女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗

女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗Author:RhondaKKotarinos,DPT,MSSectionEditor:LindaBrubaker,MD,FACOGDeputyEditor:KristenEckler,MD,FACOG翻译:张晓薇,主任医师，专家译审:樊伯珍,主任医师ContributorDisclosures我们的全部专项都会根据新发表的证据和同行评议过程而更新。引言盆底物理治疗是一概括的术语，用于描述接受了高级训练的物理治疗师对盆底功效障碍的多个治疗办法。盆底功效障碍是某些疾病的总称，例如盆腔器官脱垂、大便失禁或尿失禁和慢性盆腔痛，肌筋膜疼痛综合征是可伴发尿路症状和肠道症状的慢性盆腔痛的一种潜在病因。对于存在盆腔器官脱垂和失禁问题的女性，治疗师研发了一套针对盆底和有关构造单薄的治疗方案，有关构造涉及但不限于腹壁和骨盆带肌肉系统[1]，此方案可能涉及盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。(参见“女性盆腔器官脱垂的流行病学、危险因素、临床体现和解决”和“女性尿失禁的治疗”和“成人大便失禁的病因和评定”)许多专家认为即使不是大多数，也有许多慢性盆腔痛女性含有一定程度的盆腔肌筋膜疼痛综合征，此综合征中盆腔痛由盆底肌肉缩短、紧张和触痛引发，且常存在盆腔肌筋膜疼痛的触发点。肌筋膜疼痛指盆底肌肉组织、盆腔结缔组织及有关肌筋膜的疼痛[2]。肌筋膜触发点既可为活动的，也可为潜伏的。活动的肌筋膜触发点可重复产生患者所描述的症状。潜伏的肌筋膜触发点不会产生自发性疼痛，但可能使其所在的肌肉发生运动障碍[3]。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床体现和诊疗”)盆腔肌筋膜疼痛综合征的解决也可应用盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。然而，由于此综合征存在独特的病理生理变化，涉及肌肉长度与张力关系和神经功效的变化，也可能会应用其它形式的盆底物理治疗。这些变化还可能与内脏病变有关。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床体现和诊疗”，有关‘发病机制’一节)转诊至物理治疗临床医生可联系美国物理治疗学会以获得其区域擅长于盆底功效障碍治疗的物理治疗师列表，临床医生和物理治疗师应建立良好的工作关系，方便物理治疗师需要医疗支持来推动治疗时，例如注射或针刺操作，能够与临床医生沟通。患者评定检查内容

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物理治疗师评定的3大方面为肌肉骨骼系统、盆底肌及骨盆软组织。已有数个专家团体研发出了评定盆底肌筋膜疼痛的原则化、可重复的筛查性检查[7,8]。●骨骼肌肉系统—涉及评定姿势、步态、脊柱和四肢关节活动度、有关肌肉的长度与力量关系，以及统计疼痛分布状况。需评定特定肌肉的肌筋膜疼痛触发点，并评定患者的姿势障碍。相较于无盆腔痛的对照女性，会阴盆腔痛者报道的姿势异常更多，涉及胸腰连接综合征、骨盆不稳定、骨盆四边形板功效障碍及脊椎旁肌张力过高[9]。尚不拟定姿势异常由盆腔痛综合征引发，抑或前者增进了后者。●盆底肌肉—可将1-2根手指插入阴道或直肠，触诊以理解盆底肌肉状况；运用盆底仪器检查可能有助于评定(如，体表肌电图，将在下文讨论)，以获得有关盆底肌肌力和紧张力/僵硬度的更多信息。●软组织—涉及：手动评定评定结缔组织区域的营养状况变化和限制，肌肉和其它组织的肌筋膜疼痛触发点，以及神经组织的易激惹性和活动度。在MAPP研究中，含有泌尿系统症状的盆腔痛综合征患者，无论性别，均比纤维肌痛的对照患者和健康对照者更有可能发生盆腔压痛(会阴体、肛提肌、闭孔内肌、会阴肌及双合诊检查时的盆腔器官)、骨性骨盆压痛(耻骨联合、髂后上棘和尾骨)，以及骨盆外区域性压痛(腹部、侧腰和背部)[7]。疼痛映射图

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与患者一起完毕疼痛映射图有助于定位疼痛触发点(参见下文‘疼痛触发点’)，规定患者在人体简图上标出其疼痛部位。另外，应用不同的颜色或标记统计疼痛的特点和其它症状，例如用红色或B标记烧灼痛、蓝色或I标记搔痒以及绿色或A标记疼痛(图1)。疼痛的严重程度按0分(无疼痛)至10分(极度疼痛)统计。临床医生也可用同一类型的图谱来统计她/他对营养状况变化、结缔组织受限、压痛、瘢痕组织和疼痛触发点的客观发现。此图表将是病历的固定构成部分，是统计病情变化和评定疾病进程的有用工具。姿势

