慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导

慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导内容CKD-MBD的基本概念及病理生理学CKD-MBD的诊断CKD-MBD的预防和治疗CKD患者骨质疏松的治疗肾移植受者相关骨病的诊断与治疗慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD)指由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：

1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；

2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；

3）血管或其它软组织钙化。TheEtiologyofDisorderedMineralMetabolismIsMultifactorialCalciumKidneyDiseaseSystemicToxicityBoneDiseasePTHPTHVitDPhosphorusFGF23GoodmanWG.SeminDial.2004;17:209-216.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.PictonML,etal.KidneyInt.2000;58:1440-1449.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.UrenaTorresP,etal.KidneyInt.2008;73:102-107.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.转移性钙化、心血管疾病、中枢与周围神经系统疾病、血液系统疾病、脂质代谢紊乱CKD-MBD的诊断1.生化指标的监测

2.骨的评价

3.血管钙化的诊断的评估生化指标的监测：时机对于成人患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH及碱性磷酸酶活性的水平，并建议监测25羟维生素D的水平。对于儿童患者，建议从CKD2期开始以上监测生化指标的监测：频率分期钙磷ALPiPTH25(OH)DCKD1-2CKD3CKD4CKD5-5D6-12月6-12月3-6月1-3月6-12月6-12月3-6月1-3月6-12月6-12月6-12月如iPTH升高可增加6-12月3-6月根据基线水平和CKD进展情况决定根据基线水平和治疗干预措施决定生化指标的监测：注意事项对于CKD3-5D期患者，根据钙、磷、ALP、iPTH或维生素D等生化指标是否异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测频率。对于CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙、磷测定结果进行独立分析，以共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）。骨的评价骨活检的指征：不明原因的骨折、持续性骨痛、不明原因的高钙血症、不明原因的低磷血症、可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。骨密度不能预测CKD3-5患者发生骨折的风险，也不能预测骨性营养不良的类型。可以使用iPTH或者ALP评价骨病严重程度，其升高或降低可以指示骨的转化类型。骨的评价骨活检的指征：不明原因的骨折、持续性骨痛、不明原因的高钙血症、不明原因的低磷血症、可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。骨密度不能预测CKD3-5患者发生骨折的风险，也不能预测骨性营养不良的类型。可以使用iPTH或者ALP评价骨病严重程度，其升高或降低可以指示骨的转化类型。血管钙化的诊断的评估评估对象：有显著高磷血症需个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗者、等待肾移植者、CKD5D患者。对于CKD3-5D期患者，建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，也可采用电子束CT或者多层螺旋CT来评估。每6-12月评估1次。当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，可据此指导CKD-MBD患者的管理。CKD-MBD的预防和治疗降低高血磷，维持正常血钙SHPT的治疗血管钙化的防治磷在健康人和肾衰病人中的代谢血磷及血钙的目标值对于CKD3-5期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（0.87-1.45mmol/L）。在CKD5D期患者中，建议尽量将升高的血磷水平降低，维持在1.13-1.78.45mmol/L范围。对于CKD3-5D期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2.15-2.5mmol/L）。高磷血症的控制和治疗：饮食控制CKD3-5患者，血磷超过正常范围，建议首先限制磷摄入（800-1000mg/d

）。CKD5D患者，血磷超过目标值，建议限制磷摄入（800-1000mg/d

）。建议首先选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。高磷血症的控制和治疗：调整透析对于CKD5D期常规HD治疗患者，建议使用钙离子浓度为1.25-1.50mmol/L(2.5-3.0mEq/L)之间的透析液。CKD5D期常规PD治疗患者，建议使用钙离子浓度为1.25(2.5mEq/L)的透析液。对于CKD5D期HD治疗患者，可以增加透析频率和透析时间，以更有效地清楚血磷。含钙的磷结合剂碳酸钙、醋酸钙非含钙的磷结合剂碳酸司维拉姆、盐酸司维拉姆、碳酸镧含铝磷结合剂高磷血症的控制和治疗：药物治疗药物治疗：含钙磷结合剂对于CKD3-5期非透析患者，限制饮食磷摄入后，血磷水平仍高于目标值，而血钙水平在正常范围或降低，建议使用含钙磷结合剂。CKD5D期患者，限制饮食磷摄入及充分透析后仍不能控制血磷水平，而血钙水平在正常范围或降低，建议使用含钙磷结合剂。对于CKD3-5D期患者，高磷血症持续存在或反复发生，不推荐使用含钙磷结合剂。若合并动脉钙化和/或无动力性骨病和/或血清PTH水平持续过低，建议限制含钙的磷结合剂的使用。和/或血清PTH水平持续过低（2C）。含钙磷结合剂的使用注意事项建议每日元素钙总量不超过2000mg，对于没有接受活性维生素D及其类似物治疗、或低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者，其钙的摄入量可稍高。建议每日元素钙总量已超过2000mg、血钙超过正常范围的患者，降磷治疗建议联合使用非含钙磷结合剂。CKD5D期患者伴高磷血症，血清校正钙＞2.5mmol/L，建议选择非含钙磷结合剂降磷治疗。CKD5D期患者伴高磷血症，血清校正钙＜2.5mmol/L，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg），血磷仍高于目标值，建议根据血钙水平加用或换用非含钙磷结合剂。CKD5D期患者伴高磷血症，同时伴血管钙化，和/或iPTH持续降低（低于正常上限的2倍）和/或低转运骨病，建议选择非含钙磷结合剂进行降磷治疗。药物治疗：非含钙磷结合剂建议非含钙磷结合剂使用时应随餐服用。可根据每餐饮食摄入含磷食物的量不同，调整每餐药物剂量。建议非含钙磷结合剂初始使用时应从小剂量开始，起始用量根据血磷水平决定。剂量滴定期应每1-2周监测一次血磷及血钙，直到钙磷水平稳定后，再按常规监测。根据血磷水平调整药物剂量，使血磷维持在目标范围。非含钙磷结合剂的使用注意事项对于CKD3-5D期的患者，如果血磷水平持续＞2.26mmol/L

