乳腺浸润性微乳头状癌病理学特征与淋巴结转移的关系

乳腺浸润性微乳头状癌病理学特征与淋巴结转移的关系

2003年，乳房肿瘤的新分类在乳房上皮肿瘤中增加了一种新类型。由于IMPC具有特殊的病理形态学特征及高度的淋巴管侵犯、淋巴结转移等预后不良的生物学行为,近年来引起国内外临床及病理医师的高度重视,尤其高淋巴结转移被认为是IMPC的主要特性。但是,近来国内外关于无淋巴结转移的IMPC的报道以及我们在临床外检工作中遇到的1例纯IMPC无淋巴结转移病例,引起了我们对IMPC淋巴结转移机制及相关因素的研究兴趣。结合免疫组织化学染色结果,我们观察了51例IMPC的主要病理学特征及淋巴结转移情况,对二者之间的关系进行了分析和研究,试图发现IMPC淋巴结转移的形态学依据及其与转移的关系。材料和方法1.乳腺癌手术切除标本51例IMPC选自天津医科大学附属肿瘤医院乳腺病理研究室2003年4月—2003年12月间收检的1056例乳腺癌手术切除标本,患者均为女性,平均年龄52.3(38～67)岁。2.不同病理组织学检测由3位资深乳腺病理诊断医师按以下内容分别做出诊断,然后将结果进行综合统计分析。(1)按2003年WHO乳腺癌分类形态学标准诊断IMPC和非IMPC,如癌巢中含有典型的IMPC成分就诊断为IMPC,并根据IMPC成分在整个肿瘤中所占的比例,将病例分为IMPC成分<25%,25%～49%,50%～75%,>75%4组。例如病理诊断为“浸润性导管癌伴浸润性微乳头状癌(占30%)”的病例,在本研究中被归为25%～49%组;病理诊断为“浸润性微乳头状癌(占80%)伴浸润性导管癌”的病例,被归为>75%组。所有病例的IMPC成分均经上皮膜抗原(EMA)、E-钙黏附素(E-CD)免疫组织化学染色证实,同时注明非IMPC成分的类型和所占比例。(2)观察IMPC的病理组织学特征:包括IMPC成分的病理组织学分级、间质淋巴细胞浸润、脂肪侵犯及淋巴结转移情况。①病理组织学分级:Ⅰ级:瘤细胞胞核大小、形状及染色质基本一致或轻度异型,无或偶见1个核分裂象/10HPF(图1);Ⅱ级:瘤细胞胞核大小、形状及染色质中度异型,可见2～3个核分裂象/10HPF(图2);Ⅲ级:瘤细胞胞核大小、形状及染色质重度异型,>3个核分裂象/10HPF(图3)。②间质淋巴细胞浸润:(-)组:IMPC间质无淋巴细胞浸润;(±)组:偶见少数散在淋巴细胞浸润;(+)组:可见多数淋巴细胞浸润或聚集,但无淋巴滤泡形成;(++)组:见多数淋巴细胞浸润且有淋巴滤泡形成(图4)。③脂肪侵犯:脂肪(+):IMPC浸润到脂肪组织;脂肪(-):IMPC仅局限于乳腺组织内。④淋巴结转移情况:包括转移淋巴结的个数、转移灶最大直径和转移成分,并将转移成分分为IMPC、非IMPC、混合(IMPC伴有非IMPC成分)3种。(3)综合以上数据分析IMPC的病理学特征与淋巴结转移之间的关系。3.vegfr-3检测采用免疫组织化学标记的链霉素抗生物素蛋白-生物素(LSAB)法检测IMPC中血管内皮生长因子C(VEGF-C)和血管内皮生长因子受体3(VEGFR-3)的表达,并计数淋巴管密度。兔抗人多克隆抗体抗-VEGF-C和抗-VEGFR-3及LSAB检测试剂盒均为美国Zymed公司产品。用PBS缓冲液代替一抗作为阴性对照,染色结果用二氨基联苯胺(DAB)显色。结果判定:VEGF-C表达定位于肿瘤细胞胞质和(或)胞膜,呈棕黄色细颗粒状,着色癌细胞>10%为阳性。VEGFR-3表达于淋巴管内皮细胞,肿瘤组织内单个或成丛状棕黄染色的内皮细胞,不管成腔与否均视为单个淋巴管,凡管径大于8个红细胞或有肌层的淋巴管不予计数。