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不良姿势会引发肌肉和其它软组织的过分牵拉，易于发生对应的损伤和疼痛。长久的不良姿势可造成肌肉及支持性结缔组织牵张力削弱、肌肉和结缔组织适应性地缩短，以及形成疼痛触发点。疼痛有关的神经组织拉伸和/或压迫可能会造成神经动力学变化，肌肉及其有关筋膜的机械张力异常(不平衡)也可造成姿势功效碍或运动失衡，从而引发疼痛触发点及其有关疼痛[10]。无论哪种状况，必须识别及解决姿势性劳损。姿势评定涉及动态和静态评定；从侧面站立方向观察耳、肩、髋部、膝和踝部与否在同一垂直线上？从正面和背面站立方向观察头和脊柱与否保持直线，以及两手臂与否离腰部等距？两侧肩膀、髋部和膝部与否处在同一高度？上背部或腰部与否过分弯曲？两侧膝盖与否正向前方？静态姿势评定可显示出常见的构造异常，例如两侧腿长不一或肌群缩短，这些异常会造成身体构造力线对线不良。过分腰椎前凸伴骨盆前倾已被认为是“典型的盆腔疼痛姿势”[11]。动态评定是观察患者行走、从坐到站和上下楼梯的状况，评定这些活动以观察可能与运动性疼痛有关的动态姿势性适应。关节活动度

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关节活动度评定用于拟定与否存在任何特定的关节构造功效障碍，评定涉及骨运动(如，关节骨的伸展、屈曲、内收、外展或旋转)和关节面运动(即，关节面之间的小滑动、滚动或旋转运动)。对于盆腔肌筋膜疼痛患者，应评定躯干和下肢关节，以及需要特别注意腰椎骨盆复合体，涉及骶尾关节和髋关节。肌肉长度评定应与关节活动度测试同时进行，其可进行主动或被动的评定。关节活动度减少的一种因素是适应性肌肉缩短，但疼痛触发点也会因克制作用而限制关节活动度。腹部和盆腔肌肉组织

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应评定全部与骨盆直接有关(28块肌肉直接附着于骨盆)以及间接有关的肌肉，需要特别注意腹部肌肉组织，由于其与盆底功效亲密有关。即使腹部肌肉和盆腔肌肉的协同激活经常正常且有益，但疼痛触发点(如，手术瘢痕)引发的腹壁肌肉异常过分激活或激惹会造成盆底肌肉假性强直[1]，还应评定腹壁与否存在腹直肌分离。(参见“腹直肌分离”)评定盆底肌肉时，检查者将1个或2个手指插入阴道/直肠内，从后正中线开始横向骨盆侧壁方向触诊，然后再向前触诊。当盆底肌肉缩短且拉紧时，即使患者完全配合，检查者仍可能难以将润滑的手指插入患者的阴道。进入阴道/直肠后，检查者手指可触诊有无肌肉紧束带和瘢痕组织，并评定阴道/直肠在盆底组织上的活动度。紧绷的盆底肌肉群形成大块坚实的肌肉层，常伴有多个感觉像“小提琴弦”的紧束带，上面可能存在疼痛触发点。对这些紧束带施加压力常会引发痛感，疼痛常被放射到下腹部或髋部、阴道/直肠、膀胱或尿道。特别当触发点被激活时，可引发患者疼痛。由于肌肉功效障碍可发生于肌肉长度－张力功效曲线的任一端上(肌肉过长或过短)，在开始治疗前，拟定收缩-舒张周期中哪个节点出现问题非常重要。要拟定这一点，手动盆底检查被分为两个部分：动态和被动检查。动态检查是指在盆底肌肉主动收缩时对其进行手指触诊，检查患者能否单独地且主动完毕肛提肌的向心收缩？如果能够，收缩的力度、幅度和质量如何？还应注意两侧的肛提肌有无差别。力量可通过使用徒手肌力测定量表(如，Brink量表)来描述，Brink量表在3个方面的评分为4分制：收缩压力、检查者手指的垂直位移度，以及收缩的持续时间[12]。收缩的性质可用肌纤维平稳、急促或齿轮样募集来描述，幅度是指盆底肌向心和离心收缩期间所统计的手指位移量。向心收缩后，嘱患者放松，并询问其与否感觉到向心收缩后肌肉放松(“你能感觉到你的肌肉放松了吗？”)。评定动态离心收缩时，嘱患者像开始排尿同样使盆腔向下坠或放松，不用Valsalva动作、用力或向下推挤。恢复休息位置期间用手指触诊软组织构造，以被动评定离心收缩后肌肉放松；再次询问患者对此活动的自我感觉。全方面的软组织评定涉及有条理地对软组织、肌肉疼痛触发点、神经易激惹性，以及结缔组织受限和瘢痕进行触诊检查。触诊正常时患者产生按压感，手指触诊和/或软组织被动活动产生疼痛则为异常。如果条件允许，可应用生物反馈仪器补充此评定，可选择体表肌电图或者经阴道或经直肠探头的压力检测。这些形式的评定现在均无原则，但获得的信息有助于客观监测一旦开始治疗时患者的疾病进展状况。软组织评定

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盆腔肌筋膜疼痛综合征患者的评定涉及某些部位结缔组织的全方面软组织触诊，这些部位涉及腹壁、腹股沟韧带、耻骨弓上区域、腰部、臀部、外阴和下肢。应注意皮肤颜色、外形、温度、弹性、饱满度和体积的变化。在继发于反射性血管收缩有关及微血管长久器械性压迫有关营养变化的内脏-躯体牵涉区，皮肤可变为红棕色。鲜红的皮肤线状风团称为皮肤划纹症，可在异常区域触诊时出现。对软组织进行浅部触诊和深部触诊，可涂抹少量的按摩乳膏方便此检查。临床医生通过浅部触诊对皮肤质量及移动能力，以及质地、温度和弹性进行触觉性评定。检查者手指应捻动皮肤和软组织(涉及任何瘢痕)以评定各层的移动度。触诊更深的皮下组织和肌肉组织，以评定其张力/僵硬度、易激惹性、韧性、黏弹性、剪切性(即，评定组织各层间的移动度)和液体含量，同时还应注意筋膜层的质地变化。软组织层应含有流动性，可随其它皮下组织自由移动。结缔组织受限(即，增厚和抵抗牵拉、伸展、剪切运动和皮肤滚动)也称为皮下结节(subcutaneouspanniculosis)，发生于内脏痛和肌筋膜疼痛触发点有关牵涉区的皮下组织。内脏性或触发点牵涉痛躯体部位的营养变化(即，营养中断造成的变化)，是反射诱导性血管收缩的成果。可使用描述性词语来统计观察到的组织变化，例如可压陷的-僵硬、粗糙-光滑以及局限-弥散。尽管检查者使用相对轻柔的手法按压，但检查明显受限的组织时会引发锐痛/撕裂痛[1]；触诊皮下组织的小压痛肿块(像一团口香糖)可能会产生疼痛[1]。统计瘢痕组织的位置，并评定其活动性及产生的局部痛或牵涉痛。疼痛触发点

