大四上内科肺部感染性疾病

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肺部感染性疾病

InfectionsDiseasesofLung温州医学院附属二院呼吸内科吴成云第三章2一．目的与要求掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义、诊断标准、常见致病菌。重症肺炎诊断标准及治疗原则。肺炎链球菌肺炎的病原菌、临床表现与治疗原则、典型的X线表现。3一．目的与要求熟悉：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。肺炎的诊断程序。肺炎链球菌肺炎的发病机制、病理改变、实验室检查特点常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用。了解：病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。

第一节肺炎概述Definition指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。Epidemiology世界范围内：Respiratorytractinfections是严重的医疗问题。肺炎的发病率和死亡率高。1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730美国的社区获得性肺炎流行病学资料社区获得性肺炎每年发病560万例次列美国死亡顺位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊1～5％住院12％

ICU40%

易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等）肺炎发生率和病死率高的原因老龄化，基础疾病，吸烟，免疫功能低下病原体变迁院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧病原体宿主肺炎数量多,毒力强免疫防御系统损害Etiology肺炎的发生取决于两个因素：10感染途径空气吸入血流播散临近部位感染上呼吸道定植菌误吸胃肠道定植菌误吸经人工气道吸入社区获得性肺炎院内获得性肺炎肺泡毛细血管充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。分类

解剖分类病因分类患病环境分类

解剖分类LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎细菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）

其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等病因分类非感染性：理化因素等所致的肺炎感染性：患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP)

(CommunityAcquiredPneumonia）

医院获得性肺炎（HAP)

(HospitalAcquiredPneumonia）

定义社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌

非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）

呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒）以肺炎支原体（20.7%）、肺炎链球菌（10.3%）最常见刘又宁陈民钧.中华结核和呼吸杂志.2006定义医院获得性肺炎(HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内（包括老年护理院、康复院）发生的肺炎。还包括：VAP(ventilatorassociatedpneumonia)、HCAP(healthcareassociatedpneumonia)*及出院后72h内21常见细菌：无感染高危因素者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。有感染高危因素者：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌、金葡菌等。以G-杆菌为主

医院获得性肺炎(HAP)Diagnosis确定肺炎诊断

评估严重程度

确定病原体以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病确定肺炎诊断-CAP1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。2)发热.3)肺实变体征或（和）湿性啰音.4)WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左移。5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液24X线检查出现新的或进展的肺部浸润影，同时伴下述症候：发热>38℃血白细胞增多或减少脓性气道分泌物两个或两个以上，诊断成立。确定肺炎诊断-HAP除外其他肺部疾病-鉴别诊断肺结核肺部肿瘤

非感染性肺间质性疾病肺水肿肺不张肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎评估严重程度评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时建议CAP住院治疗的指标年龄>65岁存在基础疾病或相关因素：10项体征异常：6项实验室和影像学异常：7项28有基础疾病或相关因素：COPD、糖尿病、慢性心肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切后状态、长期嗜酒或营养不良。恶性实体肿瘤或血液病、AIDS、器官移植术后、长期应用免疫抑制剂。CAP病情严重程度的评价（1）29体征异常①呼吸频率＞30次/分②脉搏≥120次/分③血压＜90/60mmHg（1mmHg=0.133kpa）④体温≥40ºC或≤35ºC⑤意识障碍⑥存在肺外感染病灶：如脑膜炎、败血症等CAP病情严重程度的评价（2）30实验室和影象学异常①WBC＞20×109/L或＜4×109/L或N＜1×109/L②PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg③Scr＞106µmol/L或BUN＞7.1mmol/L④Hb＜90g/L或HCT＜30%⑤血浆白蛋白＜25g/L⑥败血症或DIC的证据：血培养（+），PT、APTT延长，PLT减少等⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上，出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液CAP病情严重程度的评价（3）重症肺炎的诊断标准2007IDSA/ATS

主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗；次要标准：（1）呼吸频率>=30次/分；（2）氧合指数≤250；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍/定向障碍；（5）氮质血症（bun>=20mg/dL）；（6）白细胞减少（<4*10^9）；（7）血小板减少（<10*10^9）；（8）低体温（T<36℃）；（9）低血压（需要强力的液体复苏）。符合1项主要或3项次要以上为重症肺炎。病原体的确定对治疗有重要的指导作用！确定病原体痰：标本采集方便，最常用。纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗（BAL）经皮细针抽吸血及胸腔积液培养标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率。什么是合格的痰标本？标本必须新鲜：室温下采集，2h内立即送检标本应该来源于下呼吸道鳞状上皮细胞

