小儿腹泻 完整版

消化系统疾病一、小儿消化系统解剖生理特点二、小儿腹泻（腹泻病）

内容重点和难点重点：腹泻病的病因、发病机理、临床表现，诊断、治疗。难点：发病机理和临床表现的关系。第一节小儿消化系统

解剖生理特点第一节小儿消化系统解剖生理特点口腔（oralcavity）食管（esophagus）胃(stomach)肠(intestine)胰腺(pancreas)肝脏(liver)肠道菌群(intestinalflora）第一节小儿消化系统解剖生理特点

一、口腔：（oralcavity）

1，粘膜：柔嫩，血管丰富—易感染、损伤2，唾液腺：出生时发育不完善，唾液分泌量少，淀粉酶含量少，至3～4个月开始增加（达成人1/3），故3个月内不宜喂淀粉类食物。3，颊部脂肪垫：有助于吸吮活动，切忌挑割—“螳螂嘴”4，生理性流涎：颌面部发育差，口底浅第一节小儿消化系统解剖生理特点二、食管（esophagus）1、粘膜纤弱，腺体缺乏，肌层、弹力组织发育差2、下端食管括约肌发育差胃食管反流8-10月消失3、溢乳IntraabdominalesophagusCrusofdiaphragmSpecializedsmoothmuscleofesophagus食管：抗GER屏障食管下括约肌（Loweresophagealsphincter,LES)第一节小儿消化系统解剖生理特点

三、胃(stomach)

1，胃容量：足月儿1～3月1岁5岁成人30～60ml90～150ml250～300ml700～850ml2000ml2，位置：婴儿呈水平位，贲门松弛，幽门紧张

第一节小儿消化系统解剖生理特点三、胃(stomach)3，胃排空时间：水1.5～2h母乳2～3h牛乳3～4h早产儿更差4，胃蛋白酶及胃酸水平相对较低，消化能力差。第一节小儿消化系统解剖生理特点四、肠(intestine)

婴儿肠道相对长——为身长的5～7倍（成人为4倍），有利于吸收；肠道（尤其是结肠）固定差——易发生肠扭转、肠套叠；肠壁通透性高——微生物、过敏原、肠内毒素等易吸收入血（感染、过敏）

第一节小儿消化系统解剖生理特点

五、肝脏(liver)

年龄愈小，肝脏相对愈大；正常婴儿肝脏可达肋下1.5～2cm；小儿肝脏再生能力强，不易发生肝硬变。在感染、中毒、心衰时易发生肝细胞肿胀、脂肪浸润、变性，肝脏肿大；婴儿期胆汁分泌少第一节小儿消化系统解剖生理特点六、胰腺(pancreas)

1、内分泌——胰岛素（糖代谢）外分泌——消化酶（胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶）2、发育：3-4月1岁时外分泌部生长第一节小儿消化系统解剖生理特点六、胰腺(pancreas)

3、胰酶：

（1）出现顺序：胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰脂肪酶、淀粉酶（2）胰淀粉酶：3～4个月量较少，6个月内活性仍低，1岁接近成人。3～4个月内不宜喂淀粉类食物；胰蛋白酶、脂肪酶活性均低，对蛋白质、脂肪消化能力差。4、分泌：易受炎热天气及疾病影响，出现消化不良

第一节小儿消化系统解剖生理特点七、肠道菌群

(intestinalflora）

胃无菌十二指肠少菌空肠上部少菌空肠、回肠多菌结肠、直肠多菌母乳喂养儿：肠道以双歧杆菌为主牛乳喂养儿：肠道以大肠杆菌为主人工/混合喂养儿：比例相等

肠道菌群的发生发展过程出生后2～4h：需氧菌和兼性厌氧菌

（大肠杆菌、链球菌、乳酸杆菌、肠球菌等）生后2～3天：厌氧菌（双歧杆菌）

生后5～7天：双歧杆菌达高峰并趋于稳定过渡到固体食物：双歧杆菌

，种类变化类杆菌、优杆菌、厌氧链球第一节小儿消化系统解剖生理特点八、健康小儿粪便1，胎便：出生24内排出，3～4天排完。黑绿或墨绿色——由脱落上皮细胞、浓缩消化液、吞咽的羊水组成。2，母乳喂养儿粪便：为黄色或金黄色，均匀糊状，不臭，一般2～4次/日。3，人工喂养儿粪便：淡黄色或灰黄色，较干稠，有臭味，1～2次/日。4，混合喂养：与牛乳相似，但较软，黄。常用检查方法一、影像学检查腹部平片和透视消化道造影：上消、全消、钡剂灌肠胆道造影CTMRI常用检查方法二、消化道内镜检查胃镜（超细口径）：诊断、治疗结肠镜：小肠镜：胶囊内镜：

