脊柱相关疼痛的选择性治疗 完整版

脊柱相关疼痛的选择性治疗

脊柱相关性疾病的概述：脊柱相关性疾病是由于椎周软组织损伤、小关节错位、增生退变及脊柱周围组织的无菌性炎症，刺激和压迫了脊神经、内脏神经所出现的一系列症候群。但发生疾病的脏器或组织均与脊柱相互分离且有各自的功能。1肌源性软组织损伤因素2脊椎小关节紊乱3脊神经后支综合症4椎间盘突出症5腰椎手术失败综合征6神经病理性疼痛78骨源性因素：骨折、骨质疏松症其他:局部炎症、肿瘤、精神因素脊柱相关疼痛性疾病脊柱相关疼痛性疾病的治疗---传统治疗：传统中医中药治疗：

如：针刺、灸法、推拿、牵引、拔罐

、针刀、梅花针、中药等传统西医治疗：以药物口服、局部痛点注射等为主。1、抗抑郁药2、抗惊厥药3、非甾体抗炎药4、阿片类药物5、其他药物：NMDA受体拮抗剂、α肾上腺能受体激动剂

脊柱相关疼痛性疾病的治疗---现代疗法：整脊疗法：各式整脊、脉冲枪整脊硬膜外腔阻滞术：腰椎旁神经阻滞、腰椎椎间孔神经阻滞、硬膜外神经阻滞、侧隐窝神经阻滞、蛛网膜下隙阻滞、骶管冲击疗法微创疗法：小针刀疗法、银质针疗法、内热针疗法、亚甲蓝注射疗法胶原酶融核术、等离子消融术、臭氧消融术、射频热凝术经皮椎间盘激光气化减压术、经皮椎间盘旋切减压术内窥镜治疗技术、椎体成形术自我治疗：穿平底鞋、游泳、倒步走、飞燕点水、五点（三点）支撑、麦肯基体操支具：腰围带、高温塑胶板手术治疗

肌源性软组织损伤因素：

椎周软组织急慢性损伤，形成脊柱周围无菌性炎症，软组织肌化、粘连，形成无菌结节，刺激或压迫椎周的脊神经、内脏神经，引起临床相关症候群。又称为肌筋膜疼痛综合征。

肌筋膜疼痛综合症广义：包括了任何软组织源的、与肌肉压痛有关的区域性疼痛。狭义：特指由扳机点（TriggerPoint,TrP）引起的疼痛。

“推荐在狭义上使用该术语”或者干脆使用“肌筋膜TrP”表示由TrP引起的肌筋膜疼痛综合征。目前研究认为：肌筋膜痛实际上的病变部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的运动终板部位，长期的肌筋膜痛会导致脊髓水平的易化改变，急性疼痛转变为慢性疼痛。肌筋膜TrP或肌筋膜疼痛综合征（MPS）（1）局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，紧束感、重物压迫感、运动痛（牵涉/卡

压）；（2）缺血痛：局部受凉、疲劳、情绪不佳、长时静止、运动过度等加重；活动、按摩

、理疗等减轻；（3）固定压痛点：一侧或局部肌肉紧张；僵硬肌肉起止点附近；两组不同方向肌肉交

接处；深部可摸到痛性硬结或肌索；（4）肌肉损伤史：局部或临近部位；头、颈、肩、背、腰、骶、肘、膝、足底腱膜；（5）85%慢性疼痛原发/继发MPS：骨质疏松症、椎间盘突出、颈椎病、后支综合征、骨

性关节炎、强直性脊柱炎。

“肌筋膜疼痛综合症”的临床表现传统治疗（红外线、拔火罐、针灸、电针、手法、湿热敷、消炎镇痛药物等）现代治疗小针刀疗法银质针热疗法内热针疗法射频热凝

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总结：肌筋膜疼痛综合症是一种常见病，适合微创治疗，局部注射即可见效；针刀切割分离粘连；粗银针，内热针松解效果好；射频热凝松解治疗更科学。