10个/低倍视野多核白细胞

25个/低倍视野或二者比例

1：2.5可判断为致病菌：如何判断细菌培养结果目的：鉴别污染菌、定植菌及致病菌痰培养≥107cfu/ml；或连续两次以上分离到相同的细菌，浓度105~106

cfu/ml经纤支镜或人工气道吸引≥105BALF≥104cfu/ml防污染样本毛刷或防污染BAL的标本≥103cfu/ml

Therapy抗感染治疗：最重要对症支持治疗并发症的处理抗感染治疗经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。37中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006青壮年和无基础疾病的CAP：经验性治疗青霉素类第一代或第二代头孢类多西环素呼吸喹诺酮类大环内酯类肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体老年人、有基础疾病或需住院的CAP：经验性治疗第二、三代头孢菌素ß－内酰胺类╱酶抑制剂喹诺酮类可联合大环内酯类或氨基糖苷类肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰氏阴性杆菌金葡菌卡他莫拉菌40老年人需住ICU的重症患者：A.无铜绿假单胞菌感染危险因素经验性治疗头孢曲松或头孢噻肟联合静脉大环内酯呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类ß－内酰胺类╱酶抑制剂联合静脉大环内酯厄他培南联合静脉大环内酯类肺炎链球菌需氧革兰氏阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金葡菌41老年人需住ICU的重症患者：B.有铜绿假单胞菌感染危险因素经验性治疗具有抗假单胞菌活性的内酰胺类药物联合静脉大环内酯或氨基糖苷类具有抗假单胞菌活性的内酰胺类药物联合呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类A组常见致病菌+铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南美罗培南HAP：铜绿假单胞菌克雷伯杆菌肠杆菌属不动杆菌属葡萄球菌经验性治疗第二、三代头孢类ß－内酰胺类╱酶抑制剂碳青霉烯类喹诺酮类必要时联合万古霉素或氨基糖苷类广谱、强效、足量、联合重锤猛击重症肺炎重症CAP：β内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类。青霉素过敏用氟喹诺酮类+氨曲南重症HAP：抗假单胞菌β内酰胺类+氟喹诺酮类或氨基糖苷类广谱青霉素/β内酰胺类酶抑制剂碳青霉烯类抗生素必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺44重症肺炎处理在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。治疗后48~72小时对病情进行评价治疗后初评价有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复,而X

线病灶吸收一般出现较迟……维持原治疗方案。

无效:症状无改善或加重,或一度改善复又恶化。……仔细分析原因,做必要检查,调整治疗方案。

Pneumococcalpneumonia肺炎球菌肺炎Definition由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。肺炎链球菌Etiology肺炎球菌Pneumonococcus其主要致病力是细菌的荚膜

成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强儿童致病菌以6、14、19和23型多见干燥痰中可存活数月对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿RBC、WBC和纤维素渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收肺泡重新充气Pathogenesis充血期红色肝变样期灰色肝变样期消散期特点一般不引起组织结构破坏Pathology正常肺泡组织肝变样期的肺泡组织ClinicManifestation健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驱症状起病急骤自然病程1-2周TypicalSymptomClinicManifestation畏寒高热胸痛咳铁锈色痰（rustysputum）TypicalSignsClinicManifestation口角鼻周单纯疱疹。肺实变体征：叩浊、语颤增强、呼吸音减低、支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。LaboratoryExamination血常规：WBC或中性粒细胞比例。痰涂片：革兰氏染色——革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌。痰培养。PCR及荧光标记抗体检测。Imageology早期（充血期）：肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。多数在发病3-4周后才完全消散。典型x线表现-大叶性肺炎表现CTAir-bronchogram支气管充气征Complication感染性休克胸膜炎、脓胸心包炎、心内膜炎脑膜炎关节炎中耳炎62严重感染可伴发神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷、。严重感染伴发急性呼吸窘迫综合征则出现明显的呼吸困难。严重感染伴发感染性休克表现为血压下降、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出.症状高热、胸痛和咳铁锈色痰等体征