每张切片采用盲法由3名资深乳腺病理诊断医师分别进行计数,计数方法:先于低倍镜(40和100倍)下确定3个淋巴管最密集的区域,然后在200倍视野下对淋巴管进行计数,取3个视野的均值作为淋巴管密度。计数结果差异高于10%者重新计数。4.统计评估淋巴结转移率及VEGF-C表达的数据比较分析采用χ2检验,淋巴结转移个数及淋巴管密度的数据比较用成组t检验进行分析。结果1.impc成分分布本研究诊断IMPC51例,占同期乳腺癌(1056例)的4.83%。IMPC成分占整个肿瘤<25%9例(9/51,17.6%),25%～49%11例(11/51,21.6%),50%～75%12例(12/51,23.5%),>75%19例(19/51,37.3%)。2.impc伴不同类型乳腺癌的病例对照(1)肿瘤组成:纯IMPC4例,IMPC伴浸润性导管癌13例,IMPC伴浸润性导管癌及导管原位癌22例(导管原位癌中粉刺型3例、实性型5例、筛状型3例、微乳头状型11例),IMPC伴导管原位癌6例(粉刺型2例、实性型1例、微乳头状型3例),IMPC伴特殊类型乳腺癌6例(黏液癌5例、小管癌1例)。在28例伴导管原位癌的IMPC中,14例为微乳头状型导管原位癌(14/28,50%)。(2)淋巴结转移:淋巴结转移阴性10例(10/51,19.6%),其中1例为纯IMPC。淋巴结转移阳性41例(41/51,80.4%),IMPC成分<25%、25%～49%、50%～75%、>75%4个组的淋巴结转移率分别为77.8%、81.8%、75%、84.2%,肿瘤组织中IMPC成分的多少与淋巴结转移无显著性关系。淋巴结转移灶为纯IMPC28例(28/41,68.3%,图5),余13例的转移灶以IMPC成分为主伴少量的浸润性导管癌成分(图6)。3.肿瘤大小和淋巴结转移肿瘤组织的最大径1.5～11cm,平均3.9cm,肿瘤大小与淋巴结转移关系无显著性。4.脂肪袭击和淋巴结转移47例脂肪(+)和4例脂肪(-)的淋巴结转移率分别为80.9%和75.0%,两者之间差异无统计学意义。5.间质淋巴浸渍对淋巴结转移率和活检计数的影响如表1所示,(1)病理组织学分级Ⅱ/Ⅲ级组的淋巴结转移数平均12.5个,明显高于Ⅰ级组的4.0个,差异有统计学意义(P<0.05);但其淋巴结转移率(84.6%)与Ⅰ级组(66.7%)差异无统计学意义(P>0.05)。(2)间质淋巴细胞浸润(+)和(++)组的淋巴结转移率(96.4%)明显高于(-)和(±)组(60.9%),差异具有统计学意义(P<0.01),其淋巴结转移数平均14.4个,也明显高于(-)和(±)组的4.6个,差异具有统计学意义(P<0.01)。非IMPC成分(如浸润性导管癌)的病理组织学分级与淋巴结转移差异无统计学意义。6.病理组织学检测(1)41例IMPC肿瘤细胞的胞质和(或)胞膜表达VEGF-C(图7),阳性率为80.4%(41/51例)。非IMPC成分仅见少数细胞表达VEGF-C。VEGF-C在病理组织学分级Ⅱ和Ⅲ级组IMPC肿瘤细胞的表达显著高于Ⅰ级组(P=0.03),VEGF-C的表达与淋巴结转移呈正相关(P=0.006,表2)。(2)VEGFR-3阳性表达的淋巴管内皮细胞,散在分布于癌组织间质中,以癌巢的外周部较多。51例IMPC淋巴管密度平均(24.35±5.68)个(11.45～40.21个),淋巴管密度与VEGF-C表达(P=0.009)、淋巴结转移(P=0.007)呈正相关(表3)。另外,有的淋巴管内可见到癌栓(图8),本组病例中淋巴管癌栓与淋巴结转移之间差异无统计学意义。淋巴管内皮细胞以往有关IMPC高淋巴结转移的报道[2,3,10,11,12,13,14,15,16]多显示IMPC分化差、嗜淋巴性等,但关于IMPC淋巴结转移机制及相关因素的研究尚少。