张炳厚教授辨治便秘经验

张炳厚教授辨治便秘经验

在“伤寒论”中，有“阳结”、“阴结”和“脾约”的名称，然后有“风秘密”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”、“热干”和“风干”。《景岳全书·秘结》认为:“此其立名太烦,又无确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临证之害也”。他主张把便秘分为阴结、阳结两类。有火的是阳结,无火的是阴结。现代中医辨治便秘,多分虚实论治。实证概括有热结、气滞,虚证概括有气虚、血虚、阳虚,临床长期便秘者,常见虚实夹杂之证,不能以单一证型概括之。便秘(本文所述便秘均为无肠道器质性病变的功能性便秘)症状看似简单,然其病因多端,成因复杂,是临床常见病证,却无通治之方。今据吾师张炳厚教授的经验结合笔者临证体会,采撷典型病案4例,冀对便秘的临床辨证治疗提供一些有价值的参考。通扫、温脾汤、通扫汤合四逆汤方证患者,女,39岁,2009年9月18日初诊。患者便秘1年,大便干结难以排出,每周1行,伴腹胀,呃逆,饮食不馨,食后胃胀,无胃痛,手足不温。平素月经量少,血块多。舌质红,苔薄黄,脉沉细。辨证为脾阳不足,内有寒积,兼有胃热血虚。治以温脾清胃、补血活血通便为法,投以温脾汤合通幽汤加减治疗。药用熟附片6g,干姜5g,党参15g,炙甘草6g,生大黄10g(后下),当归30g,生熟地各20g,桃仁12g,红花10g,炙升麻6g,皂角子10g,晚蚕砂10g,生晒参6g。水煎服,日1剂。服药7剂后复诊,患者大便日行1次,质软成形,排便正常,其它兼症均有所减轻,继续在原方基础上加减调理,巩固疗效,随访1月便秘未复发。按:温脾汤出自《备急千金要方》,原书主治“治腹痛,脐下绞结,绕脐不止。”朱良春等《汤头歌诀详解》云:“温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒,加大黄、芒硝,是取其泻下除积,加人参、当归,是取其益气养血。由于四逆汤性属温热,可以改变硝、黄苦寒之性,所以本方功专驱逐寒积,属于温下的范畴。”本方证虽属寒积便秘,但脾阳不足是为致病之本,若纯有攻下,必更伤中阳;单用温补,则寒积难去。惟攻逐寒积与温补脾阳并用,方为两全之策。通幽汤出自《兰室秘藏》:“治大便难,幽门不通,上冲吸门不开,噎塞不便,燥秘,气不得下。治在幽门,以辛润之。”两方加减合用,以附子之大辛大热温壮脾阳,解散寒凝,配大黄泻下已成之冷积;干姜温中助阳,助附子温中散寒;桃仁、红花、当归活血补血,润肠通便;熟地、生地养阴补血清热;人参(生晒参)、党参、炙升麻补气升脾阳,使下不伤正;甘草既助人参益气,又可调和诸药;皂角子、晚蚕砂是张炳厚老师治疗大便初头硬的经验药对(不拘于大便初头硬时用,各型便秘均可配伍运用),皂角子味辛,能“通肺及大肠气”,而有通便作用,《本草求原》述“原蚕砂,为风湿之专药,凡风湿瘫缓固宜,即血虚不能养经络者,亦宜加入滋补药中。”诸药协力,温通、泻下与补益三法兼备,具有攻下不伤正的特点,共奏温脾清胃、补血活血通便之功。以“麻子仁丸”组方患者,男,72岁,2009年12月1日初诊。患者大便秘结难解2月余,大便干结成球状,难以排出,数日1行,口干舌燥,喜凉饮,手足心热,时腰酸,尿频。有糖尿病病史3年,血糖控制欠佳。舌质红,苔薄黄欠津,脉沉细数。辨证为热结阴虚,胃肠津亏。治以泄热滋阴、润肠通便为法,投以麻子仁丸合增液汤加味治疗。药用麻子仁15g,杏仁10g,郁李仁10g,白芍15g,生大黄9g(后下),枳实10g,厚朴10g,麦冬15g,玄参20g,生地15g,天花粉10g,黄精15g,芦荟9g,当归20g。水煎服,日1剂。服药7剂后复诊,患者大便干结明显减轻,隔日1行,口干舌燥、手足心热诸症均明显减轻,血糖较前亦有所下降,继续在原方基础上加减治疗,半个月后大便日行1次,质软,排便转正常。按:麻子仁丸出自《伤寒论》,原方以诸药为末,炼蜜为丸,现代亦多作汤剂煎服。主治胃肠燥热,脾津不足之脾约便秘证。亦称脾约丸。“约者,约结之约,又约束也。经曰:脾主为胃行其津液者也,今胃强脾弱,约束津液不得四布,但输膀胱,致小便数而大便硬,故曰其脾为约”。本例患者患糖尿病数年,平素血糖控制欠佳。所现大便硬、小便频之脾约便秘证特点,正合用麻子仁丸以治之。因其阴虚燥热津亏之征甚重,故合增液汤加味以加强疗效。增液汤出自《温病条辨》,由玄参、麦冬、生地三味药组成,原方所治大便秘结为热病耗损津液,阴亏液涸,不能濡润大肠,“无水舟停”所致。上二方加味合用,方中麻子仁性味甘,质润多脂,功能润肠通便;杏仁上肃肺气,下润大肠;白芍养血敛阴;大黄、枳实、厚朴即小承气汤,轻下热结,除胃肠燥热;玄参苦咸而凉,滋阴润燥,壮水制火,启肾水以滋肠燥;生地甘苦而寒,清热养阴,壮水生津,以增玄参滋阴润燥之力;又肺与大肠相表里,故用甘寒之麦冬,滋养肺胃阴津以润肠燥;郁李仁、当归润肠通便;天花粉清热泻火生津;黄精益气养阴润燥;芦荟泄热通便。诸药合用,具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点,以达润肠、通便、缓下之功,使燥热去,阴液复,则大便自调。补中益气汤、养血和营养药患者,女,62岁,2010年1月22日初诊。患者排便时间长,大便排出困难2~3日1行已一年余,虽有便意,但临厕努挣乏力,气短汗出,大便质地并不干硬,排便时间长,便后神疲气怯。平素易感冒,手足不温,时有头晕目眩。食欲不振,脘腹痞满,喜按,嗳气。有冠心病、高脂血症病史数年,现服药控制。舌质淡红,苔薄白,脉沉细缓。辨证为脾胃气虚,清阳不升,推动无力。治以健运脾胃、益气通便为法,投以补中益气汤加减治疗。药用生黄芪30g,党参20g,炒白术12g,当归20g,炙升麻10g,柴胡10g,炙甘草15g,厚朴15g,枳实15g,木香10g,杏仁10g,焦三仙30g。水煎服,日1剂。服药7剂后复诊,患者排便困难减轻,排便时间较前缩短,气短汗出、神疲乏力好转。继续在原方基础上加减治疗,3周后患者复诊,诉排便顺畅,每日1行,便后无疲乏感,食欲亦改善,继以汤药调理巩固疗效。按:本例便秘以排便时间长、大便排出困难,但粪质并不干硬为特点,兼有气短汗出、头晕目眩、胃脘胀满等脾胃气虚、中气不足之表现,属气虚便秘。补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》,原方为补气升阳、甘温除热的代表方。在此以本方加减治疗脾胃气虚、中气不足、推动无力、肠道传导失常所致的便秘,亦能取得良好效果,这也是中医异病同治理论的体现。脾胃运化水谷精微,脾主升,胃主降,脾胃气虚,中气下陷,清阳不升,浊阴不降,则糟粕不能顺畅排出,故致便秘。又肺与大肠相表里,治疗上应兼顾宣通肺气,以利通便。方中重用生黄芪补中益气固表,升阳通阳;配伍党参(原方用人参)、炒白术、炙甘草补气健脾,增强补益中气之功;血为气之母,气虚时久,营血亦亏,故用当归养血和营,协黄芪、党参以补气养血,润肠通便;升麻、柴胡引清气上升,升提下陷之中气;厚朴、枳实降气除满导滞;木香理气醒脾;杏仁宣发肺气,润肠通便;焦三仙健胃消食化积,以改善食欲,兼防食积。诸药合用,使脾胃之气得以内充,则胃肠传送有力,排便通畅。济川部分治疗患者,男,80岁,2010年3月23日初诊。患者大便干涩、排出困难5年余,大便量少,排出不畅,3~5日1行,常年需用开塞露通便。平素喜热饮,畏寒肢冷,腰膝酸软,夜尿频,小便清长,时觉小腹拘急冷痛。舌质淡暗,苔白根微厚,脉沉细迟。辨证为肾阳亏虚,精津不足,传导失常。治以温补肾阳、润肠通便为法,投以济川煎加味治疗。药用肉苁蓉30g,当归20g,牛膝10g,续断15g,泽泻15g,升麻9g,枳壳10g,熟地15g,生何首乌15g,锁阳20g,肉桂6g,白芍15g,炙甘草12g。水煎服,日1剂。服药7剂后复诊,患者大便干涩减轻,每日1行,排便较前顺畅(服药期间嘱其停用开塞露),小腹拘急冷痛明显减轻,畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频等症较前亦有所改善,继续在原方基础上加减治疗,半个月后患者排便基本正常,继以汤药调理,以巩固疗效,改善其它兼症。按:济川煎出自《景岳全书》,原书认为:“凡病涉虚损而大便秘结不通,则硝、黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者,宜此主之,此用通于补之剂也”。本方在温补之中,寓有通便之功,故名济川煎。济,相助也,益也;川,一作水之所聚,此处指肾,一指尾窍,此处指后阴。顾名思义,便可知本方旨在温肾益精,以润肠通便。肾主五液,开窍于二阴而司二便,肾阳虚弱,则下元不温,气化无力,五液失所主,摄纳失司,开合失常,故见小便清长而大便干涩,排出困难;腰为肾之府,肾虚则腰膝酸软;阳虚温煦无权,故见畏寒肢冷;阳虚寒自内生,气机阻滞,故小腹拘急冷痛。根据上述特点,辨证为肾阳亏虚、精津不足,正合以济川煎加味治疗。方中肉苁蓉味甘咸性温,功能温肾益精润肠;当归补血润燥,润肠通便;牛膝补益肝肾,壮腰膝,又性