口唇疱疹肺实变等典型肺部X线片金标准病原学诊断DiagnosisTherapy抗菌治疗支持治疗并发症的处理抗菌治疗首选青霉素G:PSSPPNSP:PRSP、PISP——20%左右

选用三代头孢、新喹诺酮类；多重耐药菌株者可选用万古霉素青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类、三代头孢；疗程7-10天或热退后3天停药，或改静脉用药为口服用药，维持数日。支持治疗卧床休息营养支持：补充蛋白、能量、维生素。

对症处理：退热、镇痛、补液，镇静（禁用抑制呼吸的镇静药）等呼吸衰竭者予吸氧，严重者考虑气管插管、气管切开及机械通气并发症处理胸腔积液或脓胸、心包炎等可穿刺抽液或引流

体温降而复升或3天后不降应考虑肺外感染如脓胸、心包炎、关节炎等；细菌耐药或混合感染；药物热或存在阻塞因素等。68感染性休克的治疗原则：1．补充血容量：2．血管活性物质的应用

：输液中加入升压药，有助于维持血压。在补充血容量的情况下，血管扩张药能改善微循环。只有当血容量得到适当补充后，血管活性药物的作用才能有效地发挥。一般先输给低分子右旋糖酐或平衡盐液。69感染性休克的治疗原则：3．控制感染

:强效、广谱或联用抗生素4、糖皮质激素的应用

对病情严重，抗生素和血管活性药仍不能控制时，可静滴氢化可的松100－200mg或地塞米松5－10mg5．纠正水、电解质和酸碱紊乱

6、补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应减慢输液，并使用强心药物。70葡萄球菌肺炎Staphylococcuspneumonia71

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染。医院内获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%~25%。

葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定。凝固酶阳性：金葡菌凝固酶阴性：表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染成为院内感染的严重威胁。72经呼吸道吸入的葡萄球菌肺炎常呈大叶性分布或广泛的、融合的支气管肺炎。肺气囊肿形成、破溃。【病理】经血播散至肺的葡萄球菌引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成多个或多发肺脓肿。73多发生于有基础疾病者或患流感及麻疹的儿童。本病起病多急骤，高热、寒战、胸痛痰为脓性，脓血状毒血症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升早期可无阳性体征，与症状不平行。其后可出现湿罗音或肺实变体征等。【临床表现】74肺部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影，此为金葡菌肺炎的另一重要特征。【X线检查】75【诊断】根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒，X线表现片状阴影可伴有空洞及液平，即可作出初步诊断。【治疗】强调应早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。76【抗生素选择】不宜选用青霉素G，因为金葡菌对其耐药率达90％以上。甲氧西林敏感的葡萄球菌选择耐酶的β-内酰胺类抗生素加氨基甙类。耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）选择糖肽类抗生素如万古霉素或替考拉宁，新上市的唑烷酮类抗生素利奈唑胺(斯沃)具有更大的优势。

肺炎支原体肺炎MycoplasmalPneumonia概述大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的主要病原体之一，常和细菌混合感染。肺炎支原体肺炎约占非细菌性肺炎的三分之一以上。Etiology-mycoplasmapneumoniae肺炎支原体介于细菌和病毒之间，无细胞壁，故呈多形性。主要通过呼吸道传播。一般不侵入肺实质，吸附于呼吸道上皮细胞表面，损伤气道上皮及纤毛活动，致病性可能与过敏反应有关。mycoplasmapneumoniae菌落培养呈油煎荷包蛋样临床特点潜伏期2-3周，起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群。症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状刺激性咳嗽为本病突出症状肺部体征不明显肺外表现常见，如皮炎等。3周后X线特点肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见。3-4周病灶可自行消散。Diagnosis症状、体征和X线表现缺乏特异性刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病血清学检查是本病的主要诊断手段冷凝集试验阳性，滴度大于1：32（2周后）。支原体IgM抗体检测——特异性好。支原体抗原检测——

早期诊断。Therapy首选红霉素为代表的大环内酯类药物其他如喹诺酮类、四环素类。青霉素类、头孢类无效——支原体无细胞壁。85

肺炎克雷伯杆菌肺炎

1.多发生于有基础疾病患者。2.临床表现：病情突然恶化，发热，寒战，咳嗽并有带血的粘痰。典型痰液为砖红色胶冻样痰。3.X线：肺实变、坏死、叶间隙下坠。4.死亡率高达40%。