“肌筋膜疼痛综合症”的治疗松解肌筋膜粘连/疤痕→消灭MPS触痛点【治疗】——粗银针疗法

60年代，上海骨科宣蛰人教授受中医温针的启发，

作了大量的肌筋膜剥离手术

方法:损伤肌筋膜区密集刺入粗银针加艾段燃烧加热

作用:针身温度>100℃，病人体表55℃

体内针尖48℃针尖热反应区最大半径2.6mm

肌筋膜骨粘连处细胞蛋白凝固，分离新生血管长入

粗银针效果:代替手术分离粘连肌筋膜针刺加热达病变组织肌筋膜深部热疗效应；形成以针道为中心圆柱形热传导生物反应区；新生毛细血管从针孔长入肌筋膜；增加骨骼肌血供。

射频热凝疗法

射频仪器→发出300KHZ高频率电流电极周围组织质点振荡产热→细胞蛋白凝固灶,毁损神经镇痛

射频针到达肌筋膜触痛点调节射频输出功率和时间热凝分离粘连,松解肌挛缩局部温度上升

射频热凝疗法科学性强

神经刺激功能:辨别针尖所在组织性质针尖周围3mm以内的重要神经尤其适合颈部/股部/椎间孔/臀下部臀梨状肌/大腿根部等重要神经部位松解治疗可控性好:

较好适应个体差异治疗可随时中止局部血流增加毁损增生神经末梢团

微创治疗消灭MPS改善肌肉血供有效解除肌筋膜疼痛是整个综合治疗计划中一个重要部分治疗前要明确诊断,病人理解治疗计划同时处理椎管内受压、骨疏松症、高血压、糖尿病、心理疾病等多部位/大范围MPS治疗时注意给予镇痛药

射频热凝疗法

需进一步研究！！现有射频仪的参数设置套针及电极专为神经毁损大范围MPS肌肉松解治疗耗时长

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脊椎小关节综合征：

是指因脊椎小关节的解剖位置改变，而导致脊柱机能失常所引起的一系列临床症候群。本病多由脊柱小关节滑膜嵌顿和因部分韧带、关节囊紧张引起反射性肌肉痉挛，致关节面交锁在不正常或扭转的位置上而致。本病属中医学“错缝”范畴。多见于青壮年，男性多于女性。【病因病理】1、病因

主要是外力的作用。这种外力主要有以下几种：拉应力压应力屈伸应力旋转应力复合应力

【病理】关节错位（位移）滑膜嵌顿肌肉痉挛肌肉撕裂炎症渗出【临床表现】腰椎小关节紊乱：1、外伤史：2、疼痛：伤后即痛。腰痛难忍，表情痛苦，不敢活动，惧怕别人搬动，轻轻移动下肢则疼痛无法忍受3、功能丧失：全部腰肌处于紧张僵硬状态，腰部活动功能几乎完全丧失。4、待嵌顿解除后，剧痛可自行缓解或转为一般扭伤性腰痛。【检查】腰椎小关节紊乱1、患者腰部呈僵硬屈曲位，后伸活动明显受限，损伤的关节突关节及其同节段上的棘突偏左或偏右，并伴有压痛。2、X线检查：可见腰椎后关节排列方向不对称，腰椎侧弯和后突，椎间隙左右宽窄不等。【治疗】手法整脊

1、治疗原则：舒筋活络，行气止痛，整复错位。

目的：纠正小关节错位，治疗软组织损伤。2、取穴与部位：肾俞、命门、环跳、居髎、八髎、委中、秩边等。3、主要手法：推法、按法、拿法、滚法、揉法、斜扳法等。【治疗】脉冲枪整脊

