2023老龄化社会基于社群的综合保健与照顾服务框架

老龄化社会基于社群的综合保健与照顾服务框架11目 次前言 2引言 3152语定义 53则社问题 94体务架 23531PAGEPAGE10引 言4根据联合国经济与社会事务部《世界人口展望》报告[3]预测：到2050年，许多国家预计将成为超级高龄化社会，65岁及以上人口将超过五分之一。（657%（651%术（652%首先被日本学术界和政府采用，后逐渐为国际新闻界所采用。本文件认可全球范围内为老龄化社会建立坚实的基础设施、为人们提供均等的个性化5a）b）3.1给出了上述核心原则的指南。确立标准化活动的共同目标、共同应对挑战，将有助于以最高效、最高产的方式为老龄化社会提供终身支持。该文件旨在鼓励：——伴随老龄化社会的不断深化，在全球范围逐渐增加相关知识与最佳实践的分享；——增进决策者、提供者和公众对老龄化社会的认识和理解；——为政府和公众提供更好的产品、服务和系统，增进经济效益。本文件的支持资料可在以下网站获得：/iwa18老龄化社会基于社群的综合保健与照顾服务框架范围（下列术语和定义适用于本文件。2.1社群community通常生活在一个确定的地理区域、对自身的群体身份有所认识、有着共同的需求并致力于满足上述需求的人群[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]2.2基于社群的服务community-basedservices基于社群的照顾community-basedcare为增进、保持或恢复健康，最大限度地减少疾病和残疾对于日常生活的影响，在个人或家庭居住地为其提供的一体化健康社会服务注1：亦使用“基于社群的项目”术语。[来源：ISO/TR14639-2：2014，2.12，有修改]2.3尊严dignity人因其为人而应享有的受到尊重的权利[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]2.4功能性能力functionalability使人们能够成为自己并致力于自己所珍视的事情的、与健康有关的特征，注1：由个人内在能力、相关环境特征，以及个人与上述特征之间的相互作用组成。2.5

5）[5]]环境environments

[来源：WHO关于老龄化与健[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[5]，有修改]2.6健康health身体、心理和社会适应完好，并非仅无疾病或衰弱的状态1：健康分为许多维度（，并且在很大程度上与文化密切相关。[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]2.7健康促进healthpromotion旨在增进行为适应和环境适应，改善或保持健康的健康教育及相关组织干预、政治干预与经济干预的有机结合，[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]2.8卫生系统healthsystem以政策为纽带，以增进民众健康为目标，依托各种活动响应民众合理期待、保护民众免受病弱之苦的人、机构与资源的集合。33（，直至国家层级。[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]2.9健康老龄化healthyageing发展和保持晚年幸福生活所需的功能性能力的过程[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[5]]2.10独立independence[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]2.11独立生活independentliving对自身活动具有一定自主权或控制权、无需持续性帮扶地在家中生活。[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]2.12综合照顾integratedcare综合照顾服务integratedcareservices（）包括医疗护理服务；亦包括在专业人员完成医疗护理（诊疗）后，由社群提供的独立支持照顾服务。[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]2.13综合保健服务integratedhealthservices依托不同地点提供的、不同级别的、持续性的保健服务注1：根据人一生中不阶段的需要而提供。业人员提供的医疗（预防与诊疗）服务。WHO5）[4]2.14一体化integration[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]]2.15内在能力intrinsiccapacity一个人全部身体和精神能力的总和[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[5]，有修改]2.16生活方式lifestyle受终生社会化过程影响、改变、鼓励或约束，并对健康产生影响的一系列生活习惯[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]2.17长期照顾long-termcare向因衰弱或身体、智力障碍而无法独立生活的个人提供的保健、照顾和社会服务[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]2.18个人照顾personalcare[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]2.19预防prevention旨在促进、维护和修复受损健康，缓解痛苦与压力的行为WHO5）[4]，2.20项目programme旨在实现总体目标，配有明确的具体目标与指标的一系列有组织的活动[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]2.21提供者provider提供产品或服务的组织示例：产品或服务的生产商分销商、零售商或小商贩。注1：提供者可以是组织内部或外部的。2：[来源：ISO9000:2015，3.2.5]2.22生命质量qualityoflife影响个人及社会发展的社会性、卫生性、经济性、环境性条件相互平衡的结果以及个人与环境中各显著特征之间的关联。WHO2.23系统system

球报告（第5卷）[4]，有修改]由相互依存的各部分所组成的、旨在共同实现复杂整体目标的网络[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]2.24系统化systemization从早期系统分析理论发展而来，主张几乎所有结果均是系统结果而非个体结果的学派。注1：其特征是希望通过改进系统，提高过程的质量和/或效率。注2：亦使用“系统方法”术语。WHO5）[4]2.25良好状态well-being身体、精神和社交良好态的动态变化强身健体、减轻压力，对自己负责。4境、保健照顾组织（系统、生活方式。[来源：WHO关于老龄化与健康的全球报告（第5卷）[4]，有修改]概述3.1.65（.6原则：利益相关方在人的一生中始终坚持尊重人格尊严的原则。原则：利益相关方以生产性老龄化的方法路径为基础开展相关活动。

