多发伤教案及讲稿

临床学院教案及讲稿课程名称急危重症护理学年级授课专业教师职称授课方式大课学时2题目章节多发伤（第七章第2节）教材名称急危重症护理学作者周秀华出版社人民卫生出版社版次第2版第22次印刷教学目的规定1识记：多发伤、复合伤、多处伤的定义2理解：多发伤临床特点、伤情评定3应用：多发伤的急救护理教学难点多发伤的伤情评定教学重点多发伤的急救护理外语规定无特殊规定教学办法手段教学结合板书、电子幻灯，图片，进行解说，列举实际病例，启发学生，展开讨论，更加好地理解多发伤的急救及护理。参考资料基本教材：周秀华急救护理学第2版人民卫生出版社重要参考书：急诊内科学张文武主编人民卫生出版社内科学叶任高主编人民卫生出版社教研室意见教学组长：教研室主任：年月日基本内容辅助手段及时间多发伤概述我们现在开始上课。正式授课前先请大家看几张照片。幻灯1，这是一位处在仰卧位的伤员，这是头部，左臂、下肢；幻灯2，这位伤员左侧上下肢和会阴部受伤严重；幻灯3，伤员的头部在这，被敷料遮住了，他的伤重要在腹部和下肢；幻灯4，这是一位伤员的右臂的伤情，他的下肢和会阴部也有伤；幻灯5，这是受伤的状况。这4个伤员，受伤的部位各不相似，受伤的性质也不完全同样，但是现在我们要用一种词把他们的伤情概括起来。应当叫什么呢？我们在临床护理学中，学习过创伤的分类，能不能把这些伤情归成一大类创伤，叫什么伤？多发伤！对，是多发伤，我们今天要学习的就是多发性创伤，也叫多发伤——Multipleinjuries。当代战争中，由于武器杀伤力增强，多发伤的发生率急剧上升；而在平时，随着交通、工业、农业机械的发展，严重创伤的发生率也在逐步增高，特别在40岁下列人群中，创伤排在多个死亡因素的首位。能够说，和平时期创伤给人类造成的损失并不亚于战争。在越南战争期间，美军共死亡14.3万人，而同一时期美国国内死于创伤的有多少呢，280万，是战场死亡人数的20多倍。再看我们国内，这两张图反映了86、87、96、97以及98年我国因交通事故死亡和受伤人数，很明显，这两个数据都有上升趋势，98年的死亡人数有七万八千多，而受伤人数已经达成了22万。大家是将来的军队护师，无论是战时还是平时，你们都将是救治多发伤的中坚力量。因此今天的学习是非常重要的。那么终究什么是多发伤，它有哪些特点，如何救治才干有效减少其死亡率和伤残率，但愿通过今天的学习，大家对这些问题能有一种比较系统的、完整的认识。首先我们讨论什么是多发伤，即多发伤的定义(写板书)。根据过去的知识和前面看到的资料，大家觉得什么样的伤能够定义为多发伤呢？请这位同窗来试着总结一下。定义多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。从这个定义中能够看出拟定多发伤需要同时含有几个条件？3个条件，①同一致伤因素；②2个以上解剖部位或脏器受到损伤(其中涉及2个部位的损伤)；③这些损伤一种一种去看,每一种都要达成一定的严重程度。现在如果有个伤员在某一致伤因素下，发生了小指断离和血气胸,算不算多发伤?不算，为什么？由于不符合多发伤定义的第三个条件，小指断离没有达成一定的严重程度。下面我们再看两个典型的多发伤病例，来进一步认识一下多发伤。这是一位上钢5厂的工人，叫徐文，24岁。他是在上夜班的时候被厂区运煤的小火车从身上碾过。造成左侧上下肢毁损，会阴部毁形伤。这是左上肢的伤情，当时神经血管全部裸露在外面。这是会阴部完全毁损。这是手术离断下来的肢体。对照拟定多发伤的三个条件，同一致伤因素——小火车碾过，两个以上解剖部位——左侧上下肢、会阴部、并且每一处伤都达成了一定的严重程度。因此说这是比较典型的多发伤这也是一种上钢5厂的工人，叫顾春妹，34岁。在97年1月3号被2.3吨的钢锭砸伤，来院诊疗，是创伤性失血性休克，腹腔内出血，骨盆粉碎性骨折，左下肢毁损，。这也是一例非常典型的多发伤。