口腔颌面外科颞下颌关节疾病笔记

颞下颌关节疾病颞下颌关节是颌面部含有转动和滑动运动的左右联动关节。重要功效是参加咀嚼、语言、吞咽、表情等。其解剖构造既稳定又灵活一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清晰而又有相似或相似临床症状的一组疾病的总称。其发病因素不清。普通都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功效障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。颞下颌关节紊乱病多数为功效紊乱性质，也可累及关节构造紊乱甚至器质性破坏。颢下颌关节紊乱病即使病期较长，并经常重复发作；但是本病有自限性，普通不发生关节强直，预后良好。病因：心理社会因素因素免疫因素关节负荷过重关节解剖因素其它因素临床体现：颞下颌关节紊乱综合征的发展过程普通有三个阶段：功效紊乱（dysfunction）阶段、构造紊乱(structural)阶段、关节器质性破坏(organicdestroy)阶段。其临床体现普通有下列三个重要症状：下颌运动异常：正常成人自然开口度平均约厘米，开口型不偏斜，呈“↓”。本病患者则会出现开口度异常（过大或者过小），开口型异常（偏斜或者歪曲），开闭口时关节出现绞锁等。如关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁突要做一种特殊动作，绕过关节盘的障碍后才干完毕大开运动，则出现关节绞锁（locking）症状。疼痛：重要体现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周边肌群的疼痛。普通无自发痛。如关节有器质性破坏或肌痉挛时，对应的关节区和肌组织会有压痛。关节弹响和杂音：正常颞颌关节在下颌运动时无明显的弹响和杂音。本病常见的异常声音有：①弹响音，即开口运动中有“卡、卡”的声音；——可复性关节盘前移位②破碎声：即开口运动中有“卡叭、卡叭”的破碎声音；——关节盘穿孔、破裂、移位③磨擦音，在开口运动中有持续的似揉玻璃纸样的磨擦音。——骨关节病、软骨面粗糙（4）另外，还常伴有许多其它症状，如多个耳症，多个眼症，以及吞咽困难、语言困难、慢性全身疲劳等。一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）诊疗和鉴别诊疗：1.肿瘤颌面深部肿瘤也可引发开口困难或牙关紧闭，由于肿瘤在深部不易被查出，而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。因此，当有开口困难，特别是同时伴脑神经症状或其它症状者，应考虑与否有下列部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。2.颞下颌关节炎（1）急性化脓性颞下颌关节炎

关节区可见红肿，压痛明显，特别不能上下对咬，稍用力即可引发关节区剧痛。类风湿性颞下颌关节炎

常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。3.耳源性疾病外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，认真进行耳科检查不难鉴别。4.颈椎病可引发颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀嚼无关，而经常与颈部活动和姿势有关。有的可有手的感染和运动异常。X线片可协助诊疗颈椎有无骨质变化，以资鉴别。5.茎突过长症除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，经常在开口、咀嚼时引发髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查容易确诊。6.癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭如和全身其它肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊疗比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特性，普通在发病时有精神因素，然后忽然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其它治疗法结合语言暗示）常能奏效。破伤风牙关紧闭防治原则：1.以保守治疗为主。采用对症治疗和消除或削弱致病因素相结合的综合治疗。2.治疗关节局部症状的同时应改善全身状况和患者的精神状态。3.应对患者进行医疗知识教育，使患者能理解本病的性质、发病因素、预后以及有关下颌运动的知识，方便患者进行自我治疗、自我关节保护。4.遵照一种合理的、合乎逻辑的治疗程序。5.治疗程序应逐步升级，即先采用可逆性保守治疗，如药品、理疗、封闭及咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用多个手术治疗。一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）临床分类、分型和治疗要点：咀嚼肌紊乱疾病类临床特性治疗要点翼外肌功效亢进弹响和开口过大呈半脱位

弹响发生在开口末期，发生在一侧时，开口型在开口末偏健侧；两侧都有弹响者，开口型不偏斜或偏向翼外肌功效收缩力较弱者；不感到关节疼痛，也无压痛翼外肌功效亢进调节翼外肌功效，翼外肌封闭，配合肌训练翼外肌痉挛疼痛和开口受限，普通无自发痛，不影响睡眠，钝痛；开口度中度受限（），被动开口度不不大于自然开口度；翼外肌对应面部，相称于下关穴处和上颌结节后上方有压痛，普通关节本身无压痛，不出现弹响，开口时偏向患侧翼外肌痉挛解除肌痉挛