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疼痛触发点是肌肉组织中的痛觉敏感区域，触诊时可使牵涉区产生疼痛。含有疼痛触发点的肌肉普通较短、单薄、易疲劳且放松较慢[1]，疼痛触发点也可存在于盆底的皮肤、瘢痕组织、筋膜及韧带中。疼痛触发点的评定应涉及与骨盆直接有关或所牵涉到的肌肉，盆底、骨盆带和腹壁肌肉内存在的触发点可产生症状，轻则体现为不明确的耻骨弓上区或盆腔不适感，重则引发严重疼痛。大收肌内的触发点可产生中央盆腔的牵涉痛，而肛提肌内的触发点可产生阴道的牵涉痛，尿生殖隔内的触发点可产生膀胱或尿道的牵涉痛。定位疼痛触发点时，临床医师将手指垂直于受检肌肉的肌纤维方向触诊，当感觉到一条紧束带时，触诊的手指转为平行于肌肉纤维的方向，并寻找紧束带内的最痛点。抱负状况下，当临床医师定位到疼痛触发点时，除了疼痛再现外，还会出现一种局部肌肉抽搐反映。评定者间可信度的有关研究表明，识别活动性触发点的最低可接受原则是触诊时紧束带有压痛点且患者有疼痛感[13]。外周神经

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应评定的特定神经是阴部神经和股后皮神经，受这些神经支配的结缔组织是症状最可能的来源[14]。在轻微炎症的状况下，疼痛的因素往往是缺血。缺血引发的结缔组织变化可出现限制性病变，进而可能会形成疼痛性异常冲动产生的部位。例如，膀胱皮肤牵涉区是下躯干的整个鞍区。由内脏与皮肤的牵涉关系造成结缔组织发生变化时，股部皮褶处贴身衣物的弹性带对微脉管系统机械性压迫或过分久坐可造成股后皮神经分支缺血性损伤，并引发疼痛。当诊疗为外阴疼痛综合征，或存在坐位鞍区疼痛主诉或“坐位骨痛”(坐骨结节)主诉时，必须考虑到这种状况。临床评定外周神经受累状况可通过手动评定其解剖分布范畴内的神经组织活动度来完毕，阴部神经最易在坐骨棘进入阿尔科克管(Alcock’scanal)处触及。触诊时存在不适感是正常的，但较低的疼痛阈值则可能提示神经活动度存在某些程度的损伤，这可能归因于神经卡压或可能与周边结缔组织缺血有关；神经易激惹性也可通过有关肌肉系统主动收缩使组织分离来进行评定。嘱患者取俯卧位，牵引腹股沟后缘(股后皮神经会阴支走向会阴组织的正常解剖途径)离开躯体方向，随即嘱患者同时主动屈膝和伸髋，可评定神经的移动能力。正常状况下，超出神经系统休息状态时20%的移动范畴，神经系统应当无痛感。康复治疗普通治疗

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应个体化制订全方面的肌肉、关节和肌筋膜治疗方案，以解决患者评定时间所观察到的具体功效障碍。指导家庭训练方案和自我管理技巧是治疗的重要构成部分。另外，认知行为治疗对变化条件反映较重要，可能因慢性疼痛状态而形成条件反映。需要个体化训练治疗方案来解决任何构造性功效障碍，一次治疗普通为一周1小时。10次治疗后再次评定，以拟定与否需要继续物理治疗[15]。治疗的总持续时间普通决定于患者症状的持续时间，部分患者需要一年或更长时间的每七天治疗。初始治疗可能较痛苦，治疗的频度应根据患者的耐受性进行调节。症状很重的患者可接受更频繁的治疗，而离医院路程较远的患者，如果可耐受的话，可进行一日2小时，一次性持续一周的治疗。触发点注射和/或干针疗法可能有助于增进触发点消退。治疗的内容涉及：●肌筋膜操作，涉及疼痛触发点手法放松、局部注射和干针疗法●神经松动和拉伸●盆腔外肌肉骨骼异常的康复治疗：神经肌肉再训练，以及主动/被动拉伸●结缔组织手法治疗●瘢痕组织松弛●经阴道/直肠的手法治疗●盆底肌肉再训练盆腔外肌肉骨骼异常通过原则的物理疗法和骨科康复技术进行治疗。在康复治疗期间，避免已知会加重患者疾病的活动较重要，例如Kegel训练、阴道性交、久坐及穿连有弹力袜的内裤或紧身牛仔裤。如果存在明显的腹直肌分离(即，脐上腹直肌分开超出3cm和脐下超出数毫米[1])，应在治疗计划实施渐进式腹肌加强训练前加以纠正。受损的腹壁将不能做出应有的反射性反映，因而限制了肌肉加强训练最大程度恢复盆底肌肉功效的能力[16]。让患者单独收缩腹直肌，同时用腹带紧紧包裹腹部并对的对齐以支持肌肉，以纠正腹直肌分离。操作