看了这两个病例，大家有什么感觉，多发伤确实是非常凶险的。但是，只要我们救护人员急救及时、方法得力，伤员的生命是有可能被急救过来的，这两个伤员在我们长海医院医护人员的主动努力下，都救治成功了。其中顾春妹，是通过了30多天日日夜夜的急救，历经4次大手术，输血13,000多毫升，最后从死亡线上被挽救回来。这是她出院前与急救小构组员的合影。好,现在我们已经懂得什么是多发伤。那它有哪些临床特点呢？(写板书)大家能不能试着归纳一下？对，死亡率高，并发症多，容易休克，大家总结得不错。我们能够把多发伤的这些特点概括为5个高：即死亡率高、休克率高、低氧血症发生率高、漏诊率高、并发症发生率高。特点死亡率高；第一，死亡率高。有统计资料表明，多发创伤，有两处伤者，死亡率为49.3%，三处伤的死亡率是60.4%，到处伤的死亡率是68.3%，五处伤的死亡率是71.4%，而伴有颅脑伤的多发伤，无论是几个脏器的损伤，死亡率都是非常高的，平均为77.1%。多发伤的死亡率之因此会这样高，重要是由于机体多个部位同时受到严重打击，引发了一系列复杂的全身应激反映，造成致命性生理紊乱。这张图概括了多发伤时重要的病理生理变化，能够看出这种生理紊乱确实是非常复杂而严重的，并且不同部位之间的伤还可互相影响，进一步加重损害。如果伤员有颅脑损伤伴胸部损伤，胸部损伤本身会直接造成换气局限性，颅脑损伤如果影响呼吸中枢，则可能会加重换气局限性；头部伤会直接损伤脑组织；严重的换气功效障碍又会造成脑缺氧，进而加重脑组织的损伤，成果，这些错综复杂的反映会造成多个重要脏器的损害，最后伤员可能出现一系列严重的合并症。而如果伤员的代偿能力又很差的话，伤情变化往往非常快速，有时候几分钟就能够造成死亡。由于多发伤伤情变化快、死亡率高，因此对救护人员有很高的规定，我们不仅要能及时发现伤情变化、更要能在极短的时间内，几分钟甚至几秒钟，就对伤情作出判断并果断解决，才干挽救伤员生命或者为进一步急救赢得时机。我们再来看一下从这张图，在多发伤早期，有三种比较重要的病理变化，其中颅内高压重要发生头部损伤的时候，而休克和换气局限性，在诸多状况下都可能发生，由此能够总结出多发伤的第二和第三个临床特点，休克率高和换气局限性所致的低氧血症发生率高。我们先来看休克的发生状况。休克率高；普通报告休克发生率为50%。如果伤员有胸腹联合伤的话，发生休克的可能性更大，可达成67%。那么多发伤时最常见的是什么类型的休克呢？由于多发伤损伤范畴大，失血量大，因此低血容量性休克是最常见的。但是有一点大家一定要注意，在严重创伤的时候，可能会有两种或更多类型的休克并存。如果脑组织损伤累及了心血管中枢或者患者疼痛非常激烈，可能会发生神经源性休克，如果胸部损伤造成了心包填塞，严重的心肌挫伤或者诱发了急性心梗，会怎么样，会发生心源性休克。不同类型的休克，解决方法是有差别的，因此我们要注意鉴别伤员的休克类型，理解存在几个休克并采用对应的方法。在多发伤早期，另一比较常见的病理变化，就是换气局限性引发的低氧血症。低氧血症发生率高；低氧血症的发生率甚至比休克还要高，可达成90%，特别是颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷的状况下更为多见。低氧血症根据临床特点可分两型，显型和隐蔽型，显型低氧血症，伤员缺氧征象明显，有呼吸困难，比较容易被发现和重视；隐匿型低氧血症，缺氧体征不典型，有时仅体现为烦躁不安，如果我们误觉得这种烦躁不安是由于疼痛引发的，而予以镇静止痛剂，会引发什么后果呢，例如说给了吗啡会怎么样？对，可能会克制呼吸。进一步加重缺氧，发生呼吸衰竭。因此对隐匿型低氧血症特别要提高警惕。在临床上，对低氧血症解决不够得力造成伤员死亡的状况并不少见。我碰到过这样一例伤员，男性，55岁，被汽车撞伤后30min入院。诊疗是左侧锁骨骨折，左侧多发性肋骨骨折，血气胸。