甲状腺疾病 完整版

颈部肿块分类：1炎症

2肿瘤：原发性继发性

3先天性畸形1颈部肿块的诊断1病史：先天性—儿童，恶性—短，进行性炎性—更短，局部疼痛2体检：局部体检头颈部其它器官检查全身检查3化验及影象学检查4病理检查2颈部各区常见肿块部位单发多发颌下颏下区颈部正中区颈侧区锁骨上窝颈后区腮腺区颌下腺炎，颏下皮样囊肿甲状腺舌管囊肿、甲状腺疾病胸骨咽管囊肿、囊状水瘤、颈动脉瘤，血管瘤纤维瘤、脂肪瘤腮腺炎、腮腺混合瘤或癌急、慢性淋巴结炎淋巴结炎、结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤转移性肿瘤、淋巴结核急慢性淋巴结炎3几种常见颈部肿块1慢性淋巴结炎：略硬但光滑，可动，可轻度压痛或不适。本身不需治疗。必要时切除活检。2转移性肿瘤：85%原发灶在头颈，鼻咽和甲状腺癌最多。消化系统肿瘤——左锁骨上窝。起初单发无痛可动，很快多个，固定，可局部或放射痛。3恶性淋巴瘤：首先一/双侧颈侧区，散在稍硬无痛可动，以后粘连成团，生长迅速。其它部位淋巴结大，高热。确诊靠病理。4甲状腺舌管囊肿/瘘：颈前区中线上，界清光滑无痛，随吞咽和伸舌移动。456甲状腺疾病（THETHYROIDDISEASES）

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导言（Introduction）单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）甲状腺炎（Thyroiditis）甲状腺功能亢进（Hyperthyroidism）甲状腺肿瘤（Neoplasmofthethyroid）910解剖（Anatomy）1

位置和结构：左右两叶，甲状软骨下方，气管两旁，中间为峡部，锥体叶被膜：固有被膜，外科被膜正常30克，不易看到和摸到112血供：甲状腺上动脉—颈外动脉甲状腺下动脉—锁骨下动脉甲状腺最下动脉—主动脉弓动脉之间及与咽喉部气管、食管间广泛交通支甲状腺上静脉甲状腺中静脉甲状腺下静脉—无名静脉颈内静脉123淋巴回流：主要到沿颈内静脉排列的颈深淋巴结下部—气管旁、前淋巴结—纵隔淋巴结134周围神经：喉上神经—内支喉黏膜，外支环甲肌喉返神经—声带运动迷走神经14单纯性甲状腺肿1．发病率：4.2%（女/男：6.4%/1.2%）2．病因：

（1）碘缺乏：主要原因。（2）需甲状腺素量增加：青春期、妊娠期及绝经期妇女（3）合成分泌障碍：硫脲类，磺胺类

Thyroxine↓→TSH↑→增生初期：弥漫性（diffuse）后期：结节性(nodular)，囊性变，纤维化及钙化15Nodulargoiter16173．临床表现BMR（脉率+脉压-111）：正常（±10%）甲状腺肿大及压迫症状：压迫气管：移位、气管软化压迫食管：吞咽不适压迫颈深部大静脉：头颈部血液回流障碍压迫神经：声嘶，Hornersyndrome（瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗）囊内出血：突然增大，疼痛甲亢、恶变:4~7%184．治疗原则：(1)青春期、妊娠等生理性：碘(2)25岁以前：甲状腺片/左甲状腺素，

3~6个月(3)手术及指征：压迫、胸骨后、巨大、甲亢、癌变时，大部分或部分切除192021甲状腺炎（Thyroiditis）1亚急性甲状腺炎：DeQuervain甲状腺炎或巨细胞性（肉芽肿性）甲状腺炎病因：病毒感染，常继发上呼吸道感染后表现：迅速肿大，疼痛，波及耳、枕部化验：BMR↑，T3、T4↑，摄碘量下降治疗：皮质激素1~2月，可加甲状腺素复发后放疗。抗生素无效222