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患者先取俯卧位，进行盆腔外构造的肌筋膜手法治疗、疼痛触发点放松治疗、结缔组织手法治疗和神经松动和拉伸，随即取仰卧位重复。在一次治疗中，患者取hook-lying姿势(即，仰卧位，屈髋屈膝)，物理治疗师对体内的疼痛触发点和阴道和/或直肠有关的活动受限的结缔组织及肌肉进行手法放松。首先，使用软组织技术以及主动和被动训练，对骨盆或别处的短肌群进行拉伸；拉伸肌肉后，可开始进行加强训练。手法关节松动技术用于治疗关节面活动受限的特定关节；通过训练和外支撑对构造性活动度减少区域进行松动，而对活动度过分区域行稳定治疗，这些干预应增进关节的骨运动恢复正常。结缔组织手法治疗

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对于内脏-躯体/躯体-内脏反射及疼痛触发点有关的结缔组织活动受限，使用结缔组织手法治疗。这是一种肌筋膜浅表手法治疗形式，对皮肤及皮下组织进行抓捏以获得反射和局部效应。这种手法治疗可改善内脏、支持组织、肌肉和神经的血液循环，需治疗从乳头线至小腿(涉及躯体前部和后部)的全部结缔组织。在治疗疗程中，皮下结缔组织受限/结节会逐步变软，且触诊下逐步感觉均质化。根据中国传统针刺的干针疗法可与这些手法技术相结合，以增进放松受限的结缔组织。用中医针刺医师的话来说，这是通过释放“淤血”而实现的；皮下结节的治疗对有关肌肉触发点普通有效。瘢痕松驰法

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含有结缔组织活动受限的腹部和会阴瘢痕都需要松解，软化和松弛瘢痕的手法涉及横向弹拨疤痕和纵向捋平瘢痕，以及拇指与其它手指配合捻揉瘢痕，可能时还要牵拉瘢痕[15]。干针疗法和局部麻醉剂注射也可用于增进瘢痕组织松弛，应用手法解决瘢痕直到可相对于其下方组织自由移动。疼痛触发点经阴道放松

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疼痛触发点采用经阴道手法放松技术或与注射或干针疗法配合，物理治疗师在即将做手法放松治疗之前由医师或物理治疗师行干针治疗[15]。组织屏障放松技术是首选的疼痛触发点手法按压放松办法；开始时，对疼痛触发点施加逐步增强的压力直到出现组织抵抗(屏障)和患者不适感；保持压力直到屏障放松；再次增加压力直到出现新的组织屏障。此技术可与其它技术联合应用以加强其疗效，例如收缩/放松、等长收缩后放松和交互克制法。施行收缩/放松法治疗时，嘱患者抵抗治疗师手指的阻力等张收缩提肌；随着患者放松肌肉治疗师手指增进肌肉拉长[15]。等长收缩后放松的做法是，患者抵抗经阴道/直肠手指阻力等长收缩肛提肌；在肌肉完全自主放松期间手指辅助肌肉伸长。交互克制为拮抗肌收缩时主动肌放松。当手法解决盆底触发点时，嘱患者收缩腹壁(拮抗肌)以开始亚极量Valsalva动作。行盆底疼痛触发点手法治疗时嘱患者吸气也是增进疼痛触发点放松的一种交互克制方式。立刻失活疼痛触发点时，触发点内注射麻醉溶液与干针疗法等效，但这种变化可能是临时性的[17]。一项有关33项研究的meta分析报道注射局部麻醉剂较注射A型肉毒毒素对缓和疼痛更有效[18]。(参见“女性肌筋膜盆腔疼痛综合征的治疗”，有关‘注射’一节)训练

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需针对受累的特定肌群及任意其它骨骼肌肉功效障碍制订个性化的治疗训练方案。使用手法放松、干针疗法或注射治疗对肌筋膜触发点予以治疗后，普通认为肌肉可达成无痛的全活动度。个体化家庭训练项目针对每例患者，运用治疗中的某些变化，以及增进下一次治疗发生更大变化。对于存在急性触发点的腹壁肌肉，拉伸训练是训练计划的重要内容。在疼痛触发点消失后，开始行渐进性腹壁加强训练。可能推荐的训练和干预涉及：反射性盆底克制过渡到盆底肌主动拉伸训练，以及自我肌筋膜及结缔组织手法治疗。一旦盆底肌拉伸，可进行盆底肌向心收缩训练。可教会患者家人或其它有关人员部分肌筋膜及结缔组织手法治疗办法。肌筋膜和结缔组织的手法治疗试图逆转造成肌肉、结缔组织或内脏组织血管收缩的神经反射。建议患者每日最少快走30分钟。如果下腹部的血管收缩在逆转，进行有氧运动会增进该区域的血管形成。有关支持性资料源于一项实验，该实验纳入了接受乳房切除术治疗乳腺癌的女性，比较了水中运动与常规治疗，发现低强度水中运动者报道的肩痛、颈痛和腋下痛更少，触发点也更少[19]。女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗Author:RhondaKKotarinos,DPT,MSSectionEditor:LindaBrubaker,MD,FACOGDeputyEditor:KristenEckler,MD,FACOG翻译:张晓薇,主任医师，专家译审:樊伯珍,主任医师ContributorDisclosures我们的全部专项都会根据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审使用期至：

-02.

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专项最后更新日期：

-02-24.Thereisanewerversionofthistopicavailablein

English.该主题有一种新的

英文版本。引言盆底物理治疗是一概括的术语，用于描述接受了高级训练的物理治疗师对盆底功效障碍的多个治疗办法。盆底功效障碍是某些疾病的总称，例如盆腔器官脱垂、大便失禁或尿失禁和慢性盆腔痛，肌筋膜疼痛综合征是可伴发尿路症状和肠道症状的慢性盆腔痛的一种潜在病因。对于存在盆腔器官脱垂和失禁问题的女性，治疗师研发了一套针对盆底和有关构造单薄的治疗方案，有关构造涉及但不限于腹壁和骨盆带肌肉系统[1]，此方案可能涉及盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。(参见“女性盆腔器官脱垂的流行病学、危险因素、临床体现和解决”和“女性尿失禁的治疗”和“成人大便失禁的病因和评定”)许多专家认为即使不是大多数，也有许多慢性盆腔痛女性含有一定程度的盆腔肌筋膜疼痛综合征，此综合征中盆腔痛由盆底肌肉缩短、紧张和触痛引发，且常存在盆腔肌筋膜疼痛的触发点。肌筋膜疼痛指盆底肌肉组织、盆腔结缔组织及有关肌筋膜的疼痛[2]。肌筋膜触发点既可为活动的，也可为潜伏的。活动的肌筋膜触发点可重复产生患者所描述的症状。潜伏的肌筋膜触发点不会产生自发性疼痛，但可能使其所在的肌肉发生运动障碍[3]。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床体现和诊疗”)盆腔肌筋膜疼痛综合征的解决也可应用盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。然而，由于此综合征存在独特的病理生理变化，涉及肌肉长度与张力关系和神经功效的变化，也可能会应用其它形式的盆底物理治疗。这些变化还可能与内脏病变有关。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床体现和诊疗”，有关‘发病机制’一节)本专项将概述盆底物理治疗师解决盆腔疼痛综合征中肌筋膜疼痛的概念性框架，目的是让转诊这类患者接受物理治疗的临床医生对此有所理解；此疾病的多个治疗办法概述详见其它专项。(参见“女性肌筋膜盆腔疼痛综合征的治疗”)盆腔肌筋膜疼痛的因素盆腔肌筋膜疼痛最常与骨盆局部肌肉或骨盆牵涉的远端肌肉内存在的肌筋膜疼痛触发点有关，这种因果关联的机制尚不明确，现在有几个有关触发点如何发生的理论。触发点指局部肌节维持性收缩造成肌肉局部疼痛的区域。这些局部区域的出现源自肌肉急性过分负荷、直接的肌肉损伤、肌肉的重复过分使用、心理应激及内脏病变。这一综合性假说是现在最承认的理论，认为乙酰胆碱释放过多造成的肌神经接点异常去极化使局部性血管受损，且复杂的致敏机制使感觉和自主神经反射弧维持[4]。活动的肌筋膜触发点和中枢敏化可能与子宫内膜异位等内脏病变有关[5]。对于产生触诱发痛、痛觉过敏和牵涉痛伴有关躯体功效障碍区域的敏化脊髓节，内脏躯体集合是持续性毒性内脏传入建立这些敏化脊髓节的机制[6]。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床体现和诊疗”，有关‘发病机制’一节)转诊至物理治疗临床医生可联系美国物理治疗学会以获得其区域擅长于盆底功效障碍治疗的物理治疗师列表，临床医生和物理治疗师应建立良好的工作关系，方便物理治疗师需要医疗支持来推动治疗时，例如注射或针刺操作，能够与临床医生沟通。患者评定检查内容

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物理治疗师评定的3大方面为肌肉骨骼系统、盆底肌及骨盆软组织。已有数个专家团体研发出了评定盆底肌筋膜疼痛的原则化、可重复的筛查性检查[7,8]。●骨骼肌肉系统—涉及评定姿势、步态、脊柱和四肢关节活动度、有关肌肉的长度与力量关系，以及统计疼痛分布状况。需评定特定肌肉的肌筋膜疼痛触发点，并评定患者的姿势障碍。相较于无盆腔痛的对照女性，会阴盆腔痛者报道的姿势异常更多，涉及胸腰连接综合征、骨盆不稳定、骨盆四边形板功效障碍及脊椎旁肌张力过高[9]。尚不拟定姿势异常由盆腔痛综合征引发，抑或前者增进了后者。●盆底肌肉—可将1-2根手指插入阴道或直肠，触诊以理解盆底肌肉状况；运用盆底仪器检查可能有助于评定(如，体表肌电图，将在下文讨论)，以获得有关盆底肌肌力和紧张力/僵硬度的更多信息。●软组织—涉及：手动评定评定结缔组织区域的营养状况变化和限制，肌肉和其它组织的肌筋膜疼痛触发点，以及神经组织的易激惹性和活动度。在MAPP研究中，含有泌尿系统症状的盆腔痛综合征患者，无论性别，均比纤维肌痛的对照患者和健康对照者更有可能发生盆腔压痛(会阴体、肛提肌、闭孔内肌、会阴肌及双合诊检查时的盆腔器官)、骨性骨盆压痛(耻骨联合、髂后上棘和尾骨)，以及骨盆外区域性压痛(腹部、侧腰和背部)[7]。疼痛映射图