胸腔内引流出全血1000ml。伤员神志清晰、没有紫绀，但是来院时血气分析成果显示PaO2只有47mmHg，入院后予以鼻导管吸氧。第3天PaO2仍然很低，为49mmHg，第4天病情忽然恶化，出现严重呼吸衰竭，死亡。事后大家分析，伤员死亡最重要的因素就是对缺氧控制不力，伤员入院时就已经存在比较严重的低氧血症，属于中度呼吸衰竭，这时候仅仅用鼻导管吸氧是不够的，也能够说是错误的。如果早期行气管插管或气管切开，予以呼吸机支持，伤员是有可能获救的。因此在多发伤的急救护理中，必须注意低氧血症的存在，即使症状不明显，也要根据血气分析成果予以恰当的解决。通过前面的学习，不难理解，即使多发伤的致伤因素是单一的，但伤情是很复杂的，因此对于相称一部分伤员来说要想一下子就作出确切的判断十分不容易，这也就形成了多发伤的第四个临床特点——漏诊率高。漏诊率高；多发伤的漏诊率可达12～15%。漏诊因素呢是多方面的，常见的有三个：①损伤部位多，经常由于开放伤与闭合伤同时存在，明显伤与隐蔽伤同时存在，而干扰了救护人员的判断，②医护人员对多发伤诊疗缺少经验，考虑问题不够全方面细致；③伤员不能诉说伤情，有些伤员耐受力很强并且不善于体现自己在哪个部位有什么不舒适。这一点在急救成批伤员的时候特别要注意，叫的不响的不等于伤情不重。尚有些伤员是由于故意识障碍而不能表述自己感觉。有一种被摩托车撞伤的伤员，伤后10min入院。入院时伤员已经处在昏迷状态，两侧瞳孔不等大，右不不大于左。X线检查发现颞骨骨折，这些都提示可能有颅内血肿，需要立刻手术减压。当时血压还能够，有110/70mmHg。而腹部检查也没有发现很明显的异常，这是当时腹部的状况，这是胸部，这是脐，能够看到，没有很明显的外伤，只是腹壁上有一点挫伤，右侧腹肌轻度紧张。因此排除了腹部外伤的可能性。准备送手术室做颅内血肿去除术。在做术前准备的时候，护士发现了某些疑点：一是血压下降了，由入院时的110/70mmHg降至85/47mmHg，另外腹部听诊肠鸣音消失，叩诊发现有移动性浊音。立刻与医生联系，做腹腔穿刺，抽出了不凝血，这提示什么？可能有腹部实质性脏器的损伤或血管伤。这时候该怎么，先解决颅脑伤还是先解决腹部伤？两处伤都很重，都可能威胁伤员的生命，都需要争分夺秒地解决，因此要同时进行手术。剖腹探查，打开腹腔一看，腹腔内全是血，把这些血吸干净，发现肝顶部挫裂伤。这是一典型的明显外伤与隐蔽外伤同时存在的状况，救治伤员的注意力往往被明显外伤——颅脑外伤所吸引，而正是由于颅脑外伤的存在，患者昏迷，对多个刺激的反映削弱，腹膜刺激征体现不典型；并且伤员也不能描述腹痛的症状；同时由于脑水肿，颅内压升高，引发血压的反射性升高，掩盖了休克早期征象。幸亏这位护士观察病情比较认真，也比较有经验，发现异常及时报告医生，从而避免了漏诊，挽救了伤员的生命。事后大家一致认为象这样严重的出血，如果没有及时发现并解决，后果不堪构想。可见护理上把好关也是减少漏诊的一种重要环节。并发症发生率高。多发伤不仅原发的各部位损伤严重，并且由于一系列全身性的变化，可能会引发多个严重的并发症，多发伤临床特点的第五个高就是并发症发生率高。并发症，complication。涉及肾衰、呼衰、心衰甚至是多脏器功效衰竭，还可能合并肺炎、脓胸甚至败血症等严重感染。特别需要注意的是，近年来创伤后感染致死的状况又有所增加，占到全部后期死亡的78%，这可能与监测和治疗中越来越多地使用的多个侵入性导管有关，对此护理人员一定要引发高度重视，在这些伤员的护理中必须进一步严格无菌操作。有关概念的区别多处伤——是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如火器伤引发的肝破裂、脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤——是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤——是指创伤造成脯肌破裂，现有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。