，可考虑短期（疗程为2-4周，最多4周）使用含铝磷结合剂。为避免铝中毒，禁止反复长期使用含铝磷结合剂。药物治疗：含铝磷结合剂SHPT的治疗：iPTH的目标值在CKD3-5期非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚。需要对这些患者iPTH水平进行早期监测和动态评估。建议CKD5D期患者的iPTH水平应维持于正常值上限的2-9倍（以我院的正常值为例，应维持在130-585pg/mol）。SHPT的治疗1）控制高血磷，维持血钙水平达标2）合理使用活性维生素D及其类似物3）拟钙剂的使用4）甲状旁腺切除术合理使用活性维生素D及其类似物：使用指征对于CKD3-5期未透析患者，如果iPTH水平超出正常上限，建议首先评价是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极调节可调节因素的基础上，如果iPTH进行性升高并持续高于正常上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗。对于5D期患者，如果iPTH水平超出目标值，建议使用活性维生素D及其类似物治疗。如果iPTH在目标范围内快速增加或者降低，应开始或调整活性维生素D治疗，以免iPTH水平超出目标范围。合理使用活性维生素D及其类似物：使用方法对于CKD3-5期未透析患者，建议首次使用活性维生素D及其类似物治疗时从小剂量开始。对于5D期患者，在目标范围内iPTH有明显上升趋势者，建议开始小剂量使用活性维生素D及其类似物，如果iPTH超过目标值上限，建议可间断使用较大剂量活性维生素D及其类似物治疗。建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性维生素D及其类似物进行剂量调整。合理使用活性维生素D及其类似物：使用注意事项建议使用活性维生素D及其类似物治疗前后定期监测患者血钙、血磷水平。对于CKD3-5期未透析患者，血钙、血磷在开始使用的前3月每月监测1次，以后每3月1次，iPTH在前6月至少每3月1次，以后每3月1次。对于5D期初始或大剂量使用活性维生素D及其类似物患者，血钙、血磷在开始使用的前1月每2周监测1次，以后每月1次，iPTH在前3月至少每月1次，以后每3月1次。如果iPTH低于正常上限的2倍，或出现高钙、高磷血症时，建议活性维生素D及其类似物减量或停用。拟钙剂的使用在使用传统方法无法将iPTH控制在目标范围时，建议CKD5D期患者可选择性使用拟钙剂。拟钙剂西那卡塞初始剂量为30mg每天（欧美）或者25mg每天（日本），增量间隔2-4周。如果iPTH低于正常上限的2倍时，拟钙剂减量或停用。甲状旁腺切除术指征：CKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进。建议择期甲状旁腺切除术：1)如果iPTH持续大于800pg/mmol;2)药物治疗无效的高钙或和高磷血症；3)具备至少1枚直径1cm并且有丰富血流的甲状腺增大；4)对活性维生素D及其类似物治疗抵抗。弥漫性增生单个结节甲状旁腺结节早期甲状旁腺结节正常分泌性细胞甲状旁腺体积RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改变阶段不可逆性改变阶段SHPT未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生甲状旁腺切除术：手术术后外科：所有组织送病理检查术后内科：补钙治疗手术方法：

1)甲状旁腺全切术+自体移植术(PTX+AT)2)甲状旁腺次全切术(sPTX)3)甲状旁腺全切除术(tPTX)血管钙化的防治防治高磷血症防治高钙血症防治继发性甲状旁腺功能亢进

给予活性维生素D及其类似物拟钙剂甲状旁腺切除手术

骨质疏松的诊断和防治：诊断生化指标的监测腰椎及髋关节骨密度测量

定量超声骨测量

X线射片法骨标志物骨活检

骨质疏松的诊断和防治：时机确诊骨质疏松骨量减少并存在一项以上危险因素有下列情况之一

1)已发生过脆性骨折

2)OSTA(亚洲骨质疏松自我筛查工具)筛查高风险

3)FRAX(WHO骨折风险预测简易工具)计算髋部骨折几率≥3%4)FRAX计算任何重要部位骨折几率≥20%

骨质疏松的诊断和防治：治疗基础治疗药物