影像学年8骨关节2011低

骨与关节的X线诊断为什么X线平片能对骨关节病作出诊断？CT、MRI使骨关节疾病诊断更加早期明确，但X线平片仍是基础、首选

检查方法1、摄片2、CT3、MR4、血管造影、四肢动脉造影摄片摄片三点要求:必须包括正、侧两个位置(必要时切线、轴位、斜位）。长骨必须包括一个关节。两侧对照。胸椎应包括下颈椎或上腰椎.CT横断面软组织窗骨窗软组织肿瘤、感染、肿瘤、半月板、韧带、椎间盘MRI横断冠状矢状面血管造影、四肢动脉造影

正常X线表现1、小儿正常长骨2、成人长骨3、四肢关节4、脊柱

小儿正常长骨1、骨干2、干骺端3、骨骺（软骨）4、骺板（软骨）－生长活跃成人长骨肱骨四肢关节

包括两个或两个以上骨端、关节软骨、关节囊。脊柱33节：颈7、胸12、腰5、骶5、尾4。脊柱：椎体附件:由椎弓根、椎板、棘突、横突、上、下关节突。椎间盘：髓核、纤维环矢状位计划线轴位计划线矢状位T2矢状位T1轴位T2骨骼的基本病变1、骨质疏松2、骨质软化3、骨质破坏4、骨质增生硬化5、骨膜反应6、钙化7、骨质坏死8、异常矿物质沉积9、骨变形10、周围软组织改变骨质疏松定义：钙化正常，骨量不足，骨脆易折。X线：骨密度减低，骨小梁变细，减少，骨皮质变薄，分层。常见病：老年性、营养不良、代谢、内分泌、废用性.骨质疏松骨质疏松骨质疏松废用性骨质疏松骨质软化定义：有机成分正常，钙化不足。X线：骨密度下降，小梁及皮质模糊变薄，骨软易变形。常见病：钙沉积障碍-VD缺乏，骨性佝偻病，骨软化症，其它代谢病。骨质软化骨质破坏定义：局部正常骨质为病理组织取代形成局部骨组织消失。X线：局限性骨密度下降，骨小梁稀疏或骨质缺损，骨皮质虫蚀状、筛孔状、骨质局部缺损或结构消失常见病：炎症、肉芽肿、肿瘤等。骨质破坏骨质增生硬化定义：单位体积内骨量增多。X线：骨密度增高，骨皮质增厚，骨小梁增多、增粗，骨干可粗大，骨髓腔变窄或消失，长骨刺（骨赘）。常见病：慢性炎症、外伤后、骨肿瘤、代谢、内分泌病。骨质硬化骨质硬化骨质硬化骨膜反应定义：骨膜受到刺激，内层成骨细胞活动增加，引起骨质增生。X线：骨皮质表面致密影，平行细线状、层状(葱皮样)、花边状、放射状、三角形。常见病：炎症、肿瘤、外伤等。针状骨膜反应层状骨膜反应花边状骨膜反应炎性骨膜反应增生尺骨慢性化脓性骨髓炎因骨膜增生而增粗，骨表面呈花边状钙化指骨松质内或软骨内发生钙化或骨化X线：骨内无结构致密影。常见病：软骨类肿瘤，骨栓塞、退行性病变钙化骨质坏死－死骨X线：密度增高。常见病：慢性骨髓炎。异常矿物质沉积氟骨症

骨变形骨变形周围软组织改变肿胀：X线密度增高，层次模糊，常见外伤、感染。肿块：X线块状密度增高，肿瘤。钙化：无结构密度增高。软组织肿胀软组织肿块软组织钙化软组织钙化软组织积气关节的基本病变1、关节肿胀2、关节破坏3、关节退行性变4、关节强直5、关节脱位、半脱位关节肿胀定义：关节和周围软组织的体积增大。因积液或关节囊及周围软组织水肿，充血，炎症所致。Ｘ线：关节周围软组织肿胀，密度增高，关节间隙可增宽。常见病：炎症，外伤。关节肿胀关节肿胀关节破坏：