以上我们对多发伤有了初步的理解，多发伤伤情严重，又有“五个高”的特点——死亡率高、休克率高、低氧血症发生率高、漏诊率高以及并发症发生率高，使得多发伤的救治难度大大增加。而从国内外的统计来看，约有半数以上的严重多发伤死于院前阶段。因此有人把伤后1小时又称为是“黄金1小时”(Goldenhour)。如果能在这段时间内开展有效救护，可大大增加伤员的存活机会，为进一步救治发明条件。因此多发伤的急救不应从急诊室开始，而是从受伤后的现场就立刻开始。在现场首先要能够发现伤员与否有威胁生命的伤情。（一）伤情评定危及生命的伤情评定对严重多发伤的早期检查，重要判断有无致命伤，首先要注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、出血等，以快速拟定下列几点。(1)气道状况：有无气道不畅或阻塞。(2)呼吸状况：与否有通气不良、有无鼻翼煽动、胸廓运动与否对称、呼吸音与否削弱。(3)循环状况：理解出血量多少；观察血压和脉搏；以判断与否休克。1)有无活动性出血，血容量与否减少。2)毛细血管再充盈时间用于评价组织灌注状况，当用手指压迫伤员拇指的甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后两秒钟内，甲床恢复到正常的红润。因甲床是末梢，再充盈时间延长是组织灌注局限性的最早指征之一。3)评定血压急救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉、股动脉或颈内动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg、70mmHg、60mmHg。(4)中枢神经系统状况：意识状态、瞳吼大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。全身伤情评定在进行紧急解决后，生命体征稳定的状况下，应及时进行全身检查，对伤情作出全方面预计。检查诊疗时能够参考：CRASHPLAN方案（坠落方案），即C：心脏（cardiac），R：呼吸（respiration），A：腹部（abdomen），S：脊髓（spine），H：头颅（head），P：骨盆（pelvis），L：四肢（limbs），A：动脉（arteries），N：神经（nerves）。应具体采集病史，理解受伤因素和通过，并进行多个特殊实验检查和影像诊疗，如X线摄片、B超、CT、MRI等。根据以上评定，以确立损伤救治的先后次序。确立多发伤的诊疗凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤。(1)颅脑损伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折。(2)颈部损伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。(3)胸部损伤：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤。膈疝。(4)腹部损伤：腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。(5)泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，尿道断裂，阴道破裂，子宫破裂。(6)骨盆骨折伴有休克。(7)脊椎骨折伴有神经系统损伤。(8)上肢肩肿骨、长骨干骨折。(9)下肢长骨干骨折。