胶囊内镜“行走在消化道中的照相机”，11*27mm相对无痛性检查时间长图像不完全令人满意不能充气不能控制运动或方向只适合于大孩子狭窄处可能通不过去。如果粘住，可能需要手术取出非常昂贵常用检查方法三、胃肠动力学检查核素方法胃肠测压方法B超：胃排空胃电图24小时食管下端pH值监测常用检查方法四、呼吸试验氢呼吸试验：吸收不良等的检测CO2呼吸试验：13C-UBT（Hp的检测）

小儿腹泻（腹泻病）

(InfantileDiarrhea)内容

预防

治疗概述分类病因发病机理临床表现

诊断与鉴别诊断definitionInepidemiologicalstudies,Diarrheaisdefinedas:Passageofthreeormorelooseorwaterystoolsina24-hourperiodaloosestoolbeingonethatwouldtaketheshapeofacontainer.腹泻的定义

InPediatricsDiarrheaisdefinedasanincreaseinthe:Fluidity（水分）Volume（量）Number（次数）relativetotheusualhabitsofeachindividual.ofstools一、小儿腹泻病概述定义：是由多病原、多因素引起以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征儿科四大常见病之一1994年以后改称腹泻病，制定了《中国腹泻病诊断治疗方案》（临床儿科杂志，1994，12（3）：148～151）发病年龄：6月~2岁以内婴幼儿多发，1岁以内占50％是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因

HighChildhoodMorbidity

小儿高发病率1.3billionepisodes/yearin<5ychildrenHighChildhoodMortality

小儿高死亡率3.2milliondeaths/yearin<5y

Children

MajorContributortoMalnutritionDiarrheaMalnutritionIf:Diarrhea+MalnutritionInMalnourished

ChildrentheRISKofDEATHfromDiarrheais:4foldthatofwellnourishedchildren婴儿腹泻

临床综合征

胃肠炎感染性和非感染性多发于2岁以下，1岁以内占半数主要表现：腹泻、呕吐、失水和电解质紊乱二、小儿腹泻病的分类病程分类：病情分类：病因分类：二、小儿腹泻病的分类病程分类：1，急性腹泻病(acutediarrheadisease)

病程<2周；2，迁延性腹泻病(persistentdiarrheadisease)病程2周～2月；3，慢性腹泻病(chronicdiarrheadisease)病程>2月。二、小儿腹泻病的分类病情分类：1，轻型：无脱水及中毒症状；2，重型：脱水及明显中毒症状。二、小儿腹泻病的分类病因分类：1，感染性腹泻：细菌病毒真菌寄生虫2，非感染性腹泻：食饵性（饮食性）症状性过敏性其他性三、病因易感因素感染因素肠道内感染肠道外感染非感染因素三、病因（一）易感因素1，消化系统特点：功能不成熟（胃酶活性↓、胃酸↓）调节功能↓2，生长发育快，胃肠道负担重3，免疫功能低下：胃酸↓－－杀菌↓（乳汁中和胃酸）肠道SIgA↓IgM↓三、病因（一）易感因素4，菌群失调：肠道正常菌群尚未建立抗生素、食物改变菌群失调5，人工喂养：牛乳喂养缺点——易污染、不易消化、缺乏免疫因子三、病因（二）感染因素1，肠道内感染1）病毒：轮状病毒（rotavirus）：1973年澳大利亚Bishop发现;是引起秋冬季腹泻的重要病原。诺沃克病毒：1972年美国Norwalk地区发现。是成人与年长儿流行性非细菌性肠炎的主要病因。肠腺病毒：可引起腹泻，正常人粪便中约5%亦能检测出该病毒，对于其在腹泻中的致病作用尚有争议其他病毒：埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、流感病毒等

轮状病毒电镜下观察RNA病毒其核酸呈车轮辐条状排列常温下存活7个月，耐酸，能被酸破坏，－20℃可长期保存。电镜下：65～75nm的20面体，核心45～50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22～24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。三、病因（二）感染因素1，肠道内感染2）细菌：（除霍乱、痢疾以外的细菌）（1）大肠杆菌—①致病性～（EPEC)②产毒性～（ETEC)③侵袭性～（EIEC）④出血性～（EHEC)O157.H7⑤黏附-聚集性～（EAEC）

大肠杆菌镜下观察沙门氏菌志贺氏菌大肠杆菌三、病因（二）感染因素1，肠道内感染2）细菌：（除霍乱、痢疾以外的细菌）

（2）空肠弯曲菌侵袭性腹泻

（3）耶尔森菌侵袭+毒素性腹泻

（4）鼠伤寒沙门氏菌：是感染性腹泻病的重要病原，流行广泛，传染性强，症状严重，治疗困难，病死率高。

（5）其他：金葡菌、变形杆菌、绿脓杆菌……三、病因（二）感染因素1，肠道内感染3）真菌：白色念珠菌－“菌群失调”4）寄生虫：阿米巴、梨形鞭毛虫、结肠小袋虫、隐孢子虫——慢性腹泻三、病因（二）感染因素2，肠道外感染原发病灶在肠道以外，如中耳炎、上感、肺炎等发热、毒素、激惹消化道功能紊乱腹泻、呕吐

“症状性腹泻”3，抗生素“抗生素相关性腹泻”三、病因（三）非感染因素饮食因素：喂养不当——人工喂养（过饱、过少、过稀、过稠、辅食添加过早、过多）食物过敏——牛奶过敏症等原发性或继发性双糖酶缺乏气候因素：腹部受凉——腹泻天气炎热、消化功能紊乱——腹泻四、发病机理感染性腹泻发病机理（表）非感染性腹泻发病机理（表）四、发病机理肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质一“渗透性”腹泻。肠腔内电解质分泌过多一“分泌性”腹泻。炎症所致的液体大量渗出一“渗出性”腹泻。肠道运动功能异常一“肠道功能异常”性腹泻等。

病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞复制绒毛缩短粘膜受累，绒毛被破坏微绒毛肿胀线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少糖、脂肪吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍

1分子乳糖---6分子乳酸渗透压增加水样腹泻

渗透性腹泻病毒性肠炎发病机理

产毒性大肠杆菌在小肠上部，通过菌毛上的黏附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶

细胞内ATPcAMPGTPcGMP

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进氯分泌

肠液中钠、氯和水总量增加，超过结肠吸收限度

大量水样腹泻

肠毒素引起的肠炎发病机理分泌性腹泻

侵袭性细菌

在肠粘膜侵袭和繁殖

炎症改变

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）

水和电解质不能完全吸收

腹泻

便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状

侵袭性肠炎发病机制渗透性腹泻

食物质和量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染分解食物发酵、腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类肝解毒功能不全肠腔内渗透压增高毒素进入血循环肠蠕动增强中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒

饮食不当引起腹泻的发病机理五、临床表现

一、腹泻的共同临床表现轻型腹泻重型腹泻二、不同病原腹泻的临床特点轮状病毒肠炎大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎鼠伤寒沙门氏菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎真菌性肠炎

五、临床表现一、腹泻的共同临床表现（一）轻型腹泻1，胃肠道症状轻：腹泻：<10次/日，量较少，为黄色/黄绿色稀水便、蛋花汤样便，有奶瓣、酸味呕吐：轻或无2，无明显全身中毒症状：精神好、低热3，无脱水、电解质和酸碱紊乱4，大便检查：镜检可有大量脂肪球(＋＋～＋＋＋）5，病程短：数日(3～5日）痊愈。五、临床表现一、腹泻的共同临床表现(二)重型腹泻1，胃肠道症状重：腹泻：>10次/日，或数十次，量多，呈水样便、蛋花汤样便、粘液/脓血便等，有恶臭味；呕吐：频繁，重者可吐咖啡样物2，全身中毒症状明显：精神萎靡、高热、昏迷3，脱水、电解质和酸碱紊乱明显：脱水：中、重度，等渗多见；酸中毒：低钾、低钙、低镁血症五、临床表现

