺大疱，肺源性心脏病，心功效IV级(NYHA分级)。

1.2临床治疗抗感染治疗：

0.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g（1:1），q8h静滴抗感染，经7天治疗后，患者体温恢复正常，喘憋症状稍缓和，入院第七日复查血常规示白细胞11.10*109/L，中性粒细胞90.7%，淋巴细胞4.9%。

超敏C反映蛋白4.87mg/L。

入院第9日复查血常规示白细胞13.16*109/L，中性粒细胞83.6%，淋巴细胞6.2%。

考虑患者感染控制不抱负，予以停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。

调节为0.9%氯化钠注射液250ml+左氧氟沙星0.5g，qd静脉滴注，联合0.9%氯化钠注射液100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠（8:1）3.375g，q8h静滴抗感染，并输血浆以提高患者机体免疫力。

又治疗6天，听诊仅可闻及少量干罗音，略有咳嗽、咳痰，气促缓和。

共治疗16天。

解痉平喘：

5%葡萄糖注射液+多索茶碱0.2g，q12h静滴，注射用水4ml+布地奈德1mg+特步他林雾化液5mg，q6h雾化吸入，以解痉平喘，扩张气管。

3天后患者症状稍缓和后将该组雾化液改为q8h雾化吸入。

6天后，患者诉双手轻度震颤，将该组雾化液调节为注射用水4ml+布地奈德1mg，bid雾化吸入。

3天后停用该组雾化液，予以注射用水4ml+氨溴索15mg，bid雾化吸入以祛痰。

抗炎治疗：

0.9%氯化钠注射液20ml+甲泼尼龙40mg，q12h静滴抗炎治疗，减少炎性介质的渗出，5天后予以停用。

止咳祛痰：

患者入院时咳嗽、咳痰较激烈予以复方愈创木酚磺酸钾10ml，tid口服，考虑该药镇咳作用较强，不利于痰液排出，3天后停用。

予以复方鲜竹沥液20ml，tid口服止咳化痰，予以0.9%氯化钠注射液100ml+痰热清20ml，qd静滴清热化痰，两药联用以增进痰液的排出。

强心治疗：

患者同时合并有肺大疱，肺心病，心功效不全，心肺功效均差，极易并发气胸，多个恶性心律失常，予以地高辛0.25g，qd口服，同时辅以单硝酸异山梨酯20mg，bid口服，两药联用以改善心脏功效，避免心衰的发生。

2.重要治疗用药分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种含有气流受限特性的能够防止和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反映有关。

病程可分为急性加重期（AECOPD）与稳定时[1]。

不同的分期药品的治疗亦存在不同。

根据患者既往病史，该患者属于慢性阻塞性肺病III级（重度）。

入院后经抗感染、支气管舒张剂局部吸入、糖皮质激素抗炎治疗及输血浆营养支持等对症治疗，干罗音减少，气促不适症状好转，仍略有咳嗽、咳痰，准予出院。

出院带药为茶碱缓释片0.1g10片，1片2次/d口服；噻托溴胺粉吸入剂18ug10粒，1粒1次/d吸入；复方鲜竹沥10ml20支，20ml3次/d口服。

慢性阻塞性肺病急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素在加重期治疗中含有重要地位[2]。

即使患者的痰培养为阴性，但临床体现提示其存在细菌感染。

在这种状况下，应根据细菌流行病学经验选用敏感抗菌药品。

慢性阻塞性肺疾病（重度）急性加重时，重要致病菌除常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌外，尚可有肠杆菌科细菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。

可选用的抗菌药品涉及B-内酰胺酶克制剂，第二、三代头孢菌素，氟喹诺酮类等[3]。

医师选择的头孢哌酮钠舒巴坦钠属于-内酰胺／酶克制剂，该患者选用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，使用方法用量均对的。

头孢哌酮钠舒巴坦钠为三代头孢头孢哌酮与舒巴坦的复方制剂，头孢哌酮重要克制细菌细胞壁的合成，舒巴坦本身抑菌作用较弱，是一种竞争性、不可逆的-内酰胺酶克制药，与头孢哌酮联合应用后，可增加头孢哌酮抵抗多个-内酰胺酶降解的能力，对头孢哌酮产生明显的增效作用。

本品对大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、伤寒沙门菌、志贺菌属、枸橼酸杆菌属等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。

流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌对本品高度敏感。

本品对各组链球菌、肺炎球菌亦有良好作用，对葡萄球菌（甲氧西林敏感株）仅具中度作用。

该患者近来20天在院外重复应用抗菌药品，易诱导细菌产生B-内酰胺酶，选用头孢哌酮舒巴坦可加强对产酶革兰氏阴性菌的作用。

患者应用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗7天后，体温正常，喘憋症状缓和不明显，入院第7日、第9日复查血象均高，考虑患者感染控制不抱负，停用头孢哌酮舒巴坦，2次痰培养均为阴性，无法根据病原学调节抗生素，治疗需革兰氏阳性菌，革兰氏阴性菌兼顾，故调节为左氧氟沙星联合哌拉西林钠他唑巴坦钠，并输血浆以提高患者机体免疫力。

左氧氟沙星为氧氟沙星（消旋体）中的有效成分左旋体。

其抗菌谱与抗菌机理同氧氟沙星，但其抗菌作用比氧氟沙星强（近2倍）。

含有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对大多数肠杆菌科细菌，不动杆菌属以及铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、淋球菌等革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。

对部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、溶血性链球菌等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用。

使用方法用量均对的。

哌拉西林钠他唑巴坦钠为哌拉西林钠和他唑巴坦钠构成的复方制剂。

哌拉西林为广谱半合成青霉素类抗生素，通过与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，干扰细菌细胞壁的合成而起抗菌作用。

