《景岳全书》治法浅析

《景岳全书》治法浅析

《净月全术》是作者在学习阶段非常喜爱的一部作品。经过多年的临床研究，我突然开始学习，并感到新的了解。总结如下。首先举个病例:某女,20岁,全身四肢突然出现出血性的斑疹1周,小者如米粒大小,大者连成片,在胸腹四肢均有分布,伴发热、咽痛,舌红苔黄,大便干。西医诊断“过敏性紫癜”,中医诊断“血证,紫斑”。我在治疗中从卫气营血、三焦辨证,选用了吴鞠通“化斑汤”,此方依白虎汤加味而成,在白虎汤的基础上加犀牛角、生地黄、玄参。叶桂在《外感温热篇》提出“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,诚然,用治疗热入营血的清营汤,或者犀角地黄汤治疗这种热入血分的斑疹也可以,但本患者的病情恰为化斑汤证,无疑化斑汤为上上之选。若从六经或脏腑辨证,开具的处方可能就更不相同。从某种程度上来说,辨证方法是各有优点和缺点的。临床上应该根据病人的实际情况合理的选择一个最佳的辨证方法,并依据此法开具最优的处方,这就是我所谓的“方证对应”。1证与治则之根本方证相应说首见于东汉·张仲景《伤寒论》:“病皆与方相应者,乃服之。”并有“桂枝证”、“柴胡证”等提法,如“病如桂枝证”、“如柴胡证不罢者,复与柴胡汤”等。近现代,方证相应说仍是许多医家的临床指导思想。笔者认为方、证应该是对应的。即一个病证对应一个最佳的治法或最佳方剂。《金匮要略》、《伤寒论》的条文都是每个方对应一个证。如大承气汤对应的是痞、满、燥、实、坚的阳明腑实证;小柴胡汤对应口苦、咽干、目眩的少阳证;大柴胡汤对应的是少阳郁热兼阳明里实证;酸枣仁汤对应的肝阴不足的虚烦不眠证;炙甘草汤对应的一定是心动悸,脉结代证;栝楼瞿麦丸对应的上燥下寒的小便不利证;己椒苈黄丸对应的是大小便不通等等。决定选何类方剂的内在原因是病机。《伤寒论》和《金匮要略》中大概有二、三百首方剂,有时候一方也可以对应两个证,但这两个证必定是有一定关联的,例如小柴胡汤可以治疗口苦、咽干、目眩,也可以治疗热入血室证和失眠,还可以治“心烦喜呕,嘿嘿不欲饮食,或胸中烦而不呕”,这三类患者的发病机理相近,就可以用同一类方。《素问·阴阳应象大论》讲“治病必求其本,谨守病机,各司其属。”本,疾病之根本也,是反映患者病机的一个根本的属性,治疗的时候就应该抓住这个“本”。故《景岳全书入集·求本论》云“万事皆有本,而治病之法,尤惟求本为首务。所谓本者,惟一而无两也。”这个“本”是患者病机的根本,在每个患者身上体现是独一无二的,如果以脾肾气虚为本,则不可能出现肝肾阴虚,但有时也会有阴阳两虚兼之,无论怎样,这个疾病的本质就只有一个。正因为本质是独一无二的,所以我们才要提出来治病的方药和证是一一对应的。“本”就一个,所以治病的“法”也应该对应的是一个。一个证对应的最佳方剂可以唯一,也可以是两个或更多,但一定是一类的方剂,其治疗大法是不变的。如小柴胡汤证出现各种兼夹证时对应的最佳方剂就应该是柴胡类方;阳明经证,大热、大汗、大渴、脉洪大,对应的方剂就是白虎汤类。《素问·至真要大论》言“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者消之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者益之,逸者行之,惊者平之……”,所谈的就是证与治则之间的对应。