(10)四肢广泛撕脱伤。单纯的脊椎压缩骨折，轻度软组织损伤，手足骨折等，因对整体影响不大，不应作为多发伤的条件。（二）急救护理要想实施有效的现场救护，有两条原则非常重要：一是先急救生命，后保护功效；二是先重后轻，先急后缓。对多发性创伤伤员的急救必须快速、精确、有效，涉及现场急救、转送、急诊室的救治。做到急救争分夺秒，复苏与手术次序合理。现场救护如果有这样一种状况：某工地建筑物坍毁，一名正在施工的工人从脚手架上摔下来，胸部下列被埋在砖瓦中，你达成现场后来，首先要做的，是什么？请那位同窗说说你的想法。(1)脱离危险环境回答：这位同窗回答得较好，要立刻将这名伤员从坍毁的建筑中扒出来，搬到安全的地方，以免继续遭到伤害。也就是说，要使伤员脱离险境。首先要快速排除会继续造成伤害的因素；(如电击伤应快速切断电源；烧伤要快速脱离火场；火线救护要快速将伤员从敌人的炮火中急救出来；我们前面假设的这种状况，要把伤员从坍毁的建筑物中扒出来，而千万不能把伤员的肢体从重物底下拽出来，硬拽的话会怎么样，只能造成进一步的损伤甚至造成肢体断离)。②接下来要把伤员安全地搬运到安全的地方。要特别强调“安全”。我们刚刚假设的状况中伤员从高处坠落，怀疑可能有颈椎伤，应当怎么样安全地搬运呢？对的的办法是：(图)救护人员在伤员背后，双手穿过伤员的腋下，抓住其未受伤的前臂，另一人把伤员的头部保持在正中位。并使头、颈、胸腹成一条直线，搬运过程中要保持伤员头部的稳定，避免头部屈曲、后仰和侧转，以免加重脊髓损伤。这是颈椎伤的搬运，可能的伤情有诸多个，要根据具体状况选择适宜的、安全的搬运办法。这是一张示意图，假定他就是我们前面假设的伤员，把他搬运到安全的地方后，要赶快做什么？对，有同窗说要赶快把领带松开，目的是，畅通气道。这就是现场救护的第二条重要方法。(2)畅通气道首先要解除气道梗阻，松开领带，解开最上边的衣扣，去除气道内异物，用手掏或用导管吸，总之越快越好。必要的话能够用口咽通气管或气管内插管。要是没有条件插管，而气道梗阻又很严重，该怎么办？能够做环甲膜穿刺或切开。还要注意摆正伤员的体位，去枕平卧，下颌向前托起，有舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，固定。如果这位伤员的呼吸心跳已经停止了，该怎么办，这就用到了我们前期课程中学过的心肺复苏技术，在气道开放的基础上立刻行人工呼吸、胸外按压。现在，我们把这位从高处坠落的伤员搬到了安全的地方，并且把最为危急的，气道梗阻的问题解决了，其它还可能有什么危及生命的状况呢？出血、活动性出血。这也是需要在现场解决的。(3)解决活动性出血外出血最简便的办法是指压止血法，原则是压住伤口近心端动脉，然后快速加压包扎，通过这种办法，大部分出血都是能够止住的。可是如果这种办法不起作用怎么办？用止血带。止血带用好了，确实能有效止血，挽救伤员的生命。但是现在有一种问题，既然止血带的止血效果是非常好的，那是不是只要有活动性出血就应当用止血带呢。不是！我们要重复强调一点，使用止血带一定要谨慎。由于上止血带有时会带来某些负面的影响，例如可能会造成神经麻痹；操作不当只压住静脉，反而加重出血；放松止血带时可能会引发再灌注损伤等等。因此，使用止血带要选好适应症。只有用其它办法不能止血的四肢大、中血管的出血才应用止血带。这是一种被炸伤的伤员，大家看他手臂上是什么？是止血带吗？不是。是自行车内胎。现场没有止血带，急救人员因地制宜地使用了自行车内胎，同样达成了止血的效果。但要注意，不是随便什么都能够用来替代止血带的，要选用象自行车内胎这样橡皮类有弹性的物品，而电线、绳子、铁丝等是绝对严禁使用。对越反击战中，曾有一名战士两个手指被炸伤，竟用电线替代止血带，直接扎在上臂皮肤上，并且扎了20h，成果肢体坏死，截去了整个手臂，教训是惨痛的。止血带的对的使用办法和注意事项还要在专门的止血包扎课上具体解说。