高血压合并糖尿病：三种用药方案供选择

高血压合并糖尿病：三种用药方案供选择降压治疗须根据血肌酐水平，考虑选择ACEI、ARB或CCB文赵连友（中国医师协会高血压专业委员会主任委员、第四军医大学唐都医院心内科教授）糖尿病像是高血压的“帮凶”，可加重患者小动脉损害，不但使心、脑血管的损害“雪上加霜”，而且特别容易伤害肾、眼等组织器官。由于病情发展快且隐蔽，早期往往没有病症，容易被忽视，当患者有自觉症状时已是中晚期。流行病学调查显示，约有60%～70%糖尿病患者伴有高血压。因此，建议高血压合并糖尿病的患者无论病史多长，都应定期到医院进行肾功能和眼底检查。【病例介绍】万女士48岁，身高156cm，体重67kg，体重指数（BMI）28，血压168/104mmHg，心率67次/分。患者诉其血压长期得不到控制，时高时低，有时下午头晕便自行服用降压药。有糖尿病病史，从不吸烟，无饮酒嗜好。平日口重，每日体力活动总量尚可。初步诊断：原发性高血压，2型糖尿病。检查发现：视网膜小动脉中度狭窄，出现动脉交叉压迫症，属于Ⅱ级高血压眼底改变。血肌酐1.4mg/dL（124μmol/L），24h白蛋白尿200mg，属于糖尿病肾病2期。最后诊断：原发性高血压，Ⅱ级高血压眼底改变；2型糖尿病，糖尿病肾病2期。【病例解析】1.为什么会造成眼底动脉损害？高血压对脏器的损害，在早期阶段可表现为不同程度的小动脉损害。眼底是人体小动脉分布最密集的器官之一，经普通的眼科检查可直接判断病变的情况，并由此推测其他器官小动脉的病变程度。高血压引起的眼底小动脉损害可表现为血管变细、扭曲、出血、渗出等不同形式，同时造成眼底组织如黄斑、视乳头缺血缺氧性损害。目前临床按损害程度由轻到重将高血压眼底改变分为4级（见图），级别越高，损害越重，高血压的危险性越大。Ⅳ级眼底改变的患者，其存活期一般不超过5年。万女士“视网膜小动脉中度狭窄，出现动脉交叉压迫症”，属高血压Ⅱ级眼底改变。这与她血压长期控制不达标有密切关系，其眼底改变程度还不是很严重，目前对视力无影响，但应高度重视，要严格控制血压、血糖，防止眼底损害病情进一步加重。另外，糖尿病也是造成患者视网膜血管损害的因素之一。糖尿病视网膜是最常见的微血管并发症，其发病率与糖尿病病史和血糖控制水平等因素有关。如果血糖控制不好，病史超过10年，半数以上的患者会有不同程度的视网膜病变，且糖尿病视网膜病是糖尿病致盲的主要原因之一。2.为什么会造成肾功能的损害？长期高血压可使肾小动脉血管壁变硬，血管狭窄，当血管口径只有正常的30%时，会刺激体内过量分泌肾素，从而引起肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）发生反应，产生血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ有强烈的血管收缩作用，能使醛固酮分泌增多，从而减少肾脏对水分的排出，增加血液总量，使血压进一步升高。血管越窄，肾素等激素产生得越多，血压水平就越高，“肾素－血管紧张素－醛固酮－高血压－肾素”形成恶性循环。若病情得不到有效控制，血管管腔狭窄加重，肾组织长期缺血缺氧，可出现肾萎缩，使肾脏失去正常功能，最终导致肾功能衰竭，引发尿毒症。所以，高血压合并肾功能损害的患者在选用降压药物时，应考虑药物是否对肾素等激素引起的恶性循环有阻断作用。糖尿病肾病又称肾小球硬化症，约20%的2型糖尿病患者发生肾病。肌酐和蛋白尿是肾功能的重要指标，在血生化和尿常规中就可以检查，一旦确诊肾脏损害，须检查肾功能。肾功能检查的结果有利于全面了解肾脏的损害程度，为诊断提供准确依据。万女士血肌酐1.4mg/dL（124μmol/L），24h白蛋白尿200mg，提示她有轻度肾功能的损害，属于糖尿病肾病2期。