脑疝的观察与护理

脑疝的观察与护理脑疝是颅内压增高的晚期并发症。颅内压不停增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床体现并危及生命。介绍当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组脑疝--影像织从高压区向低压区移位，造成脑组织、血管及神经等重要构造受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引发一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。病因当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑脓肿及肿瘤等占位性病变时，颅内压不停增高达成一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位形成脑疝。颅内任何体积较大的占位病变引发颅腔内压力分布不均时都可引发脑疝。病变在幕上者引发小脑幕切迹疝，病变在幕下者引发枕骨大孔疝。引发脑疝的常见病变有：①损伤引发的多个颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；②多个颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；③颅内脓肿；④颅内寄生虫病及其它多个慢性肉芽肿。在上述病变的基础上如再附加某些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。临床体现病人当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏天幕裂孔疝瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情快速恶化。①天幕裂孔疝，疝出的脑组织硕士常为颞叶的海马钩回，常见于大脑半球一侧如脑出血脑肿瘤或脑水肿，使同侧的钩回疝，于天幕裂孔压迫脑干网状构造出现昏迷；压迫同侧动眼神经，使同侧瞳孔散大光反映消失；压迫同侧大脑脚，引发对侧的中枢性偏瘫，同时有生命体征的紊乱（血压升高呼吸深大及脉搏有力等）②枕骨大孔疝常见于全脑性病变或小脑病变时，小脑扁桃体从枕骨大孔疝出压迫延髓引发中枢性呼吸衰竭，和循环衰竭可有呼吸心跳骤停，昏迷及双侧瞳孔散大，光反映消失短时间可致死亡。脑疝是颅压高的晚期并发症，长久因此以降颅压治疗，防止脑疝的发生最为重要，脑疝时应主动大力急救予以大剂量脱水，药及急速供氧并快速去除病因，但病情凶险预后不良。疾病症状当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引发一系列临床综合征，称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶沟回疝或海马沟回疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。（一）小脑幕切迹疝1．颅内压增高的症状：体现为激烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。2．意识变化：体现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反映迟钝或小脑幕切迹疝消失。3．瞳孔变化：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反映稍迟钝，后来病侧瞳孔逐步散大，略不规则，直接及间接光反映消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。另外，患侧还可眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反映消失，这是脑干内动眼神经核受压致功效失常所弓[起。4．运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，体现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状涉及双侧，引发四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特性性体现。5．生命体征的紊乱：体现为血压、脉搏、呼吸、体温的变化。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃下列而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。(二)枕骨大孔疝：病人常只有激烈头痛，重复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识变化出现较晚，没有瞳孔的变化而呼吸骤停发生较早。(三)大脑镰下疝：引发病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。检查常规检查。CT检查。治疗方案解决脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊疗的同时应按颅内压增高的解决原则快速静脉输注离渗降颅内压药品，以缓和病情，争取时间。当确诊后，根据病情快速完毕开颅术前准备，尽快手术去除病因，如去除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法脑疝--CT去除时，可选用下列姑息性手术，以减少颅内高压和急救脑疝。1．侧脑室体外引流术经颤、眶、枕部快速钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安置硅胶引流管行脑脊液体外引流，以快速减少颅内压，缓和病情。特别适于严重脑积水患者，这是惯用的颅脑手术前的辅助性急救方法之一。2．脑脊液分流术脑积水的病例可施行侧脑室-腹腔分流术。侧脑室-心房分流术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者池分流术或导水管疏通术。可选用侧脑室-枕大池分流术或导水管疏通术。3．减压术小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术；枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术，但现在已较少应用。以上办法称为外减压术。在开颅手术中可能会碰到脑组织肿胀膨出，此时可将部分非功效区脑叶切除，以达成减压目的，称为内减压术。疾病治疗脑疝是颅内压增高引发的严重状况，必须作紧急解决。除必要的病史询问与体格检查外，应立刻按本章第一节降颅内压治疗由静脉输给高渗降颅内压药品，以临时缓和病情。然后进行必要的诊疗性检查以明确病变的性质及部位，根据具体状况作手术，去除病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺少有效疗法时，则可选择下列姑息性手术来缓和增高的颅内压：1．脑室外引流术：可在短期内有效地减少颅内压，临时缓和病情。对有脑积水的病例效果特别明显。脑室外引流术2．减压术：小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功效损害较大，故非迫不得已不适宜采用。3．脑脊液分流术：合用于有脑积水的病例，根据具体状况及条件可选用①脑室脑池分流术；②脑室腹腔分流术；③脑室心房分流术等。甘露醇4．内减压术：在开颅术中碰到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达成减压目的。但这只能作为一种最后的办法来考虑。首先应用大量广谱抗生素控制感染，可用甘露醇减少颅内压力，然后做耳内或耳后切口，将鼓室乳突腔内残留病灶如死骨、胆脂瘤、肉芽等去除干净，然后将疝出脑膜脑组织切除，不能还纳颅内，否则坏死变性的脑组织形成脓肿，将加深感染。随即取阔筋膜或颞筋膜缝合修补脑膜缺损处。另取带蒂颞肌瓣或胸锁乳突肌瓣填塞术腔。如颅骨缺损较大，可采用自体肌片或肋软骨片移植。该修补术必须在感染彻底控制之后才可进行。近年来颅内并发症已明显减少，此并发症也可望于很快能够绝迹。如为钩回疝，应立刻输注甘露醇、激素；如为小脑扁桃体疝，应立刻人工辅助呼吸，紧急作侧脑室穿刺放液。并尽快查明病因，手术切除病变或行减压术。一、脑疝的分类及临床体现