1、高速度；2、可控的力度；3、准确的定位；4、自然频率波形；5、安全；6、广泛的适用人群。【治疗】药物物理治疗

患者教育、制动休息非甾体类抗炎止痛药热敷减少疼痛姿势体育锻炼日常生活中避免脊柱过伸旋转等使疼痛加剧的姿势【治疗】关节内注射治疗

激素和局麻药进行腰椎小关节关节腔内注射有效，但其长期疗效仍有争议；单次注射缓解疼痛往往有效，但有较高假阳性率；首次注射后，如复发，可在3个月后行第2次注射，如果2次注射都有效则可认为该患者神经阻滞有效，这也是诊断小关节源性腰痛最有力的证据。操作方法俯卧，腹下垫枕，中线旁开2cm为进针点；X线透视引导下，针尖进入小关节囊（总容量小于2ml），注入1.2ml利多卡因+0.3ml曲安奈德（12mg），退针至关节囊外，注入2.5ml利多卡因+0.5ml曲安奈德（20mg）；注意：长期应用皮质激素至小关节囊，可致关节面损害。【治疗】去神经支配术

局部注射去神经支配术

在透视引导下局部注射激素和局麻药进行神经阻滞可缓解症状。每个腰椎小关节神经支配来自本节段及上节段的脊神经后内支，而每个内侧支则供给同节段和下一节段的2个关节囊。因此，在治疗时应同时阻滞相邻的2—4个椎间关节。射频热凝去神经支配术研究发现，80℃的局部温度可完全使神经纤维内无髓鞘C类神经纤维轴突溶解坏死，从而达长期阻断神经痛觉脉冲传导，损伤小、疗效确切且不易复发。

激光去神经支配术(laserdenervation)激光照射去除腰椎小关节关节囊背侧面神经能有效解除疼痛术后1年，8％患者疼痛减轻>70％，19％患者无效。【治疗】去神经支配术

冷冻去神经支配术在透视下将套管针置于病变部位，注入低温液态CO2达到去神经支配效果，患者2d后可恢复日常生活，如需要可重复此操作。手术治疗手术不是椎间小关节源性腰痛治疗的首选方法，只有在严重退变和有明显神经症状的患者可考虑手术治疗融合术非融合技术脊神经后支综合症：

脊神经后支综合症是由于脊神经后支主干部受机械牵拉刺激而产生的其末稍分布区的放散痛。由于脊神经后支细小，不同脊神经后支之间分布有重叠，所以没有明显的神经定位体征。其诊断往往是建立在排除其他病变的基础上。所以符合下列四个条件者可以确诊：

1）病史：有的发生在搬物、突然扭腰等动作之后。有的无明确的受伤史。有时继发于腰椎间盘髓核摘除术或椎体压缩性骨折。有的压缩性骨折患者自己并不知道，须摄X线片证实。2）症状：急、慢性腰痛，急性腰痛症状重，起坐、翻身、行走困难，体位改变加重，疼痛区局限或广泛不清；可伴有臀部及股后外侧疼痛，但向下不超过膝关节。【诊断】3）体征：腰部活动受限，有时腰部向某一个或两个方向运动时，可使疼痛加重。无神经体征。在主诉痛区的同侧依脊神经后支的走行上溯三个节段的某脊椎有压痛点。其特点是该脊椎的棘突、患侧小关节、患侧横突三点压痛，并向主诉痛区放散。其中以关节外侧横突根部最明显。该点是脊神经后支主干越过下位脊椎横突的体表投影点，该点压痛是最具特色和最重要体征。4）辅检：往往见阴性或压痛处椎体旋转的征象：Ⅰ．正位片上双侧椎弓根距同侧椎体外缘有距离不等、小关节间隙不等。Ⅱ．侧位片可见椎体后缘有双重影。同时X线平片、CT、MRI无炎症、肿瘤、结核、椎间盘突出、脊柱滑脱等征象。无其它中枢神经系统病变的症状和体征。【治疗】药物治疗物理治疗神经阻滞针刀治疗射频治疗冷冻治疗【治疗】一般临床上使用神经阻滞、小针刀、亚甲蓝注射、无水酒精、冷冻等方法疗效确切、但易复发，副作用大等不足，射频有神经鉴别和精确定位功能，治疗的同时能鉴定诊断，所以能够安全高效的治疗此类疾病。脊神经后支治疗穿刺点定位：在病人近期腰椎正位X线平片上，找到构成病变椎间隙下位腰椎上关节突的外缘与横突基底部上缘的交点，并划一水平线，测量该点到后正中线的距离和后正中线或棘突的交点。然后在病人腰部准确找出相应棘突的相应点并向患侧旁开上述距离即为穿刺进针点。AAAABDC脊神经后支内侧支射频：