处在这一期的患者，运动后会出现微量白蛋白尿，超滤状态仍存在，但万女士的病情现在还处于可以逆转的阶段，只要积极治疗，便能恢复。【治疗原则】万女士的血压水平属于2级高血压，存在微量白蛋白尿和血肌酐检查异常，合并糖尿病，且有高血压眼底改变。因此，按照危险分层的分层标准，她属于高血压高危组患者。像万女士这样高血压合并糖尿病患者，血压应控制在达标水平，即130/80mmHg以下，合并肾脏损害有蛋白尿（24h尿蛋白＞1000mg）的患者，血压控制须更严格，应控制在126/76mmHg以下。此外，由于万女士还有轻微的肾损害，通常要联合用药。在降压达标的同时，考虑其他降压之外的益处，即要求所用降压药物有保护眼底小动脉和肾小球动脉的作用。血肌酐＜2.5mg/dL的患者，首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物，如果使用8～12周后血压仍未达标，可以考虑联合钙拮抗剂（CCB）。并且要严格控制血糖和血脂水平，改变不良生活方式。若血肌酐＞3.0mg/dL，应停用ACEI及ARB，可选择CCB，合用袢利尿剂。现列出3种治疗方案，可根据患者自身的经济条件，选择相对应的高级、中级、初级方案。这类患者在降压治疗的同时，还要严格控制血糖水平，同时密切监测肝肾功能。具体降糖方案不在本文叙述。初级治疗方案若血肌酐＜2.5mg/dL时，ACEI可选用国产卡托普利25～50mg/次，2次/日；联合复方降压片1～2片/次，3次/日，血压下降后，持续稳定者可逐渐递减剂量，给予持续维持量1片/次，1～2次/日。若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB与袢利尿剂联合用药。CCB可选用国产尼群地平10～20mg/次，3次/日；或国产氨氯地平5～10mg/次，1次/日；或国产非洛地平5mg/次，1次/日；或国产拉西地平4mg/次，1次/日。袢利尿剂可选用国产呋塞米20mg/次，1～2次/日。中级治疗方案若血肌酐＜2.5mg/dL时，如果是2型糖尿病患者，首选ARB，可选用国产缬沙坦80～160mg/次，1次/日，或坎地沙坦4～8mg/次，1次/日。如果是1型糖尿病患者，首选ACEI，可选用国产卡托普利12.5～50mg/次，2～3次/日；或国产贝那普利10mg/次，1～2次/日。如果8～12周后血压仍未达标，可联合CCB，可选用国产尼群地平10～20mg/次，3次/日，或国产氨氯地平5～10mg/次，1次/日；或国产非洛地平5mg/次，1次/日。若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB与袢利尿剂联合用药。袢利尿剂可选用国产呋塞米20mg/次，1～2次/日。高级治疗方案若血肌酐＜2.5mg/dL时，如果是2型糖尿病患者，首选ARB，可选用外资生产的氯沙坦50～100mg/次，1次/日；或缬沙坦80～160mg/次，1次/日；或厄贝沙坦150～300mg/次，1次/日。如果是1型糖尿病患者，首选ACEI，可选用外资生产的贝那普利10～20mg/次，1～2次/日；或培哚普利4～8mg/次，1次/日。如果8～12周后血压仍未达标，可联合CCB，可选用外资生产的硝苯地平控释片30mg/次，1次/日；或氨氯地平5～10mg/次，1次/日。若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB与袢利尿剂联合用药。袢利尿剂可选用国产呋塞米20mg/次，1～2次/日。为什么首选ACEI或ARB？ACEI和ARB长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，并可降低