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与患者一起完毕疼痛映射图有助于定位疼痛触发点(参见下文‘疼痛触发点’)，规定患者在人体简图上标出其疼痛部位。另外，应用不同的颜色或标记统计疼痛的特点和其它症状，例如用红色或B标记烧灼痛、蓝色或I标记搔痒以及绿色或A标记疼痛(图1)。疼痛的严重程度按0分(无疼痛)至10分(极度疼痛)统计。临床医生也可用同一类型的图谱来统计她/他对营养状况变化、结缔组织受限、压痛、瘢痕组织和疼痛触发点的客观发现。此图表将是病历的固定构成部分，是统计病情变化和评定疾病进程的有用工具。姿势

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不良姿势会引发肌肉和其它软组织的过分牵拉，易于发生对应的损伤和疼痛。长久的不良姿势可造成肌肉及支持性结缔组织牵张力削弱、肌肉和结缔组织适应性地缩短，以及形成疼痛触发点。疼痛有关的神经组织拉伸和/或压迫可能会造成神经动力学变化，肌肉及其有关筋膜的机械张力异常(不平衡)也可造成姿势功效碍或运动失衡，从而引发疼痛触发点及其有关疼痛[10]。无论哪种状况，必须识别及解决姿势性劳损。姿势评定涉及动态和静态评定；从侧面站立方向观察耳、肩、髋部、膝和踝部与否在同一垂直线上？从正面和背面站立方向观察头和脊柱与否保持直线，以及两手臂与否离腰部等距？两侧肩膀、髋部和膝部与否处在同一高度？上背部或腰部与否过分弯曲？两侧膝盖与否正向前方？静态姿势评定可显示出常见的构造异常，例如两侧腿长不一或肌群缩短，这些异常会造成身体构造力线对线不良。过分腰椎前凸伴骨盆前倾已被认为是“典型的盆腔疼痛姿势”[11]。动态评定是观察患者行走、从坐到站和上下楼梯的状况，评定这些活动以观察可能与运动性疼痛有关的动态姿势性适应。关节活动度

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关节活动度评定用于拟定与否存在任何特定的关节构造功效障碍，评定涉及骨运动(如，关节骨的伸展、屈曲、内收、外展或旋转)和关节面运动(即，关节面之间的小滑动、滚动或旋转运动)。对于盆腔肌筋膜疼痛患者，应评定躯干和下肢关节，以及需要特别注意腰椎骨盆复合体，涉及骶尾关节和髋关节。肌肉长度评定应与关节活动度测试同时进行，其可进行主动或被动的评定。关节活动度减少的一种因素是适应性肌肉缩短，但疼痛触发点也会因克制作用而限制关节活动度。腹部和盆腔肌肉组织

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应评定全部与骨盆直接有关(28块肌肉直接附着于骨盆)以及间接有关的肌肉，需要特别注意腹部肌肉组织，由于其与盆底功效亲密有关。即使腹部肌肉和盆腔肌肉的协同激活经常正常且有益，但疼痛触发点(如，手术瘢痕)引发的腹壁肌肉异常过分激活或激惹会造成盆底肌肉假性强直[1]，还应评定腹壁与否存在腹直肌分离。(参见“腹直肌分离”)评定盆底肌肉时，检查者将1个或2个手指插入阴道/直肠内，从后正中线开始横向骨盆侧壁方向触诊，然后再向前触诊。当盆底肌肉缩短且拉紧时，即使患者完全配合，检查者仍可能难以将润滑的手指插入患者的阴道。进入阴道/直肠后，检查者手指可触诊有无肌肉紧束带和瘢痕组织，并评定阴道/直肠在盆底组织上的活动度。紧绷的盆底肌肉群形成大块坚实的肌肉层，常伴有多个感觉像“小提琴弦”的紧束带，上面可能存在疼痛触发点。对这些紧束带施加压力常会引发痛感，疼痛常被放射到下腹部或髋部、阴道/直肠、膀胱或尿道。特别当触发点被激活时，可引发患者疼痛。由于肌肉功效障碍可发生于肌肉长度－张力功效曲线的任一端上(肌肉过长或过短)，在开始治疗前，拟定收缩-舒张周期中哪个节点出现问题非常重要。要拟定这一点，手动盆底检查被分为两个部分：动态和被动检查。动态检查是指在盆底肌肉主动收缩时对其进行手指触诊，检查患者能否单独地且主动完毕肛提肌的向心收缩？如果能够，收缩的力度、幅度和质量如何？还应注意两侧的肛提肌有无差别。力量可通过使用徒手肌力测定量表(如，Brink量表)来描述，Brink量表在3个方面的评分为4分制：收缩压力、检查者手指的垂直位移度，以及收缩的持续时间[12]。收缩的性质可用肌纤维平稳、急促或齿轮样募集来描述，幅度是指盆底肌向心和离心收缩期间所统计的手指位移量。向心收缩后，嘱患者放松，并询问其与否感觉到向心收缩后肌肉放松(“你能感觉到你的肌肉放松了吗？”)。评定动态离心收缩时，嘱患者像开始排尿同样使盆腔向下坠或放松，不用Valsalva动作、用力或向下推挤。恢复休息位置期间用手指触诊软组织构造，以被动评定离心收缩后肌肉放松；再次询问患者对此活动的自我感觉。全方面的软组织评定涉及有条理地对软组织、肌肉疼痛触发点、神经易激惹性，以及结缔组织受限和瘢痕进行触诊检查。触诊正常时患者产生按压感，手指触诊和/或软组织被动活动产生疼痛则为异常。如果条件允许，可应用生物反馈仪器补充此评定，可选择体表肌电图或者经阴道或经直肠探头的压力检测。这些形式的评定现在均无原则，但获得的信息有助于客观监测一旦开始治疗时患者的疾病进展状况。软组织评定