小关节神经毁损脊神经后支外侧支损毁：

横断面示意图L5后支损毁定点：L5右后斜位右侧后支损毁的靶点在红色1附近。

L5NR=L5神经根S1=第一骶椎IC=髂脊L5后支损毁示意图：

L5后支靶点（T）在髂骨翼上面的凹槽内，位于S1（S）右上关节的外侧。I=

L5右下关节突；IC=右髂脊。脊神经后支射频损毁治疗注意事项：1、工作端一定要用5—7mm的穿刺针。2、神经定位为主，影像定位为辅。3、中频（60赫兹）0.8毫安或1.5V刺激时一定要有强烈的异感。4、低频刺激时无肌肉收缩。5、温度不超过80度。椎间盘突出症：

椎间盘突出症是临床上较为常见的脊柱疾病之一。主要是因为椎间盘各组成部分(髓核、纤维环、软骨板)，尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后(侧)方或椎管内，从而导致相邻的组织，如脊神经根和脊髓等受到刺激或压迫，产生颈、肩、腰腿痛、麻木等一系列临床症状。椎间盘构成软骨终板、纤维环、髓核髓核中蛋白多糖的含量最高,达髓核干重的40%~60%,

是髓核最主要的大分子物质之一,是髓核基质产生高渗压、水含量高达85%的主要因素；胶原蛋白只占髓核干重的10%~20%,纤维环中胶原蛋白含量最高达50%~60%。LDH病理纤维环破裂,液状髓核由破裂口溢出,包绕相邻的神经根并与其粘连,液状髓核与神经根接触后释放大量组织胺,引起神经根的化学性炎症；髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性,与神经根接触后可以引起免疫性炎症。椎间盘突出症的保守治疗传统中医中药治疗：如：针刺、灸法、推拿、牵引、拔罐、针刀、梅花针、中药等传统西医治疗：

以药物口服、局部痛点注射等为主。1、抗抑郁药2、抗惊厥药3、非甾体抗炎4、阿片类药物5、其他药物：NMDA受体拮抗剂、α肾上腺能受体激动剂自我治疗：穿平底鞋、游泳、倒步走、飞燕点水、五点（三点）支撑、麦肯基体操、减体重支具：腰围带、高温塑胶板椎间盘突出症的微创治疗硬膜外腔阻滞术椎间盘胶原酶溶解术亚甲蓝注射疗法射频技术经皮椎间盘低温等离子消融术经皮椎间盘内电热治疗技术臭氧技术经皮椎间盘激光气化减压术经皮椎间盘旋切减压术椎间孔镜椎间盘镜

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【O3消融的作用机制】氧化蛋白多糖破坏髓核细胞减轻炎症镇痛【O3消融的操作方法】技术关键：O3与盘内、盘外髓核组织充分结合，而精确穿刺到位是臭氧理想弥散的基本保证导引方法：CT/C形-臂穿刺路径：取决于突出物的位置侧后方途径后路经椎管穿刺途径小关节内侧缘穿刺途径小关节间隙穿刺途径【03的浓度和剂量】浓度：O3的氧化程度与O3的浓度呈正比,浓度过低疗效欠佳,浓度过高则对周围组织产生强刺激。盘内和突出物内浓度60～70μg/ml，神经根旁40～50μg/ml，可避免对神经根的刺激盘内剂量：10～30μg/ml突出物内剂量：5～10μg/ml CT引导下腰椎间盘臭氧消融术CT定位下椎间盘穿刺臭氧消融术【注射后影像变化】根据纤维环退变程度、有无裂隙和破裂等情况,O3注射后在盘内的弥散分为裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部溢出盘外状。O3的弥散呈裂隙状、髓核腔内积聚状者表明纤维环退变相对较轻,纤维环较厚,髓核腔距离纤维环边缘较宽,注射O3时压力不宜过大,以免加速纤维环退变。弥散状分布者常伴有髓核腔扩大,纤维环变窄,O3常可达纤维环外层,注射O3后CT扫描常可显示间盘的局限性突出,表明纤维环退变显著。适应症临床表现为腰背痛或（和）根性神经痛，无或仅有轻度神经功能缺失，经保守治疗至少8～12W以上无效者；经CT或MR证实为椎间盘轻度或中度突出，与临床定位体征一致，且临床症状与腰椎退行性改变关系不大者；椎间盘突出症以腰腿痛为主要症状或主要治疗目标者，如全身情况不佳或不愿手术者；外科手术后出现FBSS（手术失败后疼痛综合征）者。禁忌症椎间盘所在间隙明显狭窄、空气征，骨刺增生明显；严重的骨性椎管狭窄症、侧隐窝狭窄；突出物巨大（大于椎管容积30％），甚至合并钙化者；合并腰椎椎体滑脱Ⅰ°以上；合并脊柱结核、肿瘤等骨病；合并严重心肺等系统性疾病,身体虚弱者；CT或MRI显示突出髓核有明显粘连。禁忌症椎间盘突出合并严重运动神经功能损伤或缺失者对臭氧过敏，手术有风险及有心里障碍者；穿刺部位有感染者；非椎间盘源性坐骨神经痛或椎间盘退变严重者；凝血功能障碍；

妊娠；甲状腺机能亢进；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。射频靶点热凝治疗椎间盘突出症椎间盘靶点射频热凝的作用对突出物（病变部位）施以射频热凝使突出物变性、凝固、体积缩小；解除对脊神经的压迫或刺激；神经热疗效应：减轻炎症、消除水肿、营养；封闭纤维环裂缝。射频靶点热凝治疗椎间盘突出症腰椎间盘突出症的适应症影像上有椎间盘膨出，无髓核钙化及游离，且与临床症状体征相符；保守治疗6周无效；或病史虽短。但痛苦大，患者坚决要求手术。椎间盘造影可以诱发疼痛；麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果；腰椎手术失败综合征（FBSS）腰椎间盘突出的非适应症有马尾神经症状且麻木严重者；骨性椎管狭窄骨性压迫或骨性压迫为主有精神疾患患者射频靶点热凝治疗椎间盘突出症腰椎操作程序入路途径：小关节内侧缘入路；侧方入路；体位及定点：俯卧位棘突外侧8-10cm为穿刺点，如用小关节内缘入路为棘间旁开约1-1.5cm。C型臂X光机定位也可采用侧卧位，患侧在上亚甲蓝注射疗法治疗椎间盘突出症：适应症：盘源性腰痛。作用：1、灭活神经末梢；具有较强的亲神经性；可直接阻碍感觉神经的异常传导；

2、抑制炎症反应；抑制腺苷酸环化酶的产生；抑制血管扩张。亚甲蓝椎间盘注射行亚甲蓝椎间盘内注射前，建议先行椎间盘造影，以明确诊断。推荐使用1%的亚甲蓝，容量为1-2ml。58亚甲蓝注射疗法治疗椎间盘突出症腰椎手术失败综合征(FBSS)

腰椎术后仍持续存在或复发腰背痛、伴或不伴坐骨神经痛的一类症候群，即腰椎手术结果未达到术者与患者术前的期望值。60腰椎手术失败综合征的治疗传统中医中药治疗：

如：针刺、灸法、推拿、牵引、拔罐、针刀、梅花针、中药等传统西医治疗：

以药物口服、局部痛点注射等为主。1、抗抑郁药2、抗惊厥药3、非甾体抗炎4、阿片类药物5、其他药物：NMDA受体拮抗剂、α肾上腺能受体激动剂硬膜外腔阻滞术：腰椎旁神经阻滞、腰椎椎间孔神经阻滞、硬膜外神