1.小脑幕切疝迹(l)颅内压增高的症状，体现为激烈头痛及频繁呕吐，伴烦躁不安。(2)意识障碍，出现嗜睡、昏迷，对外界刺激反映迟钝或消失。(3)瞳孔变化：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反映迟钝，后来逐步散大，略不规则，直接和间接光反映消失对侧瞳孔仍可正常。尚可伴恿侧眼脸下垂、眼球外斜等。后期出现双侧瞳孔散大，光反映消失。(4)运动障碍：多出现对侧肢体自主活动减少或消失，后期可出现去大脑强直。(5)生命体征紊乱：出现血压波动、呼吸不规则；可有面色潮红、大汗淋漓，也可面色苍白和汗闭；高烧或体温不升；最后呼吸停止，终致血压下降，心脏停搏。2.枕骨大孔疝(I)颅内压增高，出现激烈的头痛和频繁的呕吐。(2)出现明显的生命体征紊乱。(3)常有颈项强直、疼痛。(4)意识变化出现较晚，没有瞳孔变化，而呼吸骤停发生较早。3.大脑镰下疝(l)多体现为对侧下肢轻瘫和排尿障碍。(2)可有颅内压增高体现。二、预见性观察2.1

及早发现颅内压增高:脑疝是颅内高压后所引发的一种危及患者生命的综合征，颅内压>700cmH2O持续1h即引发脑疝。头痛、呕吐、视乳头水肿为颅内高压的临床体现。一旦患者有激烈头痛和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前躯期。本组均在入院后或术后1h至4d出现激烈头痛、躁动不安、频繁呕吐，巴彬斯基征阳性，拟定为急性颅内压增高，脑疝前躯期，及时报告医生，予20％甘露醇快速滴注并做好术前准备。2.2

意识观察:意识变化是脑疝出现之前的重要体现，30～60min观察患者意识1次，若意识清晰者出现嗜睡或意识朦胧、意识障碍加深，提示有脑疝的可能。躁动能够是病情恶化或好转的预兆，也可能是疼痛、尿潴留等所引发，因此，要分析躁动不安的因素。2.3瞳孔的观察:根据脑疝的分期临床体现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属脑疝中晚期。沟回疝患者由于向下移位的大脑后动脉挤压在第三神经之上，瞳孔扩大的神经纤维正好集中在该神经的上方，当扩瞳的神经纤维刚开始受刺激时部分患者有一短暂的瞳孔缩小，随着脑疝的加重很快使动眼神经麻痹，使瞳孔进行性扩大。颅脑损伤后或脑瘤手术后7d内，30～60min观察瞳孔大小、形态、对光反射及敏捷性1次，如一侧瞳孔开始缩小或开始扩大，对光反射迟钝，及时采用有效方法往往能够挽回患者的生命。2.4

生命体征的观察:血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前躯期。若脑疝发展快速，呼吸可忽然停止，急性后颅凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。对伤后4d内及脑瘤术后患者均应进行心电监护。本组3例出现呼吸逐步减慢至6～10次/min,予以呼吸机辅助呼吸并立刻备好穿刺用物，配合医生行床边脑室穿刺脑脊液引流术，呼吸恢复正常。三、脑疝病人的急救3.1.对颅内压增高病人，要准备好急救物品，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的变化，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立刻告知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250～500ml，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。遵医嘱快速细致地解决，使脑庙症状能获得缓和，如病变部位和性质已明确，应立刻施行手术去除病灶，同时根据医嘱立刻备皮、备血，做好药品过敏实验，准备术前和术中用药等。尚未定位者，协助医生立刻进行脑血管造影、头颅CI'、或MRI检查，协助诊疗。对小脑幕切迹疝，若临时不能明确诊疗或未查明因素且病变不能手术者，可行颞肌下去骨瓣减压术。对枕骨大孔疝，除静脉快速滴注脱水药外，还应立刻行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，行脑室持续引流，待脑疝症状缓和后，可开颅切除病变。3.2.除去引发颅内压增高的附加因素:①快速去除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，确保氧气供应，避免窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而确保颅内血液的灌注;③保持良好的急救环境，解除紧张，使之配合急救，同时采用适宜的安全方法，以确保急救方法的贯彻;④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。3.3.对呼吸骤停者，在快速降颅压的基础上按脑复苏技术进行急救:①保持呼吸道畅通，予以气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧;②循环支持:如心跳停止立刻行胸外心脏按压，保持心脏泵血功效;③药品支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症解决。3.4.昏迷病人要保持呼吸道畅通，及时吸痰。排痰困难者，可行气管切开，避免二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。观察电解质平衡的状况，严格统计出人液量。患病3d后不能进食者可行鼻饲，并做好胃管的护理，留置胃管后应每日2次口腔护理，定时翻身，认真做好各项基础护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持局部皮肤干燥，防止褥疮发生。对有脑室穿刺引流的病人，严格按脑室引流护理。大便秘结者，可选用缓泻剂疏通，有尿潴留者，留置导尿管，做好尿、便护理。四、术后护理4.1

严密观察生命体征：术后患者置急救室，持续心电监护，严密观察神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动状况，注意新出现的神经系统症状，并做好统计。精确执行脱水治疗，统计24h出入量，保持水电解质平衡。4.2

体位：术后72h内，均取头高30°半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影晌脑部静脉回流，尽量避免过分刺激和持续护理操作。4.3

呼吸道管理：①保持呼吸道畅通，及时去除口、鼻腔及气道分泌物或血液。②术后常规持续氧气吸入3～7d，氧流量2～4L/min。③进行动脉血气监测，指导呼吸管理。④加强人工气道管理，做好气管插管、气管切开及呼吸机的护理。对气管切开的患者，内套管煮沸消毒、纱布垫