(4)解决创伤性气胸如果我们在进行开放气道，止血等解决时，听到伤员的胸部创口随着呼吸运动发出“嘶嘶”的声音，可能是什么状况？对，可能发生了气胸，多发伤现场救护的另一重要方面就是要解决创伤性气胸。大家在外科护理学中学习过，创伤性气胸根据病理生理特点能够分为闭合性、开放性和张力性。是不是都需要在现场进行解决呢？普通来说。在受伤现场，气量较少的闭合性气胸可不做解决，气量较多的闭合性气胸和开放性、张力性气胸必须立刻采用急救方法，气胸的解决和控制出血同样重要，如果方法不得力，伤员很可能会发生心肺功效窘迫而快速死亡。前面我们假设的状况伤员胸部创口随着呼吸运动发出“嘶嘶”的声音，这可能是什么类型的气胸，对，开放性气胸。开放性气胸的解决原则是，变开放性为闭合性，要立刻紧密封闭创口，用你手头现有的东西，例如说急救包、敷料、毛巾等，能拿到什么就用什么，实在没有，就先用手掌封闭伤口。然后再用厚层敷料覆盖。如果伤员有张力性气胸，要立刻穿刺排气减压。用粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线外侧刺入胸腔，在针尾端栓一种橡皮指套，顶部剪一小口，形成活瓣排气，呼气时指套张开，裂口开大，气体排出，吸气时指套瘪下去，裂口闭合，制止气体进入。如果现场连穿刺排气的条件都没有，尚有无其它方法？也能够先去除活瓣，变张力性气胸为开放性气胸，再变开放性气胸为闭合性气胸。常见的致命问题都解决好了，接下来要把伤口和离断的肢体解决好[写板书]。(5)伤口解决如果这位伤员从高处坠落的时候，右侧大腿根恰巧插了一根钢筋，该怎么办呢？把它拔掉吗？在给出答案之前，我先给大家举一种例子，有一天长征医院急诊室来了一位伤员，左侧背部插一根直径不到1cm的钢针，X线发现钢针在主动脉弓附近，立刻送手术室手术，开胸后发现，钢针插在主动脉弓内，试想，如果在现场、来院途中甚至在急诊室，如果有人把这根针拔掉，伤员会怎么样？毫无疑问，会快速死亡。那么该怎么解决这根针呢呢？把全部该解决的都解决好，直到缝合的最后一步，结打好，但不打死，一种人拔针，另一种人同时把结扎死。因此伤口解决的第一种原则就是伤口内异物不要随意去除如钢针、弹片、玻璃等，血凝块也不能随意去除，以免发生再度大出血(异物)；大家现在能够回答我前面的问题，伤员大腿根部的钢筋是不能拔除的。我们再来看一种状况，这位伤员腹部伤口有肠膨出，把它送回腹腔吗？不能够，这样可能会造成腹腔的严重感染，第二个原则是创面中有外露的骨折断端、肌肉、内脏或脑组织，都严禁将其回纳入伤口，以免将污染物质带入伤口深部(膨出物)；也就是膨出物不回纳。第三个原则是有骨折的伤员要进行临时固定，以免运输时由于骨折断端的摆动造成血管、神经的继发性损伤(骨折)。(6)保存好离断肢体如果患者的肢体完全离断下来了，怎么办？应用干净的敷料包裹好，有条件的话放在塑料袋中，周边放冰块，低温保存，但切记不能直接浸泡在冰水里或让冰水浸入断肢创面。如果是皮肤撕脱伤，撕脱的皮肤也要同样保存好，随伤员送往医院。(图)这是撕脱下来的皮肤，经再植后重新会到了伤员的身上。把撕脱的皮肤和断肢保护好，通过再植就有可能挽救伤员的肢体功效，前面讲过，现场急救的原则之一就是要先救命后保护功效，但是在挽救生命，我们也要尽量保护机体功效，以提高伤员此后的生存质量。前面在多发伤的临床特点中，我们讲到了，第二个高是休克率高，因此如果条件允许，现场还可进行抗休克解决。(7)抗休克在事故现场，往往没有血压计，该如何判断伤员与否发生了休克呢？我向大家介绍三种办法：(1)检查脉搏预计血压，从而评价心输出量。(2)毛细血管再充盈实验：(3)评价意识状态如果伤员没有颅脑直接外伤，意识水平是脑灌注的可靠指征，也可间接反映全身灌注水平。因此，如果伤员有任何明显的意识水平变化时，不要忘记伤员可能发生了休克或低氧血症。现场抗休克的重要方法有止血、扩容和运用抗休克裤。