5.治疗：克雷伯杆菌为革兰氏阴性菌，对青霉素G耐药。首选氨基甙类+广谱半合成青霉素其次可选二、三代头孢、氟喹诺酮类、β-内酰胺类/酶抑制剂复合物。

8687军团菌肺炎（legionairesdisease）

1.军团菌病是嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病2.嗜肺军团杆菌为G-菌，进入细胞内，存在于水和土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入。3.有基础疾病者易发，可呈暴发流行。4.症状：高热寒颤、肌痛、20％相对缓脉

肺外症状：消化、肾、神经精神症状885.X线：多发生于下叶，肺实变，可伴有胸腔积液。特征：在临床治疗有效时X线病变仍迅速进展6.病原学：支气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液7.抗体测定：间接免疫荧光抗体检测前后两次呈4倍增长8.尿液检测可溶性抗原，具有较高特异性

9.治疗：首选红霉素，可加用利福平、多西环素疗程3周以上，氨基甙类和青霉素、头孢菌类抗生素对本病无效89病毒性肺炎（viralpeumonia)

1、可发生在免疫功能正常或抑制的人群2、大多预后良好，但婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情重，甚至死亡。3、常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等4、免疫抑制者易感染疱疹病毒和麻疹病毒。移植受者易感染疱疹病毒和巨细胞病毒，并常继发真菌和原虫感染。905、单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎。6、白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉正常，痰培养无致病菌。7、确诊：病原学—病毒分离、血清学、抗原。8、以对症治疗为主。原则上不予抗生素预防继发性细菌感染，明确合并细菌感染者，选用敏感抗生素。抗病毒药物：利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦

阿糖腺苷、金刚烷胺等。91传染性非典型肺炎——SARS冠状病毒。WHO命名为严重急性呼吸综合征（SARS）.诊断：接触史或传染史，症状，白细胞计数低或正常，胸部影像学表现和病原学检测（病毒分离、抗体）附：92真菌性肺炎一、肺念珠菌病以白色念珠菌多见；主要为吸入感染，其次血源播散。致病力：粘附力、毒素。临床类型：支气管炎型、肺炎型。

1.诊断：

连续3次以上痰培养有念珠菌生长，涂片可以查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。特异性IgE抗体：敏感。确诊：组织病理学。93一、肺念珠菌病真菌性肺炎2.治疗：轻症—去除诱因。重症---氟康唑两性霉素B---肾、肝功能损害，两性霉素B脂质体复合物（毒副作用小）94真菌性肺炎二、肺曲菌病主要由烟曲霉引起。导致组织坏死或变态反应。1.三种类型侵袭性肺曲菌病：肉芽肿或化脓性肺炎、脓肿。影像学特征：晕轮征、新月体征变应性支气管肺曲菌病（ABPA）:烟曲霉引起的气道高反应性疾病。临床表现：哮喘样发作。影像学表现：上肺短暂性实变或不张，中央支气管囊性扩张及壁增厚（戒指征、轨道征）。

曲菌球:继发于肺部原有的空腔病变。临床表现：刺激性咳嗽、咯血。影像学特点：原有慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。952.诊断：职业史、免疫状态、临床表现、影像学、

确诊需组织培养和病理学检查。其他：抗原、抗体、半乳甘露聚糖测定、PCR3.治疗：侵袭性肺曲菌病：首选两性霉素B及其脂质体；其他如氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净

ABPA------加用糖皮质激素+解痉剂曲菌球----可行手术切除真菌性肺炎二、肺曲菌病96肺孢子菌肺炎(PCP)既往称卡氏肺囊虫肺炎。免疫功能低下者最常见最严重的机会感染性疾病。流行型或经典型：早产儿、营养不良者。散发型或现代型：免疫缺陷者。化疗或器官移植者PCP常进展迅速，而AIDS者PCP进展较缓慢，临床症状和体征分离，症状重而体征少或缺如，尤其是AIDS。病原学：标本观察包囊壁、囊内结构和滋养体。治疗：SMZ-co（复方磺胺甲噁唑）。其他：氨苯砜、羟乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙等97肺脓肿1、三种类型（根据感染