一、腹泻的共同临床表现（二）重型腹泻4，大便检查：镜检有白细胞、红细胞、脓细胞；大便培养有细菌生长。5，治疗不当可发展为迁延/慢性腹泻：病程可达数月～半年以上。轻型和重型腹泻

轻型腹泻

重型腹泻

大便次数（昼夜）

<10次

>10次

大便性状

稀薄,粘液少

水份多,混有粘液

全身症状

不明显较明显,纳差，神萎,发热等失水和电解质紊乱症状

不明显脱水中－重度,常伴低钾,酸中毒或低钙,低镁等症状二、不同病原腹泻的临床特点（一）轮状病毒肠炎（秋冬季腹泻）传染源：患儿及带毒者传染途径：粪－口临床特点：1，季节：秋末冬初（10～12月）；年龄：6～24个月；2，起病急，多见上呼吸道感染症状（2/3)、胃肠道症状（1/3）；全身中毒症状一般不重。临床表现二、不同病原腹泻的临床特点（一）轮状病毒肠炎（秋冬季腹泻）

3，典型表现：“先吐后泻”，大便呈蛋花汤样便、稀水便，无臭味可伴有脱水、酸中毒等4，自限性疾病：病程一般3～8天。5，可侵犯多个脏器6，实验室检查：大便检查：镜检有少许白细胞、脂肪球多见，细菌培养（－）病毒检查：电镜、免疫学、病毒核酸分离（11个节段）临床表现二、不同病原腹泻的临床特点(二)诺如病毒肠炎

1，季节：11月~2月是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病菌年龄：1~10岁2，可有上感症状3，症状轻重不等，首发症状多为腹痛、恶心、呕吐、腹泻4，自限性1－3天5，大便及血象无特殊发现临床表现二、不同病原腹泻的临床特点（三）侵袭性细菌性肠炎1，季节与年龄：夏季多见；<2岁多发2，起病急，可伴高热、惊厥、呕吐、腹痛、里急后重3，腹泻重，呈水样便、粘液脓血便，有腥臭4，全身症状轻重不一，意识改变、感染性休克、水电解质酸碱平衡紊乱5，大便常规：镜检白细胞、红细胞、脓细胞，细菌培养（＋）临床表现二、不同病原腹泻的临床特点（四）空肠弯曲菌肠炎

传染源：家畜、家禽（牛、马、鸡、鸭）传播途径：粪－口临床特点：1，腹痛剧烈2，易并发:小肠结肠炎、败血症、脑膜炎、心内膜炎、格林巴利综合征；3，大便检查：大量白细胞、红细胞、脓细胞，甚至有吞噬细胞；大便涂片可找到G－螺旋菌；大便培养要求30分钟内接种。（五）耶尔森菌小肠结肠炎

淋巴结肿大，肠系膜淋巴结炎、咽痛临床表现二、不同病原腹泻的临床特点（六）鼠伤寒沙门氏菌肠炎

传染源：家畜、家禽（牛、马、鸡、鸭）传播途径：粪－口临床特点：1，全年散发，6～9月较多，<2岁多见；体弱儿2，全身中毒症状轻重不一，胃肠型发热、恶心、呕吐；败血症型高热、惊厥、昏迷等。3，腹泻呈“多样便”。典型为墨绿色胶冻样便，腥臭；伴有脱水、酸中毒。4，病程较长，排菌时间长，一般2～6月，少数可达1年以上。5，大便检查：白C、红C、脓C；大便培养（＋）临床表现二、不同病原腹泻的临床特点（七）产毒性大肠杆菌性肠炎

夏季，水样或蛋花汤便，混有粘液，镜检无白细胞，全身症状轻重不一、有并发症，自限性（八）出血性大肠杆菌性肠炎

黄色水样便→血水样便，有特殊臭味，镜检有大量红细胞，无白细胞腹痛，可伴发溶血尿毒综合征、ITP临床表现二、不同病原腹泻的临床特点（九）金黄色葡萄球菌肠炎

多见于长期应用广谱抗生素致肠道菌群失调，耐药金葡菌在肠道大量增殖，直接侵袭肠壁或产生肠毒素致病。临床特点：1，腹泻呈暗绿色“海水样”大便，带粘液、伪膜，有腥臭；2，有明显水电解质酸碱紊乱和全身中毒症状，高热、恶心呕吐、精神萎靡、休克等；3，大便检查：大量脓细胞，成簇的G+球菌；大便培养（＋），有金葡菌生长，凝固酶阳性；4，血培养（＋）

临床表现二、不同病原腹泻的临床特点（十）真菌性肠炎

多见于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、营养不良患儿。

多为白色念珠菌所致，常伴有鹅口疮；大便泡沫多，带粘液，黄色稀便，有时可见“豆腐渣”样细块；大便镜检：找到真菌孢子和菌丝临床表现三、迁延性和慢性腹泻1.病因复杂，以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。2.病因诊断：（1）粪便常规、肠道菌群分析、大便酸度、细菌培养（2）小肠粘膜活检（3）食物过敏方面的检查：食物回避-激发试验（4）其他：CT、消化道造影等临床表现六、诊断与鉴别诊断

诊断症状、体征、大便性状—诊断必须明确：1，区分感染性与非感染性腹泻（病因）2，判断有无水、电解质及酸碱平衡紊乱六、诊断与鉴别诊断鉴别诊断：1，“生理性腹泻“：6月以内，外观较虚胖，伴有湿疹，除大便次数多（每日4～5次）外，食欲好，生长发育不受影响，体重增加，添加辅食后好转。2，细菌性痢疾：症状与侵袭性大肠杆菌肠炎相似，鉴别主要靠细菌培养。3，坏死性肠炎：中毒症状重，腹痛，腹胀，高热，频繁呕吐，血水便（赤豆水样），常伴休克，腹部x线示小肠局限性充气扩张，肠壁积气，肠间隙增宽，细菌培养（－）七、实验室检查一、大便常规二、大便培养三、大便病毒检测四、电镜检查,可发现典型的轮状病毒五、血气、电解质分析六、心电图等八、治疗

小儿腹泻治疗三原则调整饮食（饮食疗法）合理用药（药物疗法）纠正水、电介质、酸碱平衡紊乱（液体疗法）治疗轻型：“不禁食，不禁水”按照小儿饮食习惯，给予母乳、牛乳、脱脂乳、米粥、鸡蛋羹等；停止不易消化的食物（肉类、高脂肪类）。重型：“短时禁食，不禁水”吐泻严重者－暂禁食4～6小时（1顿饭），不禁水；母乳喂养－继续母乳喂养，暂停辅食；人工喂养－米汤、稀释乳、脱脂乳病毒肠炎－双糖酶缺乏，可改用豆制品或发酵乳，好转后恢复母乳喂养。

有利于肠粘膜损失的恢复，机体的康复，缩短病程饮食疗法治疗

1，控制感染：病毒性/非侵袭性细菌——一般不用抗生素。可用病毒唑、双黄连等。侵袭性细菌——合理选用抗生素。药敏试验大肠杆菌－庆大霉素，丁胺卡那金葡菌－停用抗生素，万古霉素、新青霉素2，微生态疗法：恢复肠道正常菌群－丽珠肠乐、妈咪爱、合生元、金双歧等3，肠粘膜保护剂：思密达；慎用易蒙停4，避免用止泻剂：洛哌丁醇5，脑啡肽酶抑制剂：消旋卡多曲（乐度）作用于脑啡肽酶，抑制肠道水、电解质分泌；不影响CNS脑啡肽酶活性，对胃肠道蠕动和基础分泌无明显影响6，补锌药物疗法治疗口服补液：ORS静脉补液：三补：累积损失三定：定量纠酸补钙继续损失定性生理需要定时

液体疗法治疗总量=累积损失量+继续丢失量+生理需要量轻度：90~120ml/kg中度：120~150ml/kg重度：150~180ml/kg

液体疗法第一个24小时补液方案────────────────────────────────

累积损失

继续损失生理需要

（8～12h）（12～16h)──────────────────────────定轻度脱水50ml/kg中度脱水50-100ml/kg30ml/kg/d.60-80ml/kg/d.量重度脱水100-120ml/kg──────────────────────────定低渗脱水1张，2/3张等渗脱水1/2张