止血我们前面已经讲过了，抗休克裤是近年来急救创伤性失血性休克一种新的进展，挽救了不少的严重的低血容量休克的伤员。其作用机理：①增加回心血量：伤员穿上充气后产生包绕性加压，使受压部位的系统静脉萎陷，动脉阻力增高，大概能够挤出750－1000ml的血液回流到心脏，从而增加心输出量，血压上升，使供应心、肺、脑等重要脏器的血流量增加，从而增进了休克的复苏。②止血：临床观察到使用抗休克裤后，下消化道、肝、脾、腹膜后、子宫及下肢出血的速度变得缓慢或停止。这是由于外加压力作用于血管，减少血管内外压力的梯度，缩小血管直径及其撕裂面积的因素。③骨折固定：抗休克裤对骨盆骨折及下肢骨折有良好的固定及止痛作用，这是由于包绕性坚硬气柱紧贴肢体起到制动的效果，同时由于充气时气囊向相反方向延伸，有助于骨折的牵引及固定。至于现场与否一定要扩容要根据具体状况而定。多发伤患者严重失血，静脉塌陷，现场静脉穿刺常很困难，据报道平均用时约11min。而有些严重的多发伤，特别是内脏出血等，必须立刻手术才干得以救治，若因现场解决过多而延误急救时机，对于伤员来说就是浪费了goldenhour，减少了急救成功的机会，因此现在认为，可在20min内送达拟定性医疗单位的，应快速转运或边转运边抗休克。而如果现场离医院较远，用时超出30min以上者，应在现场实施静脉输液。(8)现场观察到这里，我们已经介绍了多发伤现场救护的重要内容就讲完了，但并不是说每位伤员都必须按照次序一条条去做，而是应当根据伤情按照先急救生命后保护功效，先重后轻，先急后缓的原则一一解决，做到急而不乱、忙而有序。并且在现场救治过程中还要注意现场观察，理解致伤的暴力状况，受伤的精确时间，最初发现时的体位、神志、出血量等，作好伤情统计。向有关治疗单位提供具体的现场资料，为院内进一步的急救提供协助。转运途中的护理(1)运输条件规定：力求快速，尽量缩短途中时间，做好途中救护的急救器材、药品、物品准备，确保途中急救工作不中断。(2)伤员体位：伤员在转送途中的体位，应根据不同的伤情选择，普通创伤伤员取仰卧位；颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道；胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，减轻呼吸困难；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；休克病人取仰卧中凹位。(3)搬运办法：疑有脊椎损伤的伤员，应3~4人一起搬动，保持头部、躯干成直线位置，以防造成继发性脊髓损伤，特别是颈椎伤可造成忽然死亡。(4)转送过程中应注意：担架运输时，伤员头部在后，下肢在前，方便观察伤员面色、表情、呼吸等病情变化；飞机转运时，体位应横放，以防飞机起落时头部缺血；车速不适宜太快应减少颠簇。(5)观察病情：注意伤员的神志、瞳孔光反射、生命体征的变化，面色、肢端循环、血压、脉搏，如发现变化应及时解决。并保持输液畅通，留置尿管观察尿量，评定休克状况。争诊室救护伤员在通过现场急救，转送到医院后，要在尽量短的时间内明确与否存在脑、胸、腹的致命性损伤，即首先要维护生命安全。内容涉及：①解决呼吸道阻塞或呼吸功效紊乱引发的呼吸功效衰竭和心跳呼吸骤停；②制止大出血和防止、纠正休克造成的循环功效衰竭。(1)抗休克在现场急救中保持呼吸道畅通和有效止血是防治休克的有效方法，伤员入院后，补充有效的循环血量是休克复苏的核心。如果不补充液体而只进行CPR，往往延误治疗。病例2：女性，40岁，汽车撞伤，伤后10分钟入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊疗腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继之呼吸心跳骤停。立刻进行胸外心脏按压、气管插管及机械通气，在1小时的CPR中输平衡盐液1000ml，同时予以多巴胺、地塞米松等治疗，终因急救无效死亡。该伤员重要是由于车祸所致腹腔及盆腔大出血而引发呼吸心跳骤停，在胸外心脏按压及机械通气的同时，应快速建立2－3条静脉通路并大量快速输血输液，同时使用抗休克裤快速控制腹腔、盆腔内出血，使出血量减少，CPR可能有效。但如果伤员合并大出血，只是补充液体而不控制出血是不够的，以下例：病例3：男性，64岁，汽车撞伤，伤后1小时入院。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)；X片示右侧骨盆骨折，腹腔诊疗性穿刺有不凝固血液，诊疗腹腔内出血。经抗休克治疗血压恢复到14.7/10.7kPa(110/80mmHg)。普外医生会诊，暂不手术，收入骨科；入院后腹部呈进行性增大，血压降到零；第二次普外会诊，决定剖腹探查，在作术前准备时，呼吸、心跳停止，急救无效死亡。在闭合性腹部损伤，时期危及伤员生命的因素是大出血，伤后尽早控制出血是急救伤员生命的核心环节，时间就是生命。在急诊科该伤员腹腔内出血的诊疗已明确，抗休克治疗血压反映尚好，应抓紧时机立刻剖腹探查，不应迟疑，更不应收入骨科观察腹腔内出血状况，加之来回会诊，失去急救时机。对这样危重的伤员急救和准备手术应同时进行，直接送手术室，最佳在急诊手术室就地剖腹探查，或可得救。(2)控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性较大的出血应快速钳夹止血，对内脏大出血应进行手术解决。(3)各器官系统损伤的解决原则对多发伤各处伤的解决次序，应根据创伤对伤员生命的威胁程度，依次进行解决，有个原则，但凡影响循环、呼吸功效的创伤，如胸部伤、颈部伤、妨碍呼吸的颌面伤等，必须及早予以解决；有激烈出血的创伤也需要立刻解决。如果有两种伤均危及生命，应争分夺秒地同时进行急救。病例4：女性，23岁，左躯干、肢体被1300kg重电缆砸伤，伤后15分钟来院，神志不清，血压为零，导尿为全血尿，腹腔穿刺出不凝固血液。X线检查示左胸第5、6、7肋骨骨折，血气胸；左侧肱骨骨折；骨盆骨折；左侧胫、腓骨骨折；左侧内踝关节骨折。诊疗为严重出血性休克，左胸多发性肋骨骨折，血气胸，脾破裂，泌尿系统损伤，骨盆及上下肢多处骨折。这样一种伤员，应当先解决什么呢？当时对这个伤员的解决次序是：在上肢及颈静脉建立两条静脉通道，进行大量快速输液（1小时内输入平衡盐液2400ml），收缩压恢复到9.3kPa(70mmHg)。对四肢骨折予夹板固定。在胸外科及普通外科亲密配合下，分组同时进行开胸、剖腹探查术，行右肺破裂缝合术、左侧膈肌修补术、左胸闭式引流术、脾切除术、左肾切除术、肠系膜修补术。术中输血2200ml，生理盐水、平衡盐液、右旋糖酐共ml。术后继续补充血容量及心、肺、肾功效监测及保护，对骨折进行解决。术后通过顺利。伤后3个月痊愈出院。病例5：男，37岁，汽车撞伤，伤后2小时入院。伤后昏迷1小时，头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯基征（一）。脑外科留观，半小时后血压下降为9.3/?kPa(70/?mmHg)，腹穿抽出不凝血。立刻剖腹探查，诊疗为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休克，入院第一天（涉及术中）共输液输血9700ml，出量计为5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心、血压上升到22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。又输液4000ml，出量为2900ml。第三天伤员由烦