若“寒者寒之,热者热之”,病情只会更重。我的体会是:治则是方证之间对应的桥梁。2治疗体现了“药”的特征《景岳全书》中有一段文字是谈当时的一些医生的治病方法:在诊病的时候犹如汪洋观海,看到病人有二、三十个症状,则嘱意于攻补兼施,用补药怕补之太过又加寒凉药物,给予苦寒药又恐苦寒太过又加人参、麦冬之类,立法混乱,用药庞杂。张景岳认为,药物之间的寒热攻补升降聚散尚且自顾不暇,怎么期待可以治病呢?他强调治病应该求本,求精一!“偶感微疾者,病原不甚,斯时也,但知拔本,则一药可愈。”,组方药物不贵多而贵精,不在靠药物战胜病邪,而在通过药物调理自身正气抗邪。与其寒热错杂,不如循序渐进。笔者临床上应用黄芪对此深有体会,由15g、30g、50g逐渐加量,最大用到120g,因人因病而异,但都谨守循序渐进的原则,逐渐加量,从未出现口干难耐、鼻出血的症状。笔者从事肾病临床多年,发现一些基层医师在肾病的治疗中也存在一些误区:惟寒、惟温、辨病代替辨证、无大的谋划只用对药、成方代替辨证,不一而足。在中医上讲水肿、关格、癃闭,现代医学的肾炎、肾病综合征、泌尿系感染等等都是现代肾病的范畴。但是有的医生只局限的认为肾病就是一个单一的病机,属于湿热下注,永远只用清热利湿解毒之法,其疗效不言而喻。所以在临床上治病没有捷径可走,一方治百病,是行不通的。还有一种现象就是临床上常常出现以辨病代替辨证。一看化验单就开药,白细胞升高就清热利湿,有蛋白尿就补肾固涩,这样也是行不通的。再有就是开药无大的谋划只用对药、经验用药堆砌,比如一个泌尿系感染的病人,开出的药方就是:金银花、连翘、瞿麦、萹蓄、……有药无方。如麻杏甘石汤治疗的目的很明确,方向一致清理肺热,效果显著。还有一类医生是用成方代替辨证,如见肾炎就只开肾炎康复片,血尿就开热淋清胶囊,类似于西医治疗,没有辨证,这也是不可取的。3中医家庭成员提出了较为自由《景岳全书》内容包括内、外、妇、儿科、方剂学、中药学等的一本中医临床全书。它的很多观点是比较中肯的,采纳了众多医家的意见,另外张景岳本人是强调健脾补肾的,重视先后天的关系,重视补虚,书中也采纳了很多医家如李东垣、刘河间等的经验方。现总结若干典型治法,与经典及中医内科学加以对比,总结体会如下。3.1小柴胡汤和茯苓汤治疗高度原料《景岳全书》中讲虚证呕吐,治以温胃补脾,方用人参理中汤,或温胃饮;实证呕吐,寒邪犯胃,温中行滞:二陈汤加姜桂;半表半里,属少阳证的呕吐,口苦咽干目眩,默默不欲饮食,心烦喜呕,小柴胡汤主之,和解少阳,疏利肝胆;大呕大吐,邪在阳明,二陈或不换金正气散,或者也可以用苏叶黄连汤,竹茹、炙杷叶清胃止呕的方法治疗。饮食伤胃,大和中饮;热盛呕吐,阳明经热盛,白虎汤主之;痰饮留胸引起的呕吐,小半夏加茯苓汤主之。《伤寒论》中治呕吐的经方有:大、小半夏汤,大黄附子汤,小半夏加茯苓汤,吴茱萸汤(呕吐痰涎沫),小柴胡汤等;治疗眩晕的经方有:泽泻汤,苓桂术甘汤,真武汤,小半夏加茯苓汤等。这些都是一一对应的,一种类型的呕吐会对应一个方剂。