慢性淋巴细胞性甲状腺炎：Hashimoto发病率最高，甲状腺肿合并甲低最常见病因病因：自身免疫性疾病表现：甲状腺弥漫性肿大，对称，质硬，多伴甲减。颈淋巴结多不肿大，可癌变。早期可并发甲亢。病变局限于固有膜内，不粘连化验：BMR下降，摄碘率下降，TGA、TPA+治疗：甲状腺素，一般不手术。明显压迫或不除外恶变时手术

233慢性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）表现：甲状腺渐大，常于一侧，表面不平，质硬似铁。病变常侵出固有膜，粘连重，常累积喉返。甲功常减退，颈部淋巴结不大。诊断：不易与癌鉴别治疗：泼尼松效果不持久呼吸困难时楔形切除峡部24甲亢的外科治疗（Surgicalmanagementofthehyperthyroidism）

25261病因：原发性：自身免疫病2临床表现：甲状腺：弥漫性增大，一般不压迫自主神经系统：急噪、易激、失眠、多汗、手颤眼睛：双侧突出、眼裂增宽、瞳孔散大。与甲亢程度无关循环系统：心悸、气促、脉快，严重时心率失常BMR：显著增高。+20~30%轻度；+30~60%中度

>+60%重度消化系统：食欲亢进但消瘦，顽固腹泻27

3诊断：BMR：有误差，不适用于心率失常患者甲状腺摄131I率测定：2h>24%，或24h>50%，且吸碘高峰前移血清T3及T4测定：肯定价值，T3更敏感其它：TRH兴奋试验阴性284手术适应症：（1）继发甲亢（SecondaryHyperthyroidism）（2）高功能腺瘤（toxicadenoma）（3）原发甲亢（Primaryhyperthyroidism）

中度以上大、压迫，胸骨后抗甲状腺药物或131I不能控制或复发妊娠早、中期(前4-6个月)具有指征者亦应手术晚期可待分娩后手术295禁忌症（1）青少年（2）症状轻（3）严重疾病306术前准备：（1）术前检查：颈部软组织片，心脏检查，喉镜，BMR，血Ca、P及AKP（2）术前药物准备：

方案：a抗甲药物→→改用碘→→手术b碘→→控制→→手术

未控制：+抗甲药→→单独碘→→手术

c心得安（或加碘）：20-60mg/q6h，4~7日控制后手术

B

制剂及剂量：复方碘化钾（卢戈氏液）

a5~10滴/次，3次/日

b3滴/次~16滴/次，3次/日(不能耐受碘者)（3）控制的标准：睡眠好，体重增，HR＜90次/分BMR＜+20%控制1~2周2~3周控制1周317术中术后注意事项：麻醉：一般颈丛；气管受压软化者全麻保护喉上神经：紧贴上极处理上极血管保护喉返神经：结扎下动脉远离腺体背面，靠近颈总动脉，游离出喉返腺体切除：80~90%，包括峡部。残留如拇指末节大小（3~4克）。保留腺体背面严密止血，放置引流24~48小时术后：减碘，气管切开包，观察生命体征328术后并发症：（1）呼吸困难和窒息：出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤（2）喉返神经损伤：单侧声嘶（3）喉上神经损伤：内支呛咳，外支环甲肌瘫痪（4）手足搐搦：甲状旁腺受损—血钙下降33（5）甲亢危象（Thyroidcrisis）术后12-36小时内P＞120次/分、T＞39℃、烦躁、谵妄、大汗、呕吐腹泻原因：aCA受体增加及CA释放增多

b肾上腺皮质功能不全c血清游离T3、T4增加

治疗：a对症：镇静、吸氧、降温、纠心衰b抑制甲状腺素生成和释放：

c降低周围组织对甲状腺素—CA的反应

d激素

34（6）复发：4-5%，术后2~5年（7）术后恶性突眼（Exophthalmos）

轻度者一年内逐渐好转，少数加重疼痛，畏光，角膜溃疡，失明（8）甲状腺功能减退（Hypothyroidism）

切除过多，血供不足粘液水肿甲状腺制剂35甲状腺肿瘤良性：甲状腺腺瘤恶性：甲状腺癌

恶性淋巴瘤3637甲状腺瘤（Thyroid

Adenoma）病理：分为滤泡状和乳头状囊性，前者多表现：＜40岁女性多，单发，软，多无症状，后者可出血鉴别：通过地点、数目及包膜区别于结甲治疗：癌变率10%，甲亢可能20%早期切除，连同周围1cm正常组织，术中冰冻38甲状腺癌（Thyroid

carcinoma）

391．病理分型：1）乳头状腺癌（Papillaryadenocarcinoma）起源滤泡上皮。占成人60%儿童全部。低恶性，年轻女性多，淋巴结转移为主，发生早，预后好。2）滤泡状腺癌（Follicularadenocarcinoma）起源滤泡上皮。占20%，中度恶性，中年人多，颈淋巴结转移少，1/3血行转移，预后较差403）未分化癌（Undifferentiatedcancer）10-15%，恶性最高，老年人多，发展迅速，早期淋巴及血运转移。平均3~6个月4）髓样癌（Medullarycarcinoma）5-10%，滤泡旁细胞（c细胞），中度恶性，分泌降钙素，5-羟色胺，早期区域淋巴结转移，可血行远处转移，预后较1）差较3）好恶性淋巴瘤：5%，无包膜，多见于老年女性。恶性高。41四种甲状腺癌的比较类型起源比例年龄特性转移预后乳头状滤泡上皮成人60%儿童全部30-40缓慢，低恶LN为主血行少较好滤泡状滤泡上皮

20%约50较快，中恶1/3血行较差未分化10-15%老年迅速，最恶早期即LN，血行很差3-6月髓样癌滤泡旁C5-10%类癌综合征，中恶较早区域LN，可血运比乳头差比未分化好422．临床表现：甲状腺肿块，质地硬而固定，表面不平1）乳头状及滤泡状：＜40岁，逐渐出现症状，压迫症状，Hornersign，远处转移至扁骨、肺432）未分化癌：短期内迅速出现：结节明显增大，质硬，腺体上下移动减少3）髓样癌：常有家族史，血钙降低，腹泻，脸面潮红，心悸，合并其它内分泌肿瘤（MENII）443．诊断：（1）病史：儿童结节，成年男性单发实性结节，结节突然增大，儿童期颈部放疗史（2）体检：单个结节：4~5%恶性

（3）B超：砂粒样钙化

（4）同位素：10~20%冷结节为恶性

（5）颈部X线：气管受压，钙化（6）CT、MRI：局部侵犯，转移灶（7）细针穿刺活检，切除活检454．鉴别诊断：

1）亚急性甲状腺炎2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎3）乳头状囊腺瘤，囊内出血465．治疗：手术切除为主1）乳头状癌：单侧：一侧全切＋对侧大部/全＋峡部双侧：双侧全切＋峡部术后服甲状腺素没有颈淋巴结转移，不清扫。出现淋巴结后再清扫，效果仍好放射碘不敏感472）滤泡状癌：无论单双侧：双侧＋峡部全切如有颈淋巴结转移，则多有血行转移，清扫无益3）髓样癌：双侧腺体＋峡部＋淋巴结清扫4）未分化癌：确诊后，放疗5）合并远处转移者：患侧腺体＋患侧淋巴结清扫＋对侧腺体后，放射性碘治疗或甲状腺制剂

6）恶性淋巴瘤：放疗48

甲状腺结节的鉴别

恶性良性年龄儿童（50%）青壮年性别男＞女病程快慢表面结节状光滑质地硬软或囊性活动度小大数量单发多发淋巴结肿大常无肿大钙化多，砂粒状少，片状压迫多