关节软骨及其下方的骨性关节面骨质被病理组织侵犯或代替软骨破坏：关节间隙变窄，骨面破坏-骨缺损。严重时半脱位或变形常见病：炎症（关节炎）。关节退行性变定义：软骨变性，坏死，溶解，骨关节面吸收，软骨下骨质增生硬化，边缘骨赘。X线：关节间隙狭窄，骨面模糊，软骨下骨质囊变，硬化，骨赘。常见病：老年性，慢性创伤，长期承重。关节退行性变关节退行性变关节强直关节破坏－骨小梁通过关节－关节间隙消失，骨性强直。关节破坏－纤维组织通过－间隙狭窄-纤维强直常见病：化脓性关节炎、结核、类风湿，关节强直关节强直69关节脱位、半脱位组成关节的两端骨骼之间脱离和错位常见病：外伤，大量积液，关节破坏后，先天性。关节骨端不对称、骨骼移位或脱离。骨关节系统常见疾病的影像学诊断Imagingdiagnosisofcommondiseaseofosteoarticularsystem第一节骨关节创伤（Osteoarticulartrauma）GeneralIntroduction

骨折（fracture）关节脱位（dislocationofjoint）肌腱韧带损伤（injuryoftendonandligament）一骨折（fracture）定义（conception）：骨骼结构断裂或不连续（discontinuityofbone）。（一）长骨骨折（fractureoflongbone）1.临床表现：外伤史（injuryhistory）。局部疼、肿、功能障碍和畸形（malformation）。少数外伤史不明显者可能是骨骼异常疲劳或骨病基础上产生。2.基本影像学表现：可见骨折线（fractureline）并可发生骨骼变形、错位和粉碎等。嵌入性（impactedfracture）或压缩性（compressionfracture）骨折不见骨折线，表现为骨小梁紊乱和横行的带状骨密度增高。第一节骨关节创伤：骨折

胫骨和腓骨中远段骨折典型骨折线：锐利，不规则，断端一般有一定程度的移位。3.骨折分类（classification）：可按照不同的标准分类。包括按照程度、病因、形态走向、部位、时间以及骨折碎片等。第一节骨关节创伤：骨折4.骨折的对位(paratope)和对线(alignment)：判断骨折的移位情况以长骨近端和下位椎骨为准。横向和纵向移位称对位不良。断端成角称对线不良。对线正常，对位达2/3以上为基本达到复位要求。第一节骨关节创伤：骨折5.儿童骨折的特点：骺离骨折：表现为骨骺与干骺端对位异常和骺线增宽。青枝骨折（green-stickfracture）：表现局部骨皮质皱褶、凹陷或隆起而不见骨折线。第一节骨关节创伤：骨折

尺骨远段青枝骨折。

尺骨远段青枝骨折（局部放大）。6.常见骨折（1）Colles‘fracture：又称伸展型桡骨远端骨折。常见外伤史为跌倒时手掌撑地导致，如雪天。第一节骨关节创伤：骨折（1）Colles‘fracture：特点：桡骨远端2-3厘米处；横行或粉碎骨折；远侧断端向背侧或桡侧移位，断端成角畸形尖端指向掌侧；可伴尺骨茎突骨折；第一节骨关节创伤：骨折Colles‘fractureColles‘fracture，anothercase（2）股骨颈骨折：特点如下老人多见，有时外伤并不严重；断端常有错位或嵌入；常影响股骨头血供导致缺血坏死或延迟愈合；第一节骨关节创伤：骨折

股骨颈骨折，骨折远侧断端轻度外展

左股骨颈骨折，内收畸形，远侧断端向上移位。7.CT和MRI在骨折影像诊断中的作用（1）CT:复杂部位如骨盆、颌面等或细微骨折优于平片；CT重建可立体反映骨折整体情况。第一节骨关节创伤：骨折

骨盆骨折CT横断位扫描显示骶骨、耻骨及坐骨骨折。（2）MRI:显示骨折线不如CT敏感；显示骨折断端间的水肿、血肿等明显优于CT，因此可诊断骨小梁骨折以及骨挫伤等；显示骨折导致的软组织、肌腱、韧带损伤明显优于CT；第一节骨关节创伤：骨折

左图平片骨折几不可见。右为T2WI脂肪抑制序列，明显见胫骨平台外侧份骨皮质断裂，骨髓腔内水肿。MRI显示清晰的骨折（局部放大）。10.骨折的鉴别诊断（1）骨折线与骨滋养动脉影的鉴别（2）骨折线与骺线的鉴别第一节骨关节创伤：骨折（二）脊柱骨折

1.临床和病理（1）多为高处坠落足或臀先着地时；（2）易发生在活动度大的胸腰段和颈椎；单个椎体多见；（3）严重者合并脊柱后突和脊髓损伤第一节骨关节创伤：骨折2.影像学表现（1）X线：脊柱骨折的直接征象：椎体变扁为楔形及椎体前缘或上下缘骨皮质断裂、凹陷；椎体内密度增高或横行致密影（嵌入）爆裂骨折椎旁骨折碎片；第一节骨关节创伤：骨折.脊柱骨折的伴随X线征象：脊柱畸形（后凸、错位等）；椎体附件骨折；椎间隙不窄（重要的阴性表现）或增宽；第一节骨关节创伤：骨折

高处跌落伤，腰1压缩骨折，可见椎体楔形变，脊柱后凸畸形，椎间隙不窄。（2）CT：基本表现类似X线征象对于平片不易显示的椎体及其附件骨折可清晰显示骨折情况，即敏感性优于平片；显示骨折片及血肿对椎管及椎管内的影响；第一节骨关节创伤：骨折椎体爆裂骨折CT轴位平扫及矢状位重建，骨皮质断裂和椎管内情况显示较平片准确。（3）MRI：最主要的作用是显示脊髓是否损伤及其程度；其次，MRI能诊断CT很难诊断的椎体挫伤和骨小梁断裂，表现为椎体内异常信号出现，尤其是在脂肪抑制序列；第一节骨关节创伤：骨折左为单纯压缩骨折，右为爆裂骨折MRI矢状位，脊髓是否受压清晰可见二、关节外伤（一）关节脱位（Dislocationofjoint）1.肩关节脱位:根据肱骨头位置（1）前脱位：常见，包括喙突下脱位、锁骨下脱位和盂下脱位；（2）后脱位：右肩关节前脱位2.肘关节脱位：儿童和青壮年多见。（1）后脱位：儿童常合并肱骨内上髁骨骺分离。有时合并尺骨鹰嘴骨折。（2）后外方脱位（3）侧方脱位（4）前方脱位第一节骨关节创伤：关节外伤

肘关节后外方脱位：尺桡骨向肱骨下端的后外上方移位。第二节骨关节感染性疾病（Infectionof

Osteoarticularsystem）概论：包括化脓性骨髓炎（pyogenicosteo-myelitis）化脓性关节炎（pyogenicarthritis）（以上阅读教材）；骨与关节结核（tuberculosisofboneandjoint）；二、骨与关节结核（Tuberculosisofboneandjoint)1.概述：（1）一般为继发结核，血行播散；（2）首先累及血管丰富的松质骨如椎体，以及骨骺、干骺端和滑膜；（3）好发于脊柱等；（4）临床为慢性过程（对比骨髓炎的急性过程）；脊柱结核（1）临床表现是最常见的骨关节结核；以脊柱活动受限、局部肿痛以及脊髓压迫症状为主；多见于青少年；第二节骨关节感染性疾病（2）影像学表现（平片）骨质破坏：以椎体型最多见，表现为溶骨性骨质破坏，椎体变扁呈楔形，内有小死骨。骨质破坏累及椎体附件者少见；第二节骨关节感染性疾病（2）影像学表现椎间隙变窄甚至上下椎体融合；椎旁寒性脓肿形成：颈椎表现为椎前咽后壁软组织增厚，胸椎表现为椎体两侧梭形软组织影，腰椎表现为腰大肌影模糊或弧形膨大。第二节骨关节感染性疾病（3）CT和MRI作用：要点同平片可更精确的表现骨质破坏情况和死骨（CT更佳）；可直接观察椎间盘情况（MRI更佳）；可更精确的观察椎旁脓肿和直接观察椎管内情况；第二节骨关节感染性疾病

胸椎结核，胸9、10椎体骨质破坏呈楔形变，椎间隙变窄，椎旁见梭形脓肿。

胸椎结核，（局部放大）。

胸椎结核的CT表现。同上例。Normal

胸椎结核的CT表现。同上例。Normal

腰椎结核，L2/3椎间隙变窄，椎旁可见钙化，左侧腰大肌显示不清。

腰椎结核。??L2、3结核MRI，同上例。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（TumorandTumor-likelesionofbone）一、概论1.骨肿瘤影像诊断的目的：（1）确定有无肿瘤；（2）明确肿瘤的大小、部位、毗邻关系；（3）定性诊断：良恶性，原发或转移。注意临床、影像、病理三结合2.骨肿瘤影像诊断要点（1）发病部位（2）病变数量（3）骨质改变：良恶性不同；瘤骨；（4）骨膜增生：良恶性不同；Codman三角；第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（5）周围软组织改变：良恶性不同；（6）结合临床：年龄：肿瘤的好发年龄；症状和体征：良恶性不同；实验室检查：有些肿瘤有相关实验室检查特点；第三节骨肿瘤及肿瘤样病变二、各论1.骨软骨瘤（osteochondroma）：是最常见的良性骨肿瘤，影像诊断要点如下：（1）好发青少年男性；（2）好发部位：膝关节；（3）骨质改变：长骨干骺端骨性突起，皮质和松质骨与母体骨相连，宽基底或窄蒂，表面软骨可钙化。（4）可单发或多发，后者属遗传性骨软骨发育异常；（5）肿瘤可恶变：1％生长加快；钙化增多；边缘不规则和软组织肿块；第三节骨肿瘤及肿瘤样病变

多发骨软骨瘤：有蒂的骨性突起，与正常骨皮质髓质相连。

骨软骨瘤：与正常骨皮质髓质相连。

骨软骨瘤：肩胛骨外缘菜花状骨性突起，表面致密为钙化影2.骨巨细胞瘤（Giantcelltumorofbone）：病理上有良性、低度恶性和恶性之不同类型。典型者影像诊断要点如下：（1）好发年龄：20-40岁。（2）好发部位：股骨远端、胫骨近端和桡骨远端的骨端。一般为单发。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（3）骨质改变：偏心性溶骨性骨质破坏。最典型者骨破坏区膨胀明显，骨皮质变薄呈包壳状，内可见纤细的骨嵴呈分房或皂泡状。膨胀性骨质破坏不明显也较常见。（4）三无：无瘤内钙化、无骨膜反应、无骨性硬化缘。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（5）关于恶变：骨包壳不完整，出现筛孔状或虫蚀状骨质破坏。骨嵴残缺紊乱。出现软组织肿块。（6）CT和MRI：基本同上述平片表现。但CT上骨包壳可不完整，内部也没有真正的骨嵴。MRI无更多特征。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变

骨巨细胞瘤：桡骨远端偏心性透亮区，骨皮质膨胀呈皂泡状。内可见骨嵴。无骨膜反应。骨嵴骨嵴骨质破坏

骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤的MRI

骨巨细胞瘤：胫骨近端偏心性骨质破坏。无骨膜反应、硬化缘、钙化等。

骨巨细胞瘤的CT，同上例，偏心性骨质破坏同平片，病变区骨皮质变薄且不完整。

骨巨细胞瘤的MRI，同上例。3.骨肉瘤（Osteogentica）是最常见的原发性恶性骨肿瘤。影像诊断要点如下：（1）好发年龄性别：10-25岁男性。（2）好发股骨下端、胫骨上端和肱骨上端的干骺端。绝大多数为单发。病理特征为肿瘤在生长发展过程中出现不等骨样组织和肿瘤骨第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（3）骨质改变：肿瘤新生骨：是诊断骨肉瘤的最重要的依据。有三种形式①棉絮状②象牙质样：密度极高③针状：软组织肿块内出现。骨质破坏：不规则（虫蚀状、筛孔状、斑片状），进展快，无硬化。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（3）骨质改变：骨膜反应：有两种形式①多层葱皮状：可形成Codman三角②垂直针状：均匀一致较细垂直骨皮质。软组织肿块：骨皮质被破坏后即形成，其内可有瘤骨。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（3）骨质改变：骨肉瘤均有上述四种基本表现。但根据主要的改变分为①成骨型（硬化型）：以象牙质瘤骨形成为主；②溶骨型：以骨质大范围破坏为主，葱皮样骨膜反应明显；③混合型：同时有成骨和溶骨。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（4）CT和MRI：CT诊断要点同上述平片表现。MRI的主要优势是发现早期病变和明确病变范围和周围软组织情况。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变

股骨下段溶骨型骨肉瘤Codmann三角瘤骨软组织肿块

股骨下段溶骨型骨肉瘤Codmann三角瘤骨软组织肿块

胫骨近段成骨型骨肉瘤：可见象牙样高密度瘤骨形成，内有虫蚀状骨质破坏。

成骨型骨肉瘤，同上例

右股骨下段骨肉瘤放射针状骨膜反应及软组织肿块

右股骨下段骨肉瘤放射针状骨膜反应及软组织肿块

骨肉瘤MRI病变范围显示明确4.骨转移瘤（Metastatictumor）：是最常见的恶性骨肿瘤。常见的原发肿瘤包括：乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌等。诊断要点如下：（1）好发年龄：中老年；（2）好发部位：椎体、骨盆、肋骨、胸骨、颅骨、肱骨和股骨近端，常多发。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（3）骨质改变：溶骨型骨质破坏：多来自乳癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌、神经母细胞瘤等；常见于长骨骨干和脊柱；第三节骨肿瘤及肿瘤样病变骨质破坏形式包括虫蚀状、大片状和囊状或膨胀性，边缘不清，无硬化缘，可累及骨皮质；软组织肿块；一般无骨膜反应；长骨可伴病理骨折，椎体可伴压缩骨折，椎弓根易受侵，椎间隙正常。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（3）骨质改变：成骨型转移瘤：表示肿瘤生长缓慢多来自前列腺癌、少数为乳癌、肺癌、膀胱癌等；常见于骨盆和脊柱，单发少见；第三节骨肿瘤及肿瘤样病变骨质改变表现为松质骨内斑片状、结节状或棉絮状高密度影，边缘模糊无硬化缘，骨皮质受累少见；无骨膜反应；椎体一般不伴压缩骨折；第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（3）骨质改变：混合型转移瘤：多来自乳癌，兼有上述两种表现第三节骨肿瘤及肿瘤样病变（4）CT：敏感性明显好于平片。能显示病灶详细的范围。诊断基本要点同上述平片表现。（5）MRI：能发现未引起明显骨质破坏的骨转移瘤。第三节骨肿瘤及肿瘤样病变乳腺癌，腰椎多发成骨性转移瘤。右图为正常对照。同上例，乳腺癌，腰椎多发成骨性转移瘤。右为正常对照。

另一例乳腺癌胸椎（正位）多发溶骨性转移瘤

同上例乳腺癌胸椎（侧位）椎体溶骨性转移瘤

同上例

棘突消失

椎弓根消失

椎体变扁椎弓破坏

前列腺癌多发胸椎成骨性转移（CT）前列腺癌多发成骨性转移（CT重建）

胸腰椎多发转移瘤第四节全身性骨关节疾病（SystemicOsteoarthropathy）概论：包括慢性骨关节病（Chronicosteoarthritisorosteoarthropathy）；

代谢性骨病（Metabolicbonedisease）

内分泌性骨病（Endocrineosteopathy）骨质改变本身平片即可显示良好，无需CT和MRI。一退行性骨关节病（Degenerativeosteoarthropathy）1.临床和病理：分为原发和继发。前者的真正原因不明，由关节软骨退行性变引起。后者可见于外伤和炎症后改变。主要临床表现包括局部疼痛，关节变形，运动障碍等。常见于中老年人，退行性改变比较明显的部位包括颈椎、腰椎、膝关节等。2.影像学表现（平片）：（1）骨性关节面硬化，边角锐利或骨赘形成。（2）关节间隙可变窄。（3）骨性关节面下骨内可见圆形或不规则透亮区（退行性假囊肿）。（4）晚期可出现关节半脱位和关节内游离体。（5）一般无软组织肿胀或萎缩、关节强直等。左膝关节退行性骨关节病3.颈椎腰椎退行性骨关节病（1）概述：颈椎腰椎退行性骨关节病非常常见。由于颈椎腰椎活动度比较大，腰椎负重较大，因此比胸椎更容易退变。由于退变影响神经根和脊髓，因此对患者影响较大。（2）临床表现：局部疼痛，活动受限；神经根压迫症状；脊髓压迫症状；颈椎尚有椎动脉压迫症状；可同时具有其中一项或几项；（3）病理：椎间盘退变：包括①椎间盘脱水变性②纤维环裂隙或断裂③椎间盘膨出、疝出（脱垂、突出、游离）和髓核压迹等；椎体和椎小关节骨质增生；小关节退变；（4）影像学检查方法：平片：常用，包括颈椎腰椎正侧位，颈椎还可摄斜位。主要通过骨质增生情况和椎间隙狭窄情况推断各种压迫情况；脊髓造影：少用，已基本被MRI代替；CT：由于能够直接显示椎间盘、硬膜囊、神经根及椎管，因此诊断效能明显优于平片。腰椎比颈椎更常用CT检查。CTM：即CT脊髓造影，将造影剂注入蛛网膜下腔后行CT扫描。CTM结合脊髓造影和CT的优点，在MRI应用于临床之前是诊断最准确的方法（媲美MRI）。随着MRI的日