并且避免人为划分为不同专业领域。（Antonovsky资源解决问题——详见参考文献[6]。（）概述.23.2.32014开展的研究，是用于支持创新长期照顾的标准框架（详见参考文献[7]）组成部分。本节提出了对未来老龄化社会的期望。——根据接受者的实际意愿量身定制；——及时为接受者提供；——在接受者有需要且可行的条件下，在其家中提供；——时间灵活、便利；——由接受者信任的团队实施。//（。注：施诊疗。——7×24——商店和药店中设有的保健及其他社群服务中心；——商业街或社群服务中心的诊所；——休闲中心的理疗服务；——远程服务；老龄化社会宜实现包含来自卫生专业技术人员的有效协调与支持，包括在常规工作时间之外提供服务、上门提供服务等。业人员宜利用更多的时间与人们一起评估、审核其需求、愿望与期待。宜为保健服务的消费者提供与家庭及专业照顾人员共同定期审核的机会，以便讨论其幸福感和满意度的整体水平。数字技术可在提供服务或寻求帮助方面发挥作用。亲密的互助网络宜为经历了生活变故（例如亲人去世）的人们更多支持与咨询。日常生活任务包括烹饪、购物、家务、洗衣、园艺、交通运输等活动。需借助适合的个人和服务，以便有效执行上述任务。（（参与适当的锻炼、休闲和脑力活动对于抵抗孤独非常重要，通过上述活动，人们可以享受生活，并在有需要时回馈社群。上述活动可包括交友服务、在社群中为他人提供支持等。，（协同实施以人为本的服务，所面临的挑战包括：——当健康状况突然恶化时，立即提供新产品和服务；——不同机构及工作人员之间的信息交流和共享。实现上述目标的障碍包括相关机构分散、割裂，信息数据不共享、不交流等。当受病人信任的工作人员离职或保持社交联系和社群参与的障碍包括：——缺乏适合所有文化、兴趣、教育水平和能力的活动；——交通不便，缺乏适用于不同情况的可达性环境；——费用高；——建立新的社交联系的阻碍较多；——难以识别活动是否合适，尤其是是否合适认知症人群。身体机能会伴随年龄增长而下降，如图1所示。注：图片来源：OEDAenniis[、kym.CnepfSineadSceyinLnLieScey[0图1老年人身体机能下降与年龄增长趋势图图1的纵向坐标展示了独立生活的水平。3分是能够独立生活的状态。伴随分值下降到2或1，人的独立水平下降，照顾成为必需。横向坐标则是年龄。——工具性日常生活活动包括，使用交通工具、接听电话、购物、烹饪、家政、清洁、药物管理、货币管理；——日常生活活动能力障碍代表在工具性日常生活活动能力、日常生活活动能力方面均需援助。图1198720066000602070198760，80%70（11：23（、软（2注：图片来源：WHOWorldReportonAgeingandHealth[5]经许可转载。图2卫生系统与社会照顾示意图333）提供满足目标需求的支持性措施，如图3所示：注：图片来源：WHOWorldReportonAgeingandHealth[5]经许可转载。图3人类生命周期中公共卫生行动机会示意图健康促进、疾病和衰弱预防、照顾提供可以分为4个阶段。每个阶段均有其所需实现的宜4a）健康促进、生活方式疾病预防；b）衰弱预防；c）自理辅助照顾；d）社群生活照顾。表1中的矩阵阐述了上述内容。表1应对老龄化路径各阶段目标与效果一览表应对老龄化的路径目标效果健康促进、生活方式疾病预防延长健康年限a提升社会效能降低医疗成本衰弱预防（包括认知症）延长健康年限a发展、保持功能性能力提升社会效能降低医疗和长期照顾成本自理辅助照顾（包括认知症）发展、保持功能性能力提升长期照顾的成本效益社群生活照顾（包括认知症）提高生命质量b提升长期照顾的成本效益a影响因素包括营养/营养不良、预防伤害、体育锻炼、脑力活动（终身学习）、社会连通（包容/参与）b世界卫生组织对于生活质量的定义（WorldHealthOrganizationQualityofLife,WHOQOL）上述路径的每一个阶段均可包含3个层级的国际标准，即：——3.服务和产品层级。具体可见表2，以及图5中的立方体和第4章的矩阵。表2应对老龄化路径各阶段实施层级一览表应对老龄化的路径相应层级社会层级项目层级服务和产品层级健康促进、生活方式疾病预防基于社群的保健支持计划（见示1）4见第4见第4层级”衰弱预防（包括认知症）基于社群的保健支持计划（见示1）4的“社会层级”见第4见第4层级”自理辅助照顾（包括认知症）基于社群的保健支持计划（见示1）4见第4见第4层级”社群生活照顾（包括认知症）基于社群的保健支持计划（见示1）4的“社会层级”见第4见第4层级”在社会层级（见图2）需要制定两类计划。