中医：耳鼻咽喉与清阳的关系

耳鼻咽喉与清阳的关系耳鼻咽喉与清阳的关系，实际上是指脏腑─清阳─耳鼻咽喉相互之间的关系，是清窍清阳相关学说的基本原理。一、清窍、清阳的概念清窍一词，来源于《临证指南医案》：“耳为清空之窍，清阳游行交会之所。”清空之窍，即清窍、空窍。所谓空窍，空者，孔也，即孔窍。《简明中医辞典》：“空窍，泛指体表的孔窍，包括九窍、汗窍、津窍、精窍。”《医部全录．脏腑身形．脾》：“夫口鼻耳皆为空窍。”又《脾胃论》：“夫三焦之窍开于喉，出于鼻”，故耳鼻咽喉皆属空窍。诸空窍皆位于人体上部或体表，乃清阳游行交会之所，故亦称清窍。何谓清阳？清阳是与浊阴相对的概念。中医学根据阴阳对立统一规律，用清阳、浊阴来阐述人体较为普遍的生理、病理现象。以升降运动而言，性主乎升者称清阳，性主乎降者称浊阴；以内外、上下、表里而言，趋于外、上、表者称清阳，趋于内、下、里者称浊阴；以形质而言，质轻无形者称清阳，质重有形者称浊阴；以邪正而言，清阳指正气，浊阴指邪气；以功能与物质而言，清阳既可指物质，亦可指功能，而浊阴只指物质。如《素问．阴阳应象大论》说：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生真胀。”意思是说，阳主气主升，阴主形主降，故清阳出于上窍，浊阴泄于下窍；趋外、卫外者属阳，趋内、内守者属阴，故清阳（机体营养物质中趋陈于肌表者，如气血津液）发腠理，浊阴（机体营养物质内藏于脏腑器官中者，如津血津液等）走五脏；四肢属外，趋外者阳也，六腑传化物而下，趋下者阴也，故浊阴（如饮食物）归流于六腑，清阳（饮食物中的精微部分，并趋于外而起营养作用者）充实于四肢；清阳属功能，其衰于下，故食物不化而飧泄，浊阴属病邪（如寒食生冷之物），其滞于上（中焦）故生真胀。由上可知，从阴阳属性来认识，清阳泛指体内轻清升发之物与机体的某些功能，是机体提供给各形体组织器官以维持其正常生理活动所需的营养物质及某些形体组织器官的功能；浊阴泛指体内重浊、性降、内守的物质，是机体的代谢产物（生理的、病理的）或体内的致病物质。但清阳、浊阴在特定的环境里，则各有不同含义。就清窍清阳相关学说而言，清阳主要是指肌表、空窍、头面等器官得以温煦、濡养、护卫的物质，如气、血、津、液（包括体表及空窍的生理性分泌物，如涕、唾、泪、汗、耵聍等）等。如马莳说：“凡人身之物有为清阳者焉，如涕、唾、气、液之类。”二、清阳及清升浊降与整体的关系清阳的生理病理表现形式，即清升浊降，以及清阳不升或浊阴不降，与整体具有十分密切的关系，最主要是与脏腑密切相关。脏腑功能是清阳生化的源泉与清升浊降的动力，尤以中焦脾胃、上焦心肺、下焦肾元的功能与清阳的关系更为密切。㈠中焦脾胃生理关系脾胃主运化水谷，为气血生化之源。脾胃健运则清阳之气生发无穷而充沛。脾胃属土，土生金，滋养上焦心肺。《灵枢．动输》说：“胃为五脏六腑之海，其精阳气上注于肺。”《脾胃论》说：“夫饮食入胃，阳气上升，津液与气入于心，贯于肺。”故脾胃健，则肺气充，益助清阳宣发。又脾胃为升降枢纽，主升清降浊。《张氏医通》卷１说：“脾气上升则为清阳。”《灵枢．动输》说：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑”。此乃脾胃行清气而上者也。病理关系中焦脾胃虚，则清阳升发不及，或气血生化不足，心肺失养，上焦宣发不及，是谓清阳不升，空窍失养而受病。故东垣有“肺之脾胃虚论”，“脾胃虚则九窍不通论”。㈡上焦心肺生理关系心生血，肺主气。心肺健，则气血充，培补清阳。心主血脉，肺朝百脉，百脉贯于全身，聚会于清窍。故上焦心肺宣发敷布，则清阳升发，空窍得养。诚如《素问．六节脏象论》说：“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。”《灵枢．阴阳清浊》说：“手太阴独受阴之清，其清者，上走空窍。”《灵枢．决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺主宣发肃降，宣发与肃降是相反相成的两个方面，宣发畅，则清阳升，清阳升，则肃降行；肃降行，则浊阴降，浊阴降，则宣发不息。是以肺气调畅，则清升浊降，循环无端。病理关系心肺虚，则宣发不及，肃降不行，故清阳不升，浊阴不降，空窍受病。如《素问．脏气法时论》说：肺病者，虚则少气，不能报息，耳聋嗌干。又《素问．五脏别论》说：“心肺有病，而鼻为之不利也。”㈢下焦肾元生理关系肾居下焦，寓元阴元阳，为水火之宅，有升有降，藏精而主纳气，精又能化气生血，以滋养清阳。元阴元阳固藏，上以温煦脾胃、心肺，外以充实卫气，所谓“卫出于下。”脾胃者，清阳之源；心肺者，清阳之主；卫气者，卫外之气也，清气也，温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖，卫养清窍。脾胃、心肺、卫气，均有赖于肾元滋生奉养，故肾为清阳之根。病理关系肾之精血不足，元阳亏损，无以上奉心肺、脾胃，无以外充卫气，故肾虚可致清阳不升，阴（水）亦不能随阳气上升。《吴医汇讲》说：“坎（肾）中阳能升”，“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升。”总之，脏腑功能是清阳的源泉和清升浊降的动力。脾胃之升，心肺之宣，肾元之滋，则气血津液上输空窍，是谓升清阳；肺之肃降，脾胃之运化（水湿），肾元之摄纳，则气血宣畅而不郁滞，津液敷布而不停聚、走泄，是谓降浊阴。故脏腑虚，清阳升而不至，浊阴降而不达，则清浊混乱，窍病由生。诚如《医林绳墨》所谓“盖浊气出于下，清阳升于上，然而清浊之不分，则窍隙有闭塞者焉。”三、耳鼻咽喉与清阳的生理病理关系《医方辨难大成．上集》卷72说：“人身之清阳上升而无阻滞之为害，则一切空虚之窍，有宣畅透发之乐；人身之浊阴下降而无凝碍之为殃，则凡属污秽之气有消融净尽之休。藉非然者，清阳为浊阴所挠，浊阴于清阳有固蔽，则壅而上行，即有以闭其空洞之道；据而下聚，则有以塞其降除之路，病必迭生，证有难名矣。”生理关系耳鼻咽喉是清阳游行交会之所。《吴医汇讲》说：“王氏曰：凡窍横者，皆有出入往来之气，窍竖者，皆有阴阳升降之气。盖人在气中，如鱼在水中，人不见气，鱼不见水。上下九窍，外而八万四千毛孔，皆其门户。”《素问．阴阳应象大论》说：“清阳出上窍”，“阳气出上窍”。《临证指南医案》说：“耳为清空之窍，清阳游行交会之所。”清阳升发，耳鼻咽喉得养，则功能健旺。《灵枢．邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为嗅，其浊气走唇舌而为味。”所谓晴者，视物之明也。此皆“清阳出上窍”之谓。升降之理，清升浊降，阳升阴降，升中有降，降中有升；阴随阳升，阳随阴降，升已而降，降已而升，生命未已，升降不息。阳升，则阴血津液得以上承；阴降则窍道通畅而无壅阻之蔽。故清升浊降，则窍道自利，气血流畅而无郁滞之虑，津津常润而无湿浊凝聚之忧。《脾胃论》云：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛，升者充塞巅顶，则九窍通利者。”故阴随阳升，气血津液上荣，濡养、温煦、护卫清窍，使之发挥正常生理功能。如人之鼻窍，可昼夜分泌津液，以濡养鼻窍，使之津津常润而不枯；耳窍之津液外渗，谓之耵聍，可抗御邪气侵袭。《医学纲目》说：“耳目亦必须阳气所加，始能聪明，是故耳目之阳气虚，则阴血不能自施，而聪明亦失。”因此，清阳升发，阴随阳升，则气血充沛，诸窍功能有司。《素问．六节脏象论》说：“天食人以五气，五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。”又鼻得血而能嗅，耳得血而能听，目得血而能视，此皆清阳升发之功。故清阳与耳鼻咽喉诸窍生理关系密切。病理关系清阳及其相关病理表现形式，具有清阳不升与浊阴不降两个方面，而以清阳不升为主。清阳不升，则气血津液难以上承，耳鼻咽喉诸窍失养，在局部常表现为干燥、甚或枯萎，色泽淡白不华，以及功能减退，如耳鸣、耳聋、眩晕、嗅觉减退、声嘶音怯、吞咽无力、食物难下等症状。如《脾胃论》说：“胃者行清气而上，即地之阳气也清气不升，九窍为之不利。”九窍不利者，功能失调也。《保婴撮要》说：“脾气不足，或胃中清气不升，皆足以致瘖。”《杂病广要》说：“清阳者，气也。气不足则不能上达，以致头目空虚，而目晕时作矣谓之气虚眩晕亦可。”《寿世保元》说：“耳鸣、耳痒、耳聋者，皆属肾虚，水不上升，清气不升所致也。”清阳不升，耳鼻咽喉失于温养、护卫，则容易感受外邪侵犯而产生病变，所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”故临床上，体弱之人，往往容易反复发作耳鼻咽喉病证。又清窍失于濡养护卫，则驱邪不力，邪毒滞留，所谓清阳不升，则浊阴不降。故气虚不足之人，其患耳鼻咽喉病证，往往容易迁延成慢性病变，甚或日久难愈。《明医杂著》说：“鼻塞若因饥饱劳役所致，脾胃升发之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭。”此即清阳不升，鼻窍失养，变为浊阴不降，壅阻鼻窍，故窍道不利，功能失司。浊阴不降者，邪毒滞留，气血郁（瘀）滞，津液停聚，痰浊凝结，常表现为小结、肉芽、息肉、肌膜肥厚或肿胀、分泌物滞留（如鼻涕、耳脓等）、