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盆腔肌筋膜疼痛综合征患者的评定涉及某些部位结缔组织的全方面软组织触诊，这些部位涉及腹壁、腹股沟韧带、耻骨弓上区域、腰部、臀部、外阴和下肢。应注意皮肤颜色、外形、温度、弹性、饱满度和体积的变化。在继发于反射性血管收缩有关及微血管长久器械性压迫有关营养变化的内脏-躯体牵涉区，皮肤可变为红棕色。鲜红的皮肤线状风团称为皮肤划纹症，可在异常区域触诊时出现。对软组织进行浅部触诊和深部触诊，可涂抹少量的按摩乳膏方便此检查。临床医生通过浅部触诊对皮肤质量及移动能力，以及质地、温度和弹性进行触觉性评定。检查者手指应捻动皮肤和软组织(涉及任何瘢痕)以评定各层的移动度。触诊更深的皮下组织和肌肉组织，以评定其张力/僵硬度、易激惹性、韧性、黏弹性、剪切性(即，评定组织各层间的移动度)和液体含量，同时还应注意筋膜层的质地变化。软组织层应含有流动性，可随其它皮下组织自由移动。结缔组织受限(即，增厚和抵抗牵拉、伸展、剪切运动和皮肤滚动)也称为皮下结节(subcutaneouspanniculosis)，发生于内脏痛和肌筋膜疼痛触发点有关牵涉区的皮下组织。内脏性或触发点牵涉痛躯体部位的营养变化(即，营养中断造成的变化)，是反射诱导性血管收缩的成果。可使用描述性词语来统计观察到的组织变化，例如可压陷的-僵硬、粗糙-光滑以及局限-弥散。尽管检查者使用相对轻柔的手法按压，但检查明显受限的组织时会引发锐痛/撕裂痛[1]；触诊皮下组织的小压痛肿块(像一团口香糖)可能会产生疼痛[1]。统计瘢痕组织的位置，并评定其活动性及产生的局部痛或牵涉痛。疼痛触发点

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疼痛触发点是肌肉组织中的痛觉敏感区域，触诊时可使牵涉区产生疼痛。含有疼痛触发点的肌肉普通较短、单薄、易疲劳且放松较慢[1]，疼痛触发点也可存在于盆底的皮肤、瘢痕组织、筋膜及韧带中。疼痛触发点的评定应涉及与骨盆直接有关或所牵涉到的肌肉，盆底、骨盆带和腹壁肌肉内存在的触发点可产生症状，轻则体现为不明确的耻骨弓上区或盆腔不适感，重则引发严重疼痛。大收肌内的触发点可产生中央盆腔的牵涉痛，而肛提肌内的触发点可产生阴道的牵涉痛，尿生殖隔内的触发点可产生膀胱或尿道的牵涉痛。定位疼痛触发点时，临床医师将手指垂直于受检肌肉的肌纤维方向触诊，当感觉到一条紧束带时，触诊的手指转为平行于肌肉纤维的方向，并寻找紧束带内的最痛点。抱负状况下，当临床医师定位到疼痛触发点时，除了疼痛再现外，还会出现一种局部肌肉抽搐反映。评定者间可信度的有关研究表明，识别活动性触发点的最低可接受原则是触诊时紧束带有压痛点且患者有疼痛感[13]。外周神经

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应评定的特定神经是阴部神经和股后皮神经，受这些神经支配的结缔组织是症状最可能的来源[14]。在轻微炎症的状况下，疼痛的因素往往是缺血。缺血引发的结缔组织变化可出现限制性病变，进而可能会形成疼痛性异常冲动产生的部位。例如，膀胱皮肤牵涉区是下躯干的整个鞍区。由内脏与皮肤的牵涉关系造成结缔组织发生变化时，股部皮褶处贴身衣物的弹性带对微脉管系统机械性压迫或过分久坐可造成股后皮神经分支缺血性损伤，并引发疼痛。当诊疗为外阴疼痛综合征，或存在坐位鞍区疼痛主诉或“坐位骨痛”(坐骨结节)主诉时，必须考虑到这种状况。临床评定外周神经受累状况可通过手动评定其解剖分布范畴内的神经组织活动度来完毕，阴部神经最易在坐骨棘进入阿尔科克管(Alcock’scanal)处触及。触诊时存在不适感是正常的，但较低的疼痛阈值则可能提示神经活动度存在某些程度的损伤，这可能归因于神经卡压或可能与周边结缔组织缺血有关；神经易激惹性也可通过有关肌肉系统主动收缩使组织分离来进行评定。嘱患者取俯卧位，牵引腹股沟后缘(股后皮神经会阴支走向会阴组织的正常解剖途径)离开躯体方向，随即嘱患者同时主动屈膝和伸髋，可评定神经的移动能力。正常状况下，超出神经系统休息状态时20%的移动范畴，神经系统应当无痛感。康复治疗普通治疗