1、理疗

2、封闭疗法

3、中药局部热敷

4、其它推拿、按摩、局部热敷咀嚼肌群痉挛严重开口受限，开口度仅在，开口痛和咀嚼痛不明显，无弹响和杂音，不少患者伴头痛，病期长，数周、数月至一年。单一闭肌痉挛，更多为闭肌群痉挛同上温和的物理治疗为主肌筋膜痛（肌筋膜疼痛功效紊乱综合征）Error!Filenamenotspecified.因素、神经心理因素、咀嚼肌承受负荷过大、外伤以及严寒刺激等引发，单个或多个咀嚼肌和肌筋膜疼痛。局限性持久性钝痛有明确的部位，压痛点“扳机点”，可引发远处部位的牵涉痛和不适感，开口轻度受限，用力可回到正常范畴，但引发疼痛可复用镇静剂，理疗，封闭治疗一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）临床分类、分型和治疗要点：二、关节构造紊乱疾病类临床特性治疗要点可复性关节盘前移位1、开口早期有弹响，关节盘前移。2、开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后又回到中线，3、关节区有压痛，4、X线（薛氏位）见关节后间隙变窄，前间隙变宽，5、造影片可证明关节盘移位6、常伴发翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎关节保护方法，复位合板必要时行开放性关节盘复位术不可复性关节盘前移位机制同上开口运动时，髁突挤压变形的关节盘不能复位，典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史，进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧关节区疼痛症状类似翼外肌痉挛，但测被动开口度时，开口度不能增大X线—关节前间隙增宽，造影片可证明为不可复性关节盘前移位2%普鲁卡因2ml关节内注射+手法复位复位后变成可复性~，然后按可复性~治疗。关节囊扩张伴关节盘附着松弛主诉——弹响翼外肌功效亢进发展所致。（开口型）关节构造松弛，开口度过大，有半脱位，有的甚至为复发性关节脱位由于开口过大，常伴慢性关节滑膜炎，造影片可证明关节囊扩张，关节盘附着松脱同硬化剂5%鱼肝油酸钠关节腔内注射，在注射前用2%利多卡因1ml行关节囊内注射口颌功效锻炼办法：患者坐正坐直，两眼平视前方，先做吞咽动作，使咬合处在接触状态，用力持续紧咬10s后放松，再做张闭口运动10次，重复3-4个循环为1次锻炼，每日3-4次，张闭口同时颏点保持在中线，张口度限制在35-40mm内。一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）临床分类、分型和治疗要点：炎性疾病类本病重要症状和翼外肌痉挛相似，唯一不同点：疼痛位于髁突后方，该处有明显压痛，但不红肿。如为急性炎症，在关节区可有红肿和明显压痛，有时有自发痛，如有关节积液，患者不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。治疗要点——对局部组织封闭，同时现在下颌运动骨关节病类X线、造影、关节内镜——关节骨、软骨、关节盘有器质性变化病理实质——退行性骨关节病症状——以上都出现+关节运动时可闻持续的摩擦音或多声的破碎音。分型：关节盘穿孔、破裂——关节盘移位发展而成，最常见关节盘双板区主诉——疼痛、弹响骨关节病——开口运动中有持续的摩擦音，有的似捻发音或揉玻璃纸音主诉——疼痛、弹响关节盘穿孔、破裂伴骨关节病颞下颌关节：颞下颌关节可简称下颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，含有一定的稳定性和多方向的活动性。在肌肉作用下产生与咀嚼、吞咽、语言、及表情等有关的多个重要活动。颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于两者之间的关节盘、关节周边的关节囊和关节韧带（颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带）所构成。颞下颌关节的神经，来自咬肌神经及耳颞神经的耳前支。其血液供应来自上颌动脉、咽升动脉及耳后动脉等的分支，关节盘除其中央部分外，都有动脉供养。淋巴回流至耳前淋巴结、腮腺深淋巴结及颈外侧深淋巴结。颞下颌关节是颌面部含有转动和滑动运动的左右联动关节，其解剖和运动都是人体最复杂的关节之一。颞下颌关节脱位（dislocationofcondyle）下颌骨髁状突运动时如超越正常程度，脱出关节凹而不能自行回复照位，即为颞下颌关节脱位。临床上多为前方脱位，能够发生于单侧或双侧。根据脱位的方向可分为：前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。根据脱位的性质分为：急性前脱位、复发性脱位、陈旧性脱位（一）急性前脱位——临床最常见的颞下颌关节脱位病因：①外伤，特别是张口状态下受到外力打击；②忽然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物等；③口腔及咽喉治疗时，长时间开口过分或滥用暴力，如开口器、气管镜、食管镜、直接喉镜等使用不当。急性前脱位后治疗不当，如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊未得修复，造成关节韧带、关节囊松弛，可造成复发性脱位。关节脱位可对患者产生长久影响，即使急性前脱位，关节盘及其周边组织也会受到牵拉及撕裂而造成关节盘移位从而可继发颞下颌关节紊乱病。临床体现：——可为单侧，或双侧双侧脱位的症状：下颌运动异常，患者呈开口状，不能闭合，唾液外流，语音不清，咀嚼和吞咽有困难；检查时可见前牙呈开，反，仅在磨牙区有部分牙接触。下颌前伸，两颊变平，颏部前突——脸形对应变长髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。X线——髁状突脱位于关节结节前上方单侧急性前脱位：症状类似，只在患侧，开闭口困难，颏部中线及下前切牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反。因暴力所致脱位与下颌骨髁颈骨折鉴别——后者中线偏向患侧（单侧骨折）或前牙开状态（双侧骨折）。髁突颈部骨折有明显压痛，皮下血肿。治疗：下颌关节急性前脱位后应及时复位。如因翼外肌痉挛伴有激烈疼痛，复位前应先进行颞下颌关节及翼外肌封闭。复位复位前，应消除患者紧张状态，使患者尽量放松，配合术者完毕复位治疗。手法复位的办法有口内法、口外法及颌间复位法，以口内法最实用。如果脱位时间过长，普通复位办法无效时，可配合肌松弛剂或在全麻下复位。限制下颌运动复位后，应采用颅颌绷带或颌间橡皮圈牵引限制下颌运动2～3周（20d左右），最大开口度不大于1cm，以使关节囊及关节韧带修复，调节肌功效。二、颞下颌关节脱位（dislocationofcondyle）（二）复发性脱位——“习惯性”脱位病因：复发性脱位，在临床上不常见。由于重复发作，有的甚至一天内屡屡出现脱位，因此给病人带来的痛苦甚大。复发性脱位常发生在急性前脱位后未予适宜治疗，如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊等未得到修复，成果关节韧带、关节囊松弛。另首先长久翼外肌功效亢进，髁状突运动过分，使关节韧带和关节囊松脱。慢性消耗性疾病，特别是老年人肌张力失常、韧带松弛，经常发生顽固性、复发性脱位。