第一类包括两个阶段的基于社群的保健支持计划，第二类包括两个阶段的基于社群的照顾支持计划。参见示例1。示例1：基于社群的保健支持计划。5有关总体服务框架的内容详见第4章，其服务类别主要包括保健服务、照顾服务、社会基础设施。图4详细列举了该框架中的服务内容，具有非排他性和可持续性，如图4所示：图4：3种服务类型示意图——以人为中心的三角形图5中的立方体是由3个层级、4个阶段、3种类型组成的闭环，负责组织实施第4章40项图5342图5：立方体以下措施有助于保健与照顾保健服务质量的保持与提升：——坚持3.1.2至3.1.6提出的5项原则；——重点关注如何实现表1中所列的4项目标；334示例2：长期照顾评估5/表3给出了来自日本厚生劳动省的案例，是根据“一分钟分析法”制定的长期护理等级标准，该方法是基于对护理机构中3500名患者的48小时观察提出的。表3长期照顾等级标准一览表长期照顾等级标准需要支持1级52时长需要支持2级20照顾1级20照顾2级00时长照顾3级00时长照顾4级010等时长照顾5级长期照顾所需的标准时间评估为110分钟及以上表4应对老龄化路径与“标准——计划——评估”闭环一览表应对老龄化的路径闭环标准计划评估健康促进、生活方式疾病预防健康筛查标准健康促进计划依托数据得出的结果（健康数据）衰弱预防脆弱检查标准健康促进计划依托数据得出的结果（衰弱数据）自理辅助照顾评估标准独立支持计划依托数据得出的结果（日常生活能力数据）社群生活照顾长期照顾标准长期照顾计划依托数据得出的结果（照顾数据）图6立方体、原则和PDCA示意图4.34.434综合保健服务包括以下内容：——健康筛查与指导服务；——非专业层级的健康筛查与指导服务；——专业人员提供的健康筛查与指导服务；——“数据健康”计划；——基于健康信息的健康指导服务；——保健与照顾数据信托服务；——运动/健身服务；——餐饮及餐饮支持服务；——口腔护理服务；——就业选配，志愿者/兼职工作；——兴趣爱好，社群活动。534表5：健康筛查与指导服务矩阵表应对老龄化路径的不同层级非专业层面的健康筛查与指导服务务基于健康信息的健康指导服务保健与照顾数据信托服务健康筛查设备1社会层级····1社会层级3自理辅助照顾·1社会层级4社群生活照顾·2项目层级········2项目层级3自理辅助照顾··2项目层级4社群生活照顾··3服务1生活·2衰弱预防·3自理辅助照顾·4社群生活照顾·634表6：健康促进服务矩阵表步行支持服务睡眠照顾服务运动/健身服务餐饮及餐饮支持服务口腔护理服务美容服务旅游服务1社会层级1社会层级3自理辅助照顾1社会层级4社群生活照顾2项目层级2项目层级3自理辅助照顾2项目层级4社群生活照顾••••••••••层级3自理辅助照顾•••••••4社群生活照顾••••734表7：社会参与矩阵表老龄化的不同阶段就业选配，志愿者/兼职工作兴趣爱好，社群活动1社会层级1生活方式疾病预防1社会层级2衰弱预防•1社会层级3自理辅助照顾•1社会层级2项目层级1生活方式疾病预防2项目层级2衰弱预防••2项目层级3自理辅助照顾••2项目层级•3服务和产品层级1生活方式疾病预防2衰弱预防3服务和产品层级3自理辅助照顾综合照顾服务包括以下内容:——独立辅助服务；——用于照顾服务的福利设备；——照顾/互动机器人；——家用信息通信技术；——排便照顾服务；——如厕与洗浴服务；——照顾食及配送服务；——自理/康复辅助照顾服务；——成年人的监护人；——小规模、多功能的居家照顾服务；——长期照顾提供者或护理人员定期/长期探访。834表8：独立辅助服务矩阵表应对老龄化路径的不同层级老龄化的不同阶段用于照顾服务的福利设备照顾/互动机器人家用信息通信技术排便照顾服务如厕与洗浴服务照顾食及配送服务咨自理/康复辅助照顾服务成年人的监护人1社会层级1社会层级2衰弱预防1社会层级•1社4社•会层级群生活照顾2项目层级•2项目层级•••••2项目层级•••••3服务和产品层级2衰弱预防••••••••934表9：长期照顾服务矩阵表应对老龄化路径的不同层级老龄化的不同阶段居家探访服务日间照顾服务短期托养服务小规模、多功能的居家照顾服务长期照顾提供者或护理人员定期/长期探访1社会层级防1社会层级2衰弱预防1社会层级1社会层级