3.2泻腹胀痛,解肝利钢可分为以下几种证型:1)寒滞腹泻:和胃饮治疗湿滞腹泻,还可用平胃散治疗;(《中医内科学》中的寒湿腹泻:解表散寒,芳香化湿,方选藿香正气散;湿热腹泻:清热利湿:方选葛根芩连汤);2)食滞腹泻腹胀痛:大、小和中饮(陈皮、枳实、砂仁、山楂、麦芽、厚朴、泽泻;陈皮、山楂、茯苓、厚朴、甘草、扁豆);《中医内科学》中用保和丸,消食导滞;3)痛泻:痛泻要方(陈皮、防风、白芍、白术)—针对肝郁气滞型腹泻;4)肾泻(五更泻)为肾阳虚衰之证:温肾健脾,固涩止泻:方用四神丸(吴茱萸、肉豆蔻、五味子、补骨脂、生姜、大枣);5)脾虚久泻:参苓白术散;6)大泻:元气虚脱,方选四味回阳饮(人参、附子、炮姜、甘草)——参附汤加减;7)气泻:解肝煎(陈皮、半夏、厚朴、茯苓、苏叶、芍药、砂仁)。为二陈汤加减而成,其中苏叶有理气的作用,亦能治表证;芍药柔肝缓急,解肝郁。3.3茯苓散、湿而兼虚在《中医内科学》上分为寒湿(甘姜苓术汤)、湿热(四妙丸)、瘀血(身痛逐瘀汤)、肾虚(偏阳虚,右归丸;偏阴虚,左归丸)诸型;在《景岳全书》中为以下几型:湿滞在经而腰痛者:平胃散(平胃散不只是治疗湿滞脾胃证,也可治疗腰痛。重在治湿邪阻络);湿而兼虚者:独活寄生汤;湿滞腰痛而小便不利者:五苓散加苍术;《伤寒论》中五苓散用治水热互结,膀胱气化不利的水肿。湿而兼热,当归拈痛汤(当归、白术、人参、苦参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、黄芩、猪苓、炙甘草、茵陈蒿、羌活,清热利湿,疏风止痛)或萆薢分清饮、龙胆泻肝汤、三妙散、四妙散;肝肾阴虚:滋阴八味煎,即四物汤加知母、黄柏、黄芩、栀子。或杞菊地黄丸或知柏地黄丸;跌打腰痛,四物汤加桃红、牛膝、肉桂、乳香、没药、元胡、细辛等。湿而兼寒:术附汤(白术、附子)。3.4阴经病气汤,附泻去湿《中医内科学》中分为风寒(川芎茶调散)、风湿(羌活胜湿汤)、风热(芎芷石膏汤)、肝阳(天麻钩藤饮)、肾虚(大补元煎、杞菊地黄丸、六味地黄丸)、血虚(四物汤)、痰浊(半夏白术天麻汤)、瘀血(通窍活血汤)诸证型。在《景岳全书》中分为:火邪头痛:白虎汤加泽泻、木通、生地黄、麦冬,再酌加引经药,阳明经:白芷、葛根;少阳经:柴胡、黄芩、龙胆草;太阳经:藁本、羌活;厥阴经:吴茱萸。阴虚头痛:玉女煎;(气)阳虚头痛:补中益气汤、理阴煎(熟地黄、当归、炙甘草、干姜、或加肉桂)不以养阴为主还是调理温通助阳为主。痰厥头痛:二陈汤;痰热头痛:清膈煎(陈皮、贝母、胆南星、浮海石、白芥子、木通)、温胆汤或导痰汤;多痰兼虚头痛:金水六君煎(当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓和炙甘草)。3.5乳糜尿的预防以小便混浊,白如泔浆,尿时无涩痛不利感为主证的疾患;与膏淋区别:膏淋排尿隐痛或涩痛;西医学中的乳糜尿,多属本病范围,与丝虫病、淋巴循环障碍有关;实验确诊乳糜尿的办法:在尿中加入乙醚,尿液变澄清可确诊。经验治疗用萆薢分清饮加芹菜根。《景岳全书》对淋浊的论治:热蓄膀胱,八正散;尿白浊,导赤散(生地黄、木通、生甘草、竹叶);胞气不固,秘元煎(远志、山药、芡实、枣仁、白术、茯苓、炙甘草、人参、五味子、金樱子)健脾固涩,或水陆二仙丹;相火妄动,菟丝煎(人参、山药、当归、菟丝子、枣仁、茯苓、炙甘草、远志、鹿角霜),偏于补肾,秘元煎,偏于健脾;命门虚寒,右归丸、金匮肾气丸。3.6损伤血络—知柏地黄丸、血证尿血中《中医内科学》分为血淋(分湿热灼伤血络—小蓟饮子和阴虚火旺灼伤血络—知柏地黄丸)和血证尿血中分别讲述。《景岳全书》分为:尿孔出血:八正散、大分清饮、五淋散、知柏地黄丸等。精道之血:知柏地黄丸、茜根散、左归饮、秘元煎、归脾汤、补中益气汤。3.7需要治疗的药物《中医内科学》分为气癃(肝气郁闭—沉香散和气虚下陷—补中益气汤),湿热下注—萆薢分清饮或八正散;肺热壅盛—清肺饮(黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、木通、茯苓、栀子);瘀血阻滞—代抵当丸(当归、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝、生地黄、肉桂)或桃红四物汤;尿路结石梗阻—冬葵子散;脾肾阳虚—金匮肾气丸;另外还有外治法:导尿、针灸、肚脐贴敷等。《景岳全书》中治疗:膀胱热闭:益元散(甘草1、滑石6);气闭证之肝强气逆,四苓散加香附、枳壳、乌药、沉香、小茴香;痰气逆滞:二陈汤;热闭气逆,大分清饮(茯苓、木通、泽泻、猪苓、栀子、枳壳、车前子);气实血虚:四物汤;气虚:六味地黄丸;气虚下陷:补中益气汤;阴虚癃闭:滋肾通关丸(李东垣方,即知母、黄柏、肉桂),肉桂有温通的作用,可以改善膀胱气化不利,还有乌药、桂枝、沉香。妊妇小便不通,补中益气汤—胎儿压迫膀胱,不可用清热凉血药。3.8泻热除满,消滞丸、虚秘、阴秘、火盛水亏《中医内科学》中分实秘和虚秘。实秘又分热秘(麻子仁丸、大承气汤、桃仁承气汤)、瘀血(桃红四物、通幽汤)和气秘(六磨汤)、宿食(枳实导滞丸);虚秘又分气虚(黄芪汤、补中益气汤)、血虚(润肠丸、五仁丸)、冷秘(济川煎加肉桂)、阴虚(增液承气汤)、阳虚(半硫丸)、脾虚不能运化(枳术丸)。《景岳全书》治疗秘结分为:阳结证:承气汤类;火盛不解:凉膈散、大黄硝石汤;火盛水亏:知柏地黄加火麻仁、增液承气汤;阴结:右归丸(阳虚);阴虚而阴结:左归饮、当归地黄汤;老人便结:导滞通幽汤(东垣润肠丸、麻子仁丸、增液承气汤、调胃承气汤等)。3.9阴阳火山气气养血“血不利则为水”,临床可见血行不利可致肥胖、水肿—唐容川《血证论》的精华不唯是在止血,该书《血证论一卷·阴阳水火气血论》的精到之处是讲到了气血水火的关系,其中论述道“故水病则累血,血病则累气。”血热经早:清化饮、抽薪饮(黄芩、丹皮、石斛、木通、栀子、黄柏、枳壳、泽泻、甘草);阴虚微火:保阴煎;心脾气虚不摄:大补元煎。3.10味四物汤、味四物汤《景岳全书》提到:血热经迟(阴火内蚀):加味四物汤;血寒经迟:大营煎(当归、熟地黄、枸杞、炙甘草、杜仲、牛膝、肉桂)、理阴煎(熟地黄、当归、炙甘草、干姜、肉桂)—温通方;温经汤。3.11养肝以被调,归脾之汤《景岳全书》指出,肝脾血虚:四物汤;三阴亏弱:小营煎(当归、熟地黄、芍药、山药、枸杞、炙甘草)、十全大补汤、八珍汤;忧思过度:归脾汤;脾虚:理中汤;肝虚不藏血:补肝散;阴虚火旺:五阴煎(熟地黄、山药、扁豆、炙甘草、茯苓、芍药、五味子、人参、白术)等。3.12左归饮丸《景岳全书》指出,肾虚经闭:秘元煎(远志、山药、芡实、枣仁、白术、茯苓、炙甘草、人参、五味子、金樱子);阴虚及阳:保阴煎;肾命不守:固阴煎(人参、熟地黄、山药、山茱萸、远志、炙甘草、五味子、菟丝子);真阴不足:左归饮(丸);真阳不足:右归丸(饮)。综上,笔者认为真正的中医辨证,应该是在中医理论指导下,按照病人的四诊八纲开出来的药方,才是真正的中医处方。在中医辨证为主的前提下,加一些现代药理的东西是可行的,但并不是说完全根据现代药理知识开中医处方。中医的精髓在于整体观念和辨证论治,方随证变。中医强调方随证