通过观察和分析IMPC的主要病理学特征、淋巴结转移情况及二者的相互关系,使我们对IMPC这种嗜淋巴性高转移癌的淋巴结转移机制有了进一步的认识。IMPC多分化较差,即病理组织学分级较高,本研究中Ⅱ和Ⅲ级者占76.5%,虽然其淋巴结转移率无明显增高,但淋巴结转移个数却显著增多。提示IMPC的病理组织学分级可能与IMPC发生淋巴结转移时累犯的范围密切相关。VEGF-C属于血管内皮生长因子家族,其受体之一VEGFR-3较特异地表达于淋巴管内皮细胞。VEGF-C是特异性淋巴内皮细胞刺激因子,通过与VEGFR-3结合诱导肿瘤组织中的淋巴管形成,从而促进肿瘤细胞的淋巴转移。研究表明VEGF-C能促进前列腺癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、乳腺癌、膀胱癌等多种恶性肿瘤细胞的侵袭和淋巴结转移,是影响肿瘤预后的重要因素[17,18,19,20,21,22]。虽然有报道D2-40单克隆抗体对鉴定淋巴管内皮细胞具有一定的特异性,但新近研究证明VEGF-C及其受体VEGFR-3信号通路是淋巴管形成的基础。而IMPC的一个显著生物学特性是淋巴管侵犯和区域淋巴结转移,所以我们采用VEGF-C和VEGFR-3配对免疫组织化学染色方法着重观察IMPC中淋巴管生成情况,通过淋巴管密度这一指标进行评价,并研究淋巴管密度与淋巴结转移的关系。本研究结果显示,IMPC肿瘤细胞中VEGF-C的表达增高,其受体VEGFR-3在淋巴管内皮细胞上的表达也增高,VEGF-C和VEGFR-3的表达水平与IMPC的淋巴结转移密切相关。这可能是IMPC肿瘤细胞分泌大量VEGF-C,并作用于淋巴管内皮细胞上的受体VEGFR-3,从而促进淋巴管的生成,淋巴管数目的增多使癌细胞与淋巴管接触的机会增多,且增生的淋巴管大多未形成管腔、管腔不完整或管壁薄弱,又使癌细胞易于侵入淋巴管,从而增加了IMPC淋巴结转移的机会。因此,VEGF-C和VEGFR-3表达增高、导致淋巴管密度增加可能是促使IMPC发生淋巴结转移的一个重要原因。人体肿瘤内间质淋巴细胞浸润多被认为是机体对肿瘤的防御性机制,但我们发现在IMPC这种嗜淋巴性肿瘤中出现的情况却难以解释,随着间质淋巴细胞浸润程度增加,尤其是有淋巴滤泡形成的病例,IMPC的淋巴结转移率及转移个数明显增加。分析可能由于IMPC肿瘤细胞分泌了某种或某些趋化因子,促使淋巴细胞局部浸润甚至形成淋巴滤泡,而这些淋巴细胞在IMPC的生长与转移中究竟起什么作用,有待于进一步的研究来阐明。石群立等报道1例无淋巴结转移的乳腺纯IMPC,细胞有不同程度异型性,但核分裂象少见。Takashi等报道1例乳腺IMPC伴有乳头腺管癌(日本乳腺癌分类中的一型,归属于WHO分类中的非特殊型浸润性导管癌)和黏液癌成分,IMPC成分占肿瘤的60%,病理组织学分级Ⅰ级,轻度淋巴管侵犯,25个淋巴结中1个淋巴结发生转移,转移灶为乳头腺管癌。本组病例中也有1例无淋巴结转移的纯IMPC,病理组织学分级Ⅰ级、淋巴细胞浸润不明显、肿瘤细胞VEGF-C表达及淋巴管密度低。分析以上病例,IMPC肿瘤细胞分化较好、淋巴管生成及侵犯少、淋巴细胞浸润不明显等特征,可能是IMPC成分不易发生淋巴结转移的原因。Takashi等报道的1例IMPC中,黏液癌成分也未发生淋巴结转移,这可能与超微结构上观察到的黏液癌细胞与间质之间存在着黏液有关。以上结果显示,IMPC的生物学行为并不取决于肿瘤中IMPC成分的多少,可能与IMPC成分本身的异型性、间质反应等因素有关,从而可以解释为什么有些肿瘤中IMPC成分极少却发生淋巴结转移,而有些纯IMPC却不发生淋巴结转移。