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应个体化制订全方面的肌肉、关节和肌筋膜治疗方案，以解决患者评定时间所观察到的具体功效障碍。指导家庭训练方案和自我管理技巧是治疗的重要构成部分。另外，认知行为治疗对变化条件反映较重要，可能因慢性疼痛状态而形成条件反映。需要个体化训练治疗方案来解决任何构造性功效障碍，一次治疗普通为一周1小时。10次治疗后再次评定，以拟定与否需要继续物理治疗[15]。治疗的总持续时间普通决定于患者症状的持续时间，部分患者需要一年或更长时间的每七天治疗。初始治疗可能较痛苦，治疗的频度应根据患者的耐受性进行调节。症状很重的患者可接受更频繁的治疗，而离医院路程较远的患者，如果可耐受的话，可进行一日2小时，一次性持续一周的治疗。触发点注射和/或干针疗法可能有助于增进触发点消退。治疗的内容涉及：●肌筋膜操作，涉及疼痛触发点手法放松、局部注射和干针疗法●神经松动和拉伸●盆腔外肌肉骨骼异常的康复治疗：神经肌肉再训练，以及主动/被动拉伸●结缔组织手法治疗●瘢痕组织松弛●经阴道/直肠的手法治疗●盆底肌肉再训练盆腔外肌肉骨骼异常通过原则的物理疗法和骨科康复技术进行治疗。在康复治疗期间，避免已知会加重患者疾病的活动较重要，例如Kegel训练、阴道性交、久坐及穿连有弹力袜的内裤或紧身牛仔裤。如果存在明显的腹直肌分离(即，脐上腹直肌分开超出3cm和脐下超出数毫米[1])，应在治疗计划实施渐进式腹肌加强训练前加以纠正。受损的腹壁将不能做出应有的反射性反映，因而限制了肌肉加强训练最大程度恢复盆底肌肉功效的能力[16]。让患者单独收缩腹直肌，同时用腹带紧紧包裹腹部并对的对齐以支持肌肉，以纠正腹直肌分离。操作

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患者先取俯卧位，进行盆腔外构造的肌筋膜手法治疗、疼痛触发点放松治疗、结缔组织手法治疗和神经松动和拉伸，随即取仰卧位重复。在一次治疗中，患者取hook-lying姿势(即，仰卧位，屈髋屈膝)，物理治疗师对体内的疼痛触发点和阴道和/或直肠有关的活动受限的结缔组织及肌肉进行手法放松。首先，使用软组织技术以及主动和被动训练，对骨盆或别处的短肌群进行拉伸；拉伸肌肉后，可开始进行加强训练。手法关节松动技术用于治疗关节面活动受限的特定关节；通过训练和外支撑对构造性活动度减少区域进行松动，而对活动度过分区域行稳定治疗，这些干预应增进关节的骨运动恢复正常。结缔组织手法治疗

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对于内脏-躯体/躯体-内脏反射及疼痛触发点有关的结缔组织活动受限，使用结缔组织手法治疗。这是一种肌筋膜浅表手法治疗形式，对皮肤及皮下组织进行抓捏以获得反射和局部效应。这种手法治疗可改善内脏、支持组织、肌肉和神经的血液循环，需治疗从乳头线至小腿(涉及躯体前部和后部)的全部结缔组织。在治疗疗程中，皮下结缔组织受限/结节会逐步变软，且触诊下逐步感觉均质化。根据中国传统针刺的干针疗法可与这些手法技术相结合，以增进放松受限的结缔组织。用中医针刺医师的话来说，这是通过释放“淤血”而实现的；皮下结节的治疗对有关肌肉触发点普通有效。瘢痕松驰法

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含有结缔组织活动受限的腹部和会阴瘢痕都需要松解，软化和松弛瘢痕的手法涉及横向弹拨疤痕和纵向捋平瘢痕，以及拇指与其它手指配合捻揉瘢痕，可能时还要牵拉瘢痕[15]。干针疗法和局部麻醉剂注射也可用于增进瘢痕组织松弛，应用手法解决瘢痕直到可相对于其下方组织自由移动。疼痛触发点经阴道放松

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疼痛触发点采用经阴道手法放松技术或与注射或干针疗法配合，物理治疗师在即将做手法放松治疗之前由医师或物理治疗师行干针治疗[15]。组织屏障放松技术是首选的疼痛触发点手法按压放松办法；开始时，对疼痛触发点施加逐步增强的压力直到出现组织抵抗(屏障)和患者不适感；保持压力直到屏障放松；再次增加压力直到出现新的组织屏障。此技术可与其它技术联合应用以加强其疗效，例如收缩/放松、等长收缩后放松和交互克制法。施行收缩/放松法治疗时，嘱患者抵抗治疗师手指的阻力等张收缩提肌；随着患者放松肌肉治疗师手指增进肌肉拉长[15]。等长收缩后放松的做法是，患者抵抗经阴道/直肠手指阻力等长收缩肛提肌；在肌肉完全自主放松期间手指辅助肌肉伸长。交互克制为拮抗肌收缩时主动肌放松。当手法解决盆底触发点时，嘱患者收缩腹壁(拮抗肌)以开始亚极量Valsalva动作。行盆底疼痛触发点手法治疗时嘱患者吸气也是增进疼痛触发点放松的一种交互克制方式。立刻失活疼痛触发点时，触发点内注射麻醉溶液与干针疗法等效，但这种变化可能是临时性的[17]。一项有关33项研究的meta分析报道注射局部麻醉剂较注射A型肉毒毒素对缓和疼痛更有效[18]。(参见“女性肌筋膜盆腔疼痛综合征的治疗”，有关‘注射’一节)训练

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需针对受累的特定肌群及任意其它骨骼肌肉功效障碍制订个性化的治疗训练方案。使用手法放松、干针疗法或注射治疗对肌筋膜触发点予以治疗后，普通认为肌肉可达成无痛的全活动度。个体化