临床体现：复发性脱位能够是单侧，亦可为双侧。在大笑、打哈欠、进食等大开口时，病人忽然感到下颌骨不能自如运动，前牙不能闭合。其临床体现与急性前脱位相似。有时几月发作1次，有时1月发作几次。顽固性、复发性脱位病人，仅轻微的下颌运动即可发作，甚至1天多次。治疗：办法诸多：作颌间固定，限制关节活动；关节囊内注射硬化剂，使关节囊产生纤维化；关节囊缩短术；翼外肌分离术和关节盘摘除术等。有的手术方式甚至完全相反。某些学者认为脱位重要是由于关节结节过低，采用关节结节加高术；另某些学者的观点却相反，认为髁状突之因此不能回复原位是被关节结节所阻挡，主张削低关节结节。（三）陈旧性脱位临床症状与前脱位相似，唯下颌能够作一定程度的开闭口运动。病因：无论急性关节前脱位或复发性脱位，如数周尚未复位者称陈旧性脱位。治疗：如上所述，由于陈旧性脱位已有组织学变化，其治疗普通应以手术复位为主。可选用耳前切口，显露髁状突后，用骨膜分离器插在脱位于关节结节前上方的髁状突与颧弓之间，用力重复撬动，使之复位。如果脱位时间较长，由于关节后部结缔组织增生，以及咀嚼肌群张力失调，普通不能完全退回到原关节窝内，只要将髁状突退过关节结节顶点到关节结节后斜面即可(两侧脱位者应两侧同时撬动；术后配合颌间牵引，数天后可使下颌逐步回到正常关系，切不可因手术时不能完全复位而误认为手术失败妄然将髁状突切除。固然，如脱位时间过长发生纤维粘连，确实不能撬动移位的髁状突则可切除其粘连部分。复位后应制动2～3周（20d左右）。三、颞下颌关节强直（ankylosisoftemporomandibularjoint）因器质性病变造成长久开口困难或完全不能开口者。可分为关节内强直和关节外强直。关节内强直——是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，也有人称为真性关节强直。关节外强直——是病变位于关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层肌肉组织，形成颌间瘢痕挛缩，也有人称为假性关节强直。病因：关节内强直——多发生在15岁以前的小朋友。现在最多见的病因是颞下颌关节损伤，多数在小朋友期由于下颌骨损伤，特别是颏部的对冲性损伤造成；出生时使用产钳，损伤了颞下颌关节也可引发关节强直。炎症是另外一种重要因素，颞下颌关节原发性的感染极少见，感染多由邻近器官的化脓性炎症扩散而来，其中以化脓性中耳炎最常见，由于在解剖构造上，中耳与颞下颌关节紧密相邻，在小朋友岩鼓裂处只有很薄的软组织隔开。当患化脓性中耳炎时，脓液可直接扩散到关节。过去中耳炎常造成颞下颌关节的慢性感染，然而自从抗生素应用后来，这种并发症已极少见了；牙源性感染也可扩散到关节。比较少见的感染来源是患肺炎等高热病后，引发脓毒血症、败血症等所致的血源性化脓性关节炎（可引发骨髓炎的微生物，经血流达成颞下颌关节时可形成新的病灶，造成关节强直和生长停滞）。另外，由类风湿性关节炎所致关节强直比较少见。关节外强直——关节外强直的常见病因，过去以坏疽性口炎（走马疳）最多，但现在坏疽性口炎已极罕见。现在，常见病因是损伤，如上颌结节、下颌升支部位的开放性骨折或火器伤，均可在上下颌间形成挛缩的瘢痕；颜面部多个物理或化学的3度烧伤后，造成面颊部组织广泛瘢痕，也是常见病因之一。鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后，颌面软组织广泛地纤维变，也可造成颌间瘢痕挛缩。病理：关节内强直的病理变化有两种状况：纤维性强直和骨性强直。纤维性强直首先在关节窝、关节结节和髁突面的纤维软骨，后关节构造逐步破坏，被有血管的纤维组织所替代，最后互相间完全被纤维组织长入骨髓腔；有时关节周边也尚有大量结缔组织增生。骨性强直是纤维性强直进一步骨化所致[1]