本品与PBP-3有高度亲和力，与PBP-2有中度亲和力，高浓度时与PBP-1a、1b也有较强的亲和力；由于本品与铜绿假单胞菌生存所必须的PBPs形成多位点结合，其对细菌细胞膜含有强大的穿透作用，因此对假单胞菌属具强大抗菌作用[4]。

他唑巴坦为-内酰胺酶克制剂。

本品对哌拉西林敏感的细菌和产-内酰胺酶耐哌拉西林的大多数质粒介导的产和不产-内酰胺酶的革兰氏阴性菌；染色体介导的产和不产-内酰胺酶的G+球菌；产和不产-内酰胺酶的部分厌氧菌均含有良好抗菌作用。

两药联用较广的覆盖了革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及非典型病原菌，同时加强了对产酶G-杆菌的作用。

该患者患慢阻肺20余年，频繁应用抗菌药品，有感染耐药铜绿假单胞菌的危险，两药均对铜绿假单胞菌有较强的抗菌活性，同时可覆盖非典型病原体。

患者入院第8天出现大便次数增加，考虑为抗生素有关性腹泻，予以双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群。

支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓和气流受限，是慢性阻塞性肺病的重要治疗方法。

特布他林是选择性刺激B2受体的肾上腺素能激动剂。

因此能松弛支气管平滑肌、克制内源性致痉物的释放并可克制由内源性递质及粘膜纤毛去除加剧而引发的水肿。

吸入的特布他林在数分钟内起效，并可维持长达6小时的功效。

布地奈德是含有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，是世界卫生组织承认的、美国食物和药品管理局同意的唯一可用于雾化吸入的糖皮质激素，其抗炎效果是丙酸倍氯米松的2倍，用1%-5%溶液雾化吸入即可达成全肺[5]。

两药合用，可抗炎、抗过敏，减少气道高反映，解除气道平滑肌痉挛，松弛支气管平滑肌、克制内源性致痉物的释放。

COPD患者气道存在慢性炎症，急性加重期炎症加剧，在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素能够更有效缓和COPD急性加重期的症状。

使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性。

建议口服泼尼松龙每日30-40mg，持续7-10d后减量停药。

也能够先静脉予以甲泼尼松龙，40mg每日一次，3-5d后改为口服。

延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。

甲泼尼龙是糖皮质激素类药品，含有高效抗炎活性，其抗炎活性是醋酸氢化可的松的5倍，起效快速，静脉给药血药浓度快速达成峰值。

患者无糖皮质激素依赖，5d后予以停用。

出院前用长效抗胆碱药噻托溴铵联合茶碱缓释片舒张支气管。

噻托溴铵能明显改善慢性阻塞性肺病的肺通气功效，茶碱缓释片是支气管扩张剂，可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌。

通过克制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，茶碱还能增强膈肌收缩力，特别在膈肌收缩无力时作用更明显，因此有益于改善呼吸功效。

两药联用能较强而持久的舒张支气管，缓和患者喘憋症状。

药师认为，涉及抗菌药品、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素的慢性阻塞性肺疾病药品治疗方案基本合理。

3.药师建议及用药指导患者入院时咳吐黄痰，痰黏不易咳出，建议把镇咳作用较强的复方愈创木酚磺酸钾更改为含有清热化痰作用的复方鲜竹沥液。

复方愈创木酚磺酸钾普通用于干咳无痰的咳嗽，该患者应用后不利于痰液的排出，复方鲜竹沥液为中药合剂，由鲜竹沥、鱼腥草、枇杷叶、桔梗、生半夏、生姜、薄荷油构成，含有清热化痰，使痰液易于排出的作用，从而减少痰液对支气管的刺激，减轻呼吸道阻塞和炎症反映，改善肺通气功效。

临床医师认为药师的建议合理，更改了医嘱。

患者应用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗7天后，体温正常，喘憋症状缓和不明显，入院第7日、第9日复查血象均高，考虑患者感染控制不抱负，故建议停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，调节为左氧氟沙星联合哌拉西林钠他唑巴坦钠。

患者入院后主动予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，然而患者症状改善不明显。

初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效[6]。

临床医师认为药师的建议合理，更改了医嘱。

头孢哌酮钠舒巴坦钠用药期间及治疗结束后72小时内不适宜饮用含酒精饮料，以避免发生戒酒硫样反映。

长久应用本品可造成不敏感或耐药菌的过分繁殖而引发二重感染，患者入院第8天出现大便次数增加，考虑为抗生素有关性腹泻，建议临床医师加用双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群，临床医师认为药师的建议合理，调节了医嘱。

同时告知患者在予以抗菌药品静滴结束2小时后服用该药，用温水送服，患者诉双手轻微震颤，特步他林雾化液有肢体震颤的不良反映，患者喘息症状明显好转，建议停用，临床医师接受建议。

氟喹诺酮类药品可引发光敏反映，肌肉骨骼系统不良反映及中枢神经系统不良反映。

对左氧氟沙星注射液进行用药监护时，嘱护士保存、输注时尽量避光，并告诉患者用药期间避免日光照射，不适宜做激烈运动，如出现失眠、头痛、头晕等症状时，及时告知医护人员。

在患者应用哌拉西林钠他唑巴坦钠期间亲密关注患者，告知患者如出现心慌、胸闷、皮疹等过敏样反映及时告知医护人员。

噻托溴铵粉吸入剂做用药指导时，告知患者本品为为长效制剂，每天吸1次即可，1次1粒胶囊，不应超出推荐剂量使用，最常见的不良反映为口干。

向患者宣传慢性阻塞性肺病是一种进行性发展的疾病，用药依从医嘱尤为重要。

强调慢性阻塞性肺疾病III级患者长久坚