[2]

。关节窝、关节结节和髁突之间发生骨性愈着，髁突变得粗大，关节附近也有骨质增生，以致关节窝、关节结节和髁突的原有外形完全消失，融合成一致密骨痂，骨痂的范畴可能很广。关节外强直的病理变化，重要是由于上下颌间组织坏死脱落，在愈合过程中，有大量结缔组织增生，最后形成挛缩的瘢痕；有的在瘢痕内尚有不同程度的骨化现象，或者上下颌间发生骨性粘连

。三、颞下颌关节强直（ankylosisoftemporomandibularjoint）临床体现和诊疗：（一）关节内强直1.开口困难；2.面下部发育障碍畸形；3.合关系紊乱；4.髁突活动削弱或消失；线检查显示髁突、关节窝和关节间隙影像含糊或消失。（二）关节外强直1.开口困难；2.口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形；3.髁突活动削弱或消失；线检查显示髁突、关节窝和关节间隙清晰可见。（三）混合性强直——以上两同时存在关节内和关节外强直的鉴别诊疗鉴别点关节内强直关节外强直病史化脓性病史，损伤史等口腔溃烂、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史等颌间瘢痕无有面下部发育严重畸形（成年后患病不明显）畸形较轻（成年后患病无影响）关系严重错乱（成年后患病不明显）轻度错乱（成年后患病无影响）X线片关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙存在但含糊）关节部正常，上颌与下颌升支间间隙能够变窄，密度增高三、颞下颌关节强直（ankylosisoftemporomandibularjoint）治疗：关节内强直和关节外强直的治疗普通都须采用外科手术。在施行手术前，必须有对的的诊疗。首先要拟定是关节内强直、关节外强直或混合型强直；拟定强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧或双侧，以及病变的部位和范畴，方能制订对的的手术计划。根据病变范畴、程度可选用局麻。如必须在全麻下手术，为了避免舌后坠发生窒息的危险，应采用苏醒插管术或气管镜引导插管术；术后应在病员完全苏醒后方可拔去气管插管

。1、治疗关节内强直的手术有髁突切除术及颞下颌关节成形术。髁突切除术合用于纤维性强直的病例；颞下颌关节成形术又称假关节形成术，合用于骨性强直病例。双侧关节内强直最佳一次手术，方便术后能及时行开口练习；如必须分两次手术，相隔时间不应超出2周，以免第一次手术处发生瘢痕挛缩，先做较困难的一侧。2、关节外强直手术的基本办法是：切断和切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。3、混合性强直的治疗原则是关节内、外强直手术的综合应用。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）是一种病因十分复杂而又尚未完全阐明的病理状态，属睡眠中呼吸调节紊乱。这种病理状态不仅有睡眠打鼾（snoring）和日间极度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，EDS），还由于低通气或呼吸暂停引发重复发作的低氧高碳酸血症，可造成心肺和其它重要生命器官并发症，甚至发生猝死。因此OSAHS是一种有潜在致死性的睡眠呼吸紊乱性疾病。

睡眠呼吸暂停的定义是睡眠中口鼻气流中断超出10s以上。根据呼吸暂停的不同因素和体现分为：

①阻塞性睡眠呼吸暂停，即在睡眠中因上气道阻塞引发呼吸暂停，体现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸动作尚存在。

②中枢性睡眠呼吸暂停，即口鼻腔气流和胸腹呼吸动作同时停止。

③混合性睡眠呼吸暂停，即上述两者并存，以中枢性呼吸暂停开始，继之体现为阻塞性睡眠呼吸暂停。睡眠中潮气量减小，即呼吸气流减少超出正常气流强度的50%以上，伴血氧饱和度下降4%以上称为呼吸不全或低通气（hypopnea）。

现在国际上多数学者认为OSAHS的定义是：睡眠时口鼻气流停止≥10s，每小时呼吸暂停加低通气5次以上，即睡眠呼吸紊乱指数（respiratorydisturbanceindex,RDI）>5，或每晚7h呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上者。

OSAHS的患病率在1%～4%，65岁以上患病率高达20%～40%，男性发病明显高于女性，约5∶1。病因：OSAHS的直接发病机制是上气道的狭窄和阻塞，但OSAHS的发病并非简朴的气道阻塞，尚有呼吸中枢神经调节因素障碍。引发上气道狭窄和阻塞的因素诸多，涉及鼻中隔弯曲、息肉、鼻甲肥大、扁桃体肥大、扁桃体增生、软腭过长、腭弓低平、下颌弓狭窄、下颌后缩畸形、小颌畸形、颞下颌关节强直，特别是两侧关节强直继发的小颌畸形，舌体肥大、巨舌症，舌骨后移等。另外，肥胖、上气道组织黏液性水肿，以及口咽或下咽部肿瘤等也均可造成OSAHS。其病理解剖部位可在整个上气道，但以口咽部最为多见。应用多导睡眠图仪检查（polysomnograph，PSG）发现，OSAHS患者睡眠中颏舌肌肌电活动下降，睡眠时咽肌活动忽然消失，造成气道上部狭窄，甚至忽然闭塞。由于呼吸暂停，使肺泡血气交换障碍，造成低氧血症和高碳酸血症，由此诱发一系列全身症状，严重者血氧饱和度常在50%下列，动脉氧分压仅在（28mmHg）下列，这些可造成患者在睡眠中猝死。有关OSAHS的真正病因和发病机制，还待进一步研究。四、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleep