药学院医学教程《内科学外科学基础知识》课件

临床医学概论第一章内科学基础知识第一节问诊一般项目（generaldata）：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、工作单位、职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。主诉（chiefcomplaints）：是病人对最主要的症状和（或）体征的叙述。也是本次就诊最主要的原因。症状、部位、时间三要素。现病史（historyofpresentillness）：起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。既往史（pasthistory）：既往的健康状况和过去曾患过的疾病、手术外伤输血史、预防接种、药物及其他过敏史，特别是与现病史有密切的关系的疾病。系统回顾(reviewofsystems)

：按照全身的各个系统进行简要的询问。

个人史（personalhistory）：出生地、居住地、婚姻情况、生活条件、工种工作环境、烟酒嗜好和曾否到过有地方病的地区等。月经（menstrualhistory）与生育史（childbearinghistory）：月经妊娠与生育次数及计划生育等情况。家族史（familyhistory）：第二节常见症状（symptom）症状：病人主观感受到的不适感、异常感觉或病态改变。体征：医生或其他人能客观检查到的异常改变。一、发热（fever）：体温升高

感染性发热：各种病原体感染引起的发热。非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。体温上升期、高热期和体温下降期热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等｛发热：调节性体温升高过热：非调节性稽留热：体温恒定维持在39～40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围≤1℃。常见于伤寒、大叶性肺炎等。弛张热：39℃以上波动幅度大，24小时内波动范围＞2℃。常见于急性化脓性感染、败血症、风湿病、结核病等。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时又降至正常水平，高热期无热期反复交替出现。常见于疟疾等。波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐恢复正常，维持数天后逐渐上升，反复多次出现。见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。回归热：体温骤升达39℃或以上，数天后骤降至正常，维持数天后，体温再次骤升，高热与无热规律交替出现。见于回归热、霍奇金病等。不规则热：发热的体温曲线无一定规律。多见于流感、风湿热、结核病等。发热的病因与常见情况病因常见情况或疾病1．感染性发热见于各种病原体的感染2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收术后的组织损伤、烧伤；脏器的梗死；细胞的破坏等抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清病等内分泌与代谢疾病甲状腺功能亢进症等皮肤散热减少广泛性皮炎等体温调节中枢功能失常又称中枢性发热，见于中暑、脑出血等情况3.自主神经功能紊乱分为原发性低热、感染后低热、夏季低热和生理性低热等二、咳嗽与咳痰咳嗽（cough）：由延髓的咳嗽中枢受刺激引起，各种传入的刺激导致咳嗽中枢将冲动传向运动神经，从而导致咽肌、膈肌等运动完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音。咳痰（expectoration）：黏液和渗出液及吸入物、坏死组织等混合成痰液，随咳嗽动作排出。呼吸道疾患：支气管炎、肺炎、肺结核等均可产生炎性分泌物。有痰。胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。干咳。心血管疾患：左心衰所致肺瘀血、肺水肿时，肺泡及支气管内有液体渗出。粉红色泡沫痰。物理化学因素：呼吸道内的异物、肿瘤、吸烟、粉尘、工业气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。三、胸痛（chestpain）：胸壁疾病：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞等。呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。纵隔疾病：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。四、咯血（hemoptysis）：喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。支气管及肺部疾病：支气管扩张、慢性支气管炎、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压、肺栓塞、高血压病等。其他：血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障），某些急性传染病（流行性出血热），子宫内膜异位症等。五、呕血与便血呕血（hematemesis）：患者呕吐血液，由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。消化道疾病食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物等胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、服用非甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂血液系统疾病：血小板过敏性紫癜、白血病急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭便血（hematochezia）：血液由肛门排出，粪便带血或全为血液，色鲜红、暗红或黑色。隐血（occultblood）：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。上消化道疾病：呕血病人伴有黑便、暗红色或红色血便。柏油样便（tarrystool）。下消化道疾病：小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等其他：白血病、血友病、VitC、K缺乏症、肝脏疾病、流行性热等咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化性食管静脉曲张、胃癌等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出出血的颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无、若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样便、呕血停止后任可持续数日出血后痰的性状常有血痰数日无痰咯血和呕血的鉴别临床表现特征呕血上腹部不适，呕血性胃内容物，可呈咖啡色，部分血液经肠道排出形成黑便便血出血量多、速度快呈鲜红色；量小，肠道停留时间长呈暗红色，可混有粪便；每日小于15ml的消化道出血大便颜色无法辨认，需用隐血试验证实周围循环衰竭当失血量达到一定程度可出现冷汗、四肢厥冷、脉搏增快甚至失血性休克血液学改变失血一定时间后，可出现血红蛋白下降等表现其他大量呕血可出现氮质血症、发热

呕血与便血的临床表现六、呼吸困难（dyspnea）：呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。病因：主要是呼吸、循环系统疾病，中毒、神经精神因素、血液病等也可引起。病因常见疾病呼吸系统疾病气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿、肿瘤、异物等肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺间质病、肺泡细胞癌等胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、外伤等神经肌肉疾病：重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹等膈肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠末期等循环系统疾病心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压、上腔静脉压迫等中毒糖尿病酮症酸中毒，镇静药、有机磷、亚硝酸盐、一氧化碳中毒等神经精神疾病脑出血及外伤，脑炎、脑肿瘤等；精神因素等血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症七、头痛头痛（headache）系指额、顶、颞及枕部的疼痛。常见病因相关疾病1．颅脑病变感染脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等血管疾病蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、高血压脑病、脑血管畸形等占位性病变脑肿瘤、脑寄生虫病等外伤脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症其他偏头痛、癫痫、腰穿后遗症等2．颅外病变颅骨疾病颅骨凹陷、肿瘤等颈部疾病颈椎病等神经痛三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛其他眼、耳、齿等疾病导致的疼痛，如青光眼等3．全身性疾病急性感染流感、肺炎等心血管疾病高血压病等中毒铅、酒精、一氧化碳、有机磷等其他尿毒症、肺性脑病、贫血、痛经、中暑等4．神经症神经衰弱、癔症等八、腹痛（abdominalpain）：腹部疾患：腹部器官的急、慢性炎症，溃疡，穿孔，梗阻，扭转，肿瘤等。胸部疾患：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。全身性疾患：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。腹痛部位、性质与程度与疾病的关系疼痛部位性质和程度常见疾病1．中上腹痛间断隐痛或持续性剧烈痛胃、十二指肠和胰腺疾病2．右上腹痛持续性剧痛或阵发性绞痛胆囊炎、胆石症、肝脓肿等阵发性钻顶样疼痛疾病胆道蛔虫症3．右下腹痛持续性剧痛或隐痛急性阑尾炎4．脐部或脐周痛间断性小肠疾病5．下腹或左下腹部痛间断性隐痛、胀痛结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎突发剧烈疼痛异位妊娠破裂6．弥漫性或部位不定持续性或间歇性剧烈疼痛急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等九、水肿（edema）全身性水肿（凹陷性水肿）心源性水肿：右心衰竭肾源性水肿：各型肾炎、肾病肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、低蛋白血症、VitB1缺乏其他原因：局部性水肿：丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液十、恶心、呕吐恶心（nausea）：指上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。呕吐（vomiting）：指通过胃的强烈收缩导致胃或部分小肠的内容物经过食管、口腔排出体外。

反射性呕吐：胃原性呕吐，与进食有关。有恶心（nausea）先兆，呕吐后自觉舒适。多见各型胃炎、幽门梗阻等；其它如肾绞痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。中枢性呕吐：呈喷射状。颅内压增高，剧烈头痛，无恶心先兆，可见于脑炎、脑膜炎及脑血管意外等。其它：洋地黄、吗啡、尿毒症、代谢性酸中毒等。前庭障碍呕吐：伴自主神经功能失调症状：眩晕、恶心、耳鸣、心悸、出汗等。梅尼埃病。恶心、呕吐的伴随症状与可能的临床意义伴随症状临床意义腹痛、腹泻急性胃肠炎、细菌性食物中毒等发热、寒战伴右上腹痛胆囊炎、胆石症等头痛、呕吐颅内高压、青光眼等眩晕、眼球震颤前庭性呕吐应用药物药物反应已婚育龄妇女早孕可能十一、腹泻（diarrhea）排便次数增加、粪便稀薄并带有粘液、脓血或末消化的食物。急性腹泻：各种病原菌感染引起的肠炎、急性中毒；其他：变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。慢性腹泻：慢性胃炎、肠结核、慢性菌痢、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎等。十二、黄疸（jaundice）由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸）先天性非溶血性黄疸

十三、尿频（frequentmicturition）、尿急（urgentmicturition）与尿痛（dysuria）三者合称膀胱刺激征尿频：排尿次数增多。正常成人白天排尿4～6次，夜间排尿0～2次，超过此排尿次数称为尿频。尿急：病人一旦有尿意即要排尿，难以控制。尿痛：排尿时感觉耻骨上区、会阴部及尿道疼痛或烧灼感。

急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱结核，输尿管结石，前列腺炎，膀胱癌等。十四、意识障碍（disturbanceofconsciousness）人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。

意识障碍的病因与常见疾病病因常见疾病1．重症急性感染败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、恙虫病及颅脑感染性疾病等2．颅脑非感染性疾病脑血管疾病脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、高血压脑病等脑占位性疾病脑肿瘤、脑脓肿颅脑损伤脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等癫痫3．内分泌与代谢障碍尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、甲状腺功能减退、低血糖、妊娠中毒症等4．心血管疾病休克、心律失常导致的阿-斯（Adams-Stokes）综合征等5．水电解质平衡失调低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒6．外源性中毒镇静药物、有机磷、氰化物、一氧化碳、酒精、吗啡等7．物理及缺氧性损害中暑、触电、高山病等十五、心悸（palpitation）：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心脏搏动增强：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。心律失常：心动过速、心动过缓、心律不齐等。心脏神经官能症：自主神经功能紊乱所致。心脏本身并无器质性病变。第三节体格检查一、基本检查法体格检查是指医生运用自己的感官或借助于传统、简便的工具（如体温表、血压计、听诊器、手电筒、叩诊锤等）对病人身体状况进行检查的过程。

视诊：（inspection）触诊：（palpation）浅部触诊法、深部触诊法叩诊：（percussion）间接叩诊法、直接叩诊法

音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音听诊：（ausculation）直接听诊法、间接听诊法嗅诊：（olfactoryexamination）二、体格检查的基本项目一般检查性别年龄生命征体温：口测正常值：36.3~37.2℃

发热分为：低热：37.4~38℃；中度热：38.1~39℃；

高热：39.1~41℃；超高热：41℃以上。脉搏：60~100次/min呼吸：16~18次/min，呼吸:脉搏=1:4。血压：正常：收缩压≤140mmHg（18.6kPa），舒张压≤90mmHg

（12.0kPa）。

高血压：≥160/95mmHg

（21.3/12.6kPa）发育：营养：良好、不良、中等。意识状态：按意识障碍程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。面容与表情：体位：自动体位被动体位强迫体位步态：急性支气管哮喘此病人患有哮喘病。发作时鼻翼扇动、将手放于睡椅上以支撑其肩胛带。胸肌和胸锁乳突肌参与辅助呼吸。呼吸的节律及频率改变造成不同的呼吸类型。其中呼吸频率增加很重要。必须谨慎观察。浅快呼吸可由于疼痛造成；叹气样呼吸可出现于酸中毒时：深、喘吸样过度呼吸则反应精神、情绪处于应激状态；不能平卧提示肺水肿存在；噘嘴呼吸表示气道阻塞；脑干功能受损时可出现暂停呼吸。皮肤、粘膜与毛发检查皮肤与粘膜：颜色、温度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿、瘢痕等改变。毛发：分布、光泽、有无毛发脱落或增多等。浅表淋巴结检查指凹性水肿此为血管外间隙中细胞外液比例增加的体征。这是在压迫30秒钟后得到的。当手指移开时，凹陷仍然存在。以后才渐渐地充盈。在低蛋白血症中，一般说来，水肿易于出现在面部疏松的组织中，且在清晨起床时明显。相反，心功能不全的水肿常在晚上出现于腿部。如果卧床．其受重力作用则出现在骶区。手掌红斑（粉红色湿润掌）手掌过度发红和手掌红斑可见于正常情况或妊娠及使用雌激素时；病理情况见于甲状腺毒症和慢性肝脏疾患。面部蜘蛛痣本图显示为慢性肝病患者，结膜微黄并可见很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表现为：中央供养血管及放射状毛细血管。在中央加压后可以使血管变白。蜘蛛痣多分布于躯干上部及面部。可见于孕妇，分娩后几小时内可以消失；也可见于正常人。行经时体积可增大，还可发生于高心输出量病变和肝病时。静脉曲张这些静脉表浅、扩张和弯曲。为瓣膜功能不全的合并症。结果是心脏的压力传递到无结缔组织支撑的静脉和毛细血管。头部检查头颅与颜面的检查：眼的检查：耳的检查：鼻的检查：口的检查：二尖瓣面容（二尖瓣狭窄）面颊红润可以是健康的表现，也可见于户外作业者因天气寒冷所致。在服用类固醇期间因皮肤变薄而出现上述改变。面顿潮红还可见于二尖瓣狭窄的病人。现在典型的二尖瓣面容已不多见。这可以是心输出量减少的表现、但具体机制尚不清楚。粘液性水肿（肥胖面容）患者颜面臃肿，眉毛稀疏．除此之外没有特别引人注目的地方。腱反射迟钝使怀疑得到证实。这张臃肿麻木的面容使人想到该病的诊断，特别是当存在一些非特异但却很重要的症状(如风湿痛、疲劳、嗜睡及便秘)时。甲状腺毒症（甲亢）由于甲状腺毒症，这位妇女过度兴奋、怕热、敏感、多汗、眼睑退缩及突眼。其眼征右眼重于左眼，右虹腹上方可见巩膜。肢端肥大症（生长激素分泌过多）这位男子感觉天气闷热．大汗淋漓。其面貌特征过分突出而显丑陋。下颌骨凸出、眉间嵴明显、厚嘴唇、大鼻子及引人注目的覆咬合。唐氏综合症（先天愚型）患者面容特殊，两外眼角上翘，鼻梁扁平，舌头常往外伸出，肌无力及通贯手。患者绝大多数为严重智能障碍并伴有多种脏器的异常，如先天性心脏病、白血病、消化道畸形等。

甲状腺功能减退欲望减退、注意力分散、经商困难，因“抑郁”及高胆固醇血症而就诊。从出现症状到发生容貌改变及继发性血脂变化，经历了18个月之久。左图中甲状腺功能减退患者治疗后经甲状腺素替代治疗4个月后患者恢复正常。库欣(Cushing)综合征面容这位少女患有肾上腺肿瘤，她有座疮、多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容。这些临床表现是由于血浆中糖皮质激素异常增高造成。肾上腺腺瘤可以高频率地合成皮质醇。出现皮质醇过多的临床表现，如体重增加，肥胖面容，锁骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高血压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨质疏松等。面部水肿（肾炎面容）具有可变性、多是非指凹性的、水肿局限于眼周疏松组织，可能是急性肾炎综合症的特征。无论是钠潴留、低蛋白血症、蛋白营养不良、局部渗出、血管神经性水肿、寻麻疹、虫咬和药物过敏，其外貌均是一样的。急性扁桃体炎细茵和病毒可以造成相同的炎症表现。除非在面部出现猩红热皮疹。否则细菌培养是惟一的鉴别手段。毛舌在免疫功能低下的HIV（人免疫缺陷病毒）感染患者，潜伏在舌外侧角化不全粘膜受体上的ED病毒活跃复制。舌外侧粘膜有竖直的白色隆起，上皮变得相糙、毛状，此表现为毛状粘膜白斑。毛状粘膜白斑不是癌前病变，但对将来向获得性免疫缺陷综合征(AIDs)发展是一个重要线索。糖尿病视网膜病变微小动脉瘤（红色小圆点）说明经异常毛细血管壁有内皮细胞向外突出增生。可见视网膜新生血管形成。糖尿病视网膜病变（荧光素血管造影）照片显示荧光素过多。是由于脂肪和蛋白经异常毛细血管壁漏入视网膜所致。白点为微小动脉瘤。。颈部检查甲状腺的检查：

甲状腺肿大分三度：

I度：不能看到但能触及；

II度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌；

III度：超过胸锁乳突肌。气管位置的检查：颈部血管的检查：颈静脉怒张。毒性甲状腺肿本图显示甲状腺明显肿大正常甲状腺胸部检查胸部体表标志：骨骼标志：胸骨角第7颈椎棘突肩胛下角垂直线：前正中线锁骨中线肩胛线后正中线胸壁与胸廓检查胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。乳房：外形、对称等。鸡胸鸡胸为常见体征。胸骨前凸可以是先天性或由于儿童期佝偻病遗留或哮喘造成。胸部下缘的哈里森沟（Harrison'ssulcus）可能由于哮喘时隔肌附着处肋骨内陷造成。驼背结核性骨髓炎导致椎骨萎陷，造成胸椎高度缩小呈角状。肺部检查视诊：呼吸运动呼吸频率、节律触诊：呼吸动度语音震颤胸膜摩擦感叩诊：肺上界肺下界肺下界移动度胸部叩诊音听诊：

呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音啰音湿啰音干啰音语音共振胸膜摩擦音心血管检查视诊：

心前区隆起或凹陷心尖搏动触诊：

心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感叩诊：心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界右(cm)肋间左(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9听诊：

听诊部位：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区听诊顺序：听诊内容：心率：每分钟心跳次数心律：心脏跳动的节律心音：第一心音第二心音钟摆律奔马律心包摩擦音周围血管征腹部检查腹部体表标志及分区：体表标志：肋弓下缘腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线腹股沟韧带脊肋角腹部分区：四区法、九区法视诊：腹部外形：呼吸运动：腹壁皮肤：腹壁静脉：蠕动波：上腹部搏动：腹水和曲张静脉重度嗜酒者伴长期顽固性腹水，掌上红斑和明显的腹部静脉。躯干上的曲张静脉可由于腔静脉阻塞或受压、门静脉高压或门静脉栓塞造成。结果可能是静脉曲张、脾肿大、体表附属静脉曲张或难治性内痔。触诊：腹壁紧张度：压痛及反跳痛：脏器触诊：肝触诊胆囊触诊脾触诊肾触诊腹部包块液波震颤振水音叩诊：腹部叩诊音肝及胆囊叩诊脾脏叩诊移动性浊音脊肋角叩痛膀胱叩诊听诊：肠鸣音血管杂音肛门、直肠、外生殖器检查视诊：指诊：检查有无压痛、粘膜是否光滑、有无肿块及搏动感。

男性：触诊前列腺及精囊。女性：检查子宫颈、子宫、输卵管等。脊柱及四肢检查脊柱：脊柱的弯曲度脊柱活动度脊柱压痛及叩击痛四肢：强直性脊柱炎该患者脊柱僵硬，当他站立时．视线不能与水平面平行．即使枕—寰—枢关节完全伸展时也不能做到。肋椎关节融合，使胸廊扩张受限。前凸的腹部与腹式呼吸有关，而非体重过大。强直姓脊柱炎的X线表现炎症性起止点病变（肌肉或肌腱在骨上附着部位的病变）导致脊前韧带骨化、融合和骨赘形成－竹节样脊柱。指甲杵状变重度吸烟者出现下肢疼痛。其手指不仅杵状变呈鸟嘴状．而且出现鼓槌样外观。爪形手本图显示臂丛下束支损伤(枪伤所致)时。尺神经和正中神经麻痹产生完全爪形手。瘫痪的指长屈肌(正中神经和尺神经支配)挛缩和失去蚓状肌(正中神经和尺神经支配)平衡(作用)的指长伸肌的作用，导致掌指关节的伸展和指间关节的屈曲。尺侧偏斜沟槽（天鹅颈指）手指向尺侧移位并件有骨间肌的萎缩，是由于疼痛和废用造成、此时形成手指的天鹅颈样畸形。佝偻病内翻和外翻外形或二者兼而有之。为重力机械性地压在柔软、未骨化的前骨质上的结果。神经系统检查神经系统检查：颅神经、运动神经、感觉神经、自主神经、神经反射。神经反射检查：浅反射：刺激皮肤及粘膜的反应。角膜反射：腹壁反射：深反射：刺激骨膜、肌腱肱二头肌反射：肱三头肌反射：膝腱反射：风湿性舞蹈病或小舞蹈病(Sydenhamschorea)当让患者伸出上肢静止不动时，出现不随意的多变的运动。患者手指屈曲，头向一侧偏斜，手内转，无目的来回摆动，伴有肌肉抽搐和作怪相。动作不能预测，轻快、突发、流畅。多累及儿童和青少年。可在链球菌感染后数月发生，女孩比男孩多见。此病隐匿发生并可累及全身，数周后消失。汞中毒震颤此患者用汞涂抹头皮治疗脱发导致汞中毒，表现为共济失调和震颠。注意比较图示两行字体。上行为有细运动震颤时所书；下行为治疗两年后震颤消失时所书。三叉神经(第五对脑神经)运动原性麻痹伴咬肌、颞肌萎缩。该患者患有三又神经瘤而导致完全性三叉神经麻痹。由于下运动神经元损害影响颞肌、咬肌及冀状肌而出现颞窝、面颊部肌肉萎缩。请注意左侧结膜轻度充血、而且角膜反射消失。三叉神经(第五对脑神经)运动原性麻痹—“张嘴！”张嘴时因健侧翼状肌失去患侧肌力的对抗而使下巴偏离患侧。重症肌无力重症肌无力的特征是可变性的单侧或双侧上睑下垂，可以单独发生或同时合并其它脑神经病变。病理反射：巴彬斯基征（Babinski’ssign）：

奥喷汉姆征（Oppenheim’ssign）：

戈登征（Gordon’ssign）：

霍夫曼征（Hoffamann’ssign）：脑膜刺激征：颈项强直：克匿格征（Kerning’ssign）：

布鲁金斯基征（Brudzinski’ssign）：趾伸肌反射(背面观)其它脚趾像扇子一样展开背屈。这个反射也可由紧压胫部然后向足部下划而引出。提示为锥体束功能性障碍，而不一定是结构损伤。可见于大多救昏迷病例。第四节病历住院病历书写内容（一）患者一般情况（二）主诉（三）现病史（四）既往史（五）个人史，婚育史、月经史，家族史（六）体格检查（七）专科情况（八）辅助检查（九）初步诊断（十）书写入院记录的医师签名。住院病历（举例，见教材）

第二章外科学基础知识外科学范畴外科疾病损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏感染：局限性感染病灶肿瘤：绝大多数需要手术畸形：手术修复其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症…外科手术学 外科手术三大问题：疼痛

麻醉、镇痛（麻沸散）出血止血、输血感染无菌术、抗感染第一节无菌术(aseptictechnique)灭菌法高压蒸气灭菌法最常用、最有效的方法。高压、高温，维持30min。灭菌后物品可保留2周。设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。煮沸灭菌法煮沸后再持续15~20min。火焰灭菌法紧急情况下，金属器械可用此法。一、灭菌、消毒法消毒法药物（化学）消毒法：消灭伤口、皮肤、某些物体和空气中的细菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。浸泡消毒器械，时间不少于30min。气体熏蒸法甲醛(40%)、乳酸(80%)，用于空气消毒。环氧乙烷气体灭菌：用于不耐湿与热的物品。微波灭菌法二、手术人员和病人的准备手术人员的准备手术室的要求及管理手术室基本人员组成手臂的消毒：先用肥皂洗净手臂，再用无菌刷子蘸灭菌肥皂水刷手。肥皂水刷洗乙醇浸泡法肥皂水刷洗苯扎溴铵(新洁尔灭)浸泡法0.5%碘伏溶液擦洗法灭菌王刷手法手术人员穿衣戴帽穿手术衣、戴手套更换清洁鞋帽、衣裤及口罩口罩应完全遮住口鼻，帽子必须完全遮住头发，剪短指甲。伤病员手术区皮肤准备术前备皮，洗净。从手术区中心向四周按顺序涂擦，如为感染伤口或肛门等处手术，则反之。手术区皮肤消毒范围应包括手术切口周围15cm区域。铺无菌布单。三、手术中的无菌原则手术中无菌原则穿无菌手术衣和戴手套后的无菌区不得在手术人员背后传递器械布单潮湿后加盖干单，手套破溃后即更换切开皮肤前再消毒一次，切开空腔脏器或脓肿前，应先用纱布垫妥善保护周围组织手术前后清点器械敷料参观人员不要太靠近手术人员或经常走动四、围手术期处理

手术基本操作切口理想的切口：显露充分，必要时便于延长操作组织小，不切断重要的血管和神经愈合牢固，且不影响功能操作简单伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式分离与暴露钝性剥离锐性剥离止血(打结)钳夹结扎止血法压迫止血法电凝止血法局部药物止血法缝合是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。基本原则：由深至浅对位缝合。单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合手术的类型手术分类急症手术限期手术择期手术对手术耐受力(安全性)的估计手术耐受力良好手术耐受力较好手术耐受力较差手术耐受力很差围手术期处理手术前准备精神准备提高手术耐受力方面的准备：补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等与麻醉有关的准备：胃肠道准备术前12h禁食，4h禁水；全麻病人术前晚灌肠；手术前用药：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等术前预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区的手术肠道手术大手术污染严重，难以彻底清创者癌肿和血管手术有糖尿病者其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁烟；留置尿管；取出假牙特殊准备高血压心脏病呼吸功能不全肝疾病肾疾病肾上腺皮质功能不全糖尿病围手术期处理手术后处理体位观测生命体征：手术热(<38℃,3~5天内恢复)饮食、早期活动镇静止痛切口拆线和愈合记录按污染程度分：Ⅰ(清洁切口)、Ⅱ(可能污染切口)、Ⅲ(污染切口)切口愈合分：甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合术后并发症的防治1．术后出血术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱等。手术止血要彻底，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。2．肺不张与肺炎

肺部并发症中最常见。长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。应用各种止痛药和镇静剂。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。肺不张常常伴有肺部的感染，使病情更加严重。多数病人呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。胸部透视或拍片，即可确诊。严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助病人咳嗽，排出粘痰。口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰。重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。3．下肢深静脉血栓形成

术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。病人自觉小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。皮肤发白或发绀，局部有压痛。血管造影可以确定病变的部位。手术后应加强早期活动，加速下肢静脉的回流。深静脉血栓形成后，卧床休息，抬高患肢，早期应用链激酶和尿激酶。4．急性胃扩张

水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等，均能诱发急性胃扩张。病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁呕吐，呕吐物潜血阳性。严重者呼吸急促，迅速出现脱水和电解质失调，甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，振水音阳性。腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。5．泌尿系统并发症（1）尿潴留较常见。腔手术、会阴部手术，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等。凡是手术后6～8小时尚未排尿，或尿量甚少，次数频繁。在下腹部耻骨上区有明显的浊音区。可让病人作热敷或温水坐浴。如无效可进行导尿。（2）泌尿道感染手术后泌尿系统并发感染以膀胱炎最为常见。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。单纯的尿道感染，主要表现为尿道和尿道口的疼痛。膀胱炎发生后，则出现膀胱刺激征。如出现发冷、发热和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系统感染的关键。已发生感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌药物。6．切口感染和裂开

（1）切口感染：切口感染发生的时间大多在术后7～10天。手术后3～4天，已经正常的体温重新上升。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。严格无菌操作技术；广谱抗菌药物的预防性应用；严重污染切口的延期缝合；增强病人的抵抗力等。（2）切口裂开术后切口愈合不佳；切口局部张力过大，切口的血肿和化脓感染；缝线过细，缝扎不紧；突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。病人在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血性渗出，严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠袢，可发生休克。术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。如切口已裂开，只要没有感染，均应立即手术，重新逐层缝合腹壁，并加减张缝合。第二节外科病人的体液失调体液的容量及分布

40％细胞内液体液占体重的60％组织间液15％

20％细胞外液血浆5％体液量受多因素的影响：年龄、性别以及肥瘦♀50%；婴儿80%；>1岁65%；过胖↓10%~20%；瘦↑10%。基本概念入量/ml出量/ml饮水1000～1500尿1000～1500食物700皮肤500氧化水300肺300～350粪100～150总量2000～25002000～2500成人每日水份出入量特殊情况下人体对水的需要量发热：体温超过38℃—增加10%/1℃高温：气温超过32℃—增加10%/1℃呼吸加快或气管切开：增加2-3倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540正常人钠的代谢摄入：饮食4.5g/天排出：经皮肤经粪便经肾脏为主肾脏的特点：保钠排钾的能力强正常人钾的代谢摄入：饮食2—4g/天排出：经皮肤经粪便经肾脏（90％）肾脏的特点：保钾排钠的能力弱体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经－内分泌系统渗透压维持下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－血管紧张素—醛固酮系统下丘脑—垂体后叶—抗利尿缴素肾素—醛固酮肾细胞外液容量↓血容量↓，血压↓血管收缩肽Ⅱ↑肾血流↓肾小球过滤↓Na+重吸收↑肾排Na+↓细胞外液容量↑血压↑醛固酮↑交感神经兴奋↑心排出量↑外周阻力↑多高钾血症

少低钾血症水肿水中毒多水少缺水钠多高钠血症少低钠血症钾一、体液、电解质代谢的失调容量失调—等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；浓度失调—细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。脱水或缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少

等渗（急性）性脱水

脱水低渗（继发）性脱水

高渗（原发）性脱水（一）水钠代谢紊乱1.等渗性缺水水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失，细胞外液渗透压正常，可致等渗性脱水（isotonicdehydration）。血钠浓度仍维持在135～145mmol/L，渗透压仍保持在280～310mOsm/L。病因

胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等临床表现急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失脱水表现：舌、皮肤干燥等；少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的6～7%诊断病史+症状和体征+实验室检查实验室：血液浓缩尿比重增高治疗治本：解除病因治标：对症治疗即补液输注渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的1/2～2/3为宜低渗性脱水（hypotonicdehydration）以失钠多于失水、细胞外液呈低渗透状态；血清钠浓度＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L为主要特征。病因：细胞外液丢失后只补充水体液的丢失：消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多机体排钠增加：经肾醛固酮分泌增加主要的病理生理改变

以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动，加剧了细胞外也丢失的程度。2.低渗性脱水临床表现

细胞外液减少+低钠的症状和体征症状血压血清钠(mmol/L)尿钠轻度疲乏、头晕、手足麻木－＜135中度恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒＜130重度神志不清、键反射减弱或消失、昏迷休克＜120诊断病史+症状和体征+实验室检查血清钠检测：＜135mmol/L尿液检测：尿比重：＜1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等治疗原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整低渗性缺水补钠公式公式1日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量公式2需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）基本知识17mmolNa+=1g钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3～6g

尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：1高渗性脱水（hypertonicdehydration）以失水多于失钠、细胞外液呈高渗透状态；血清钠浓度＞150mmol/L、血浆渗透压＞310mOsm/L为主要特征。病因水摄入不足水丢失过多主要的病理生理改变

细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿3.高渗性脱水临床表现缺水量（体重％）轻度2～4％口渴中度4～6％明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度＞6％明显缺水表现、精神症状、昏迷诊断

病史+临床表现+实验室检查(尿，血钠和血浓缩)血清钠浓度：＞150mmol/L尿比重：红细胞计数等治疗原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整补液量计算依据临床表现，估计失水量占体重的百分比丧失1％体重，补液400～500ml依据血钠浓度补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原理水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水而未予补充电解质水和钠等比例丧失发病原因细胞外液高渗，细胞内液丧失为主

细胞外液低渗，细胞外液丧失为主

细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失主要表现和影响

口渴、尿少、脑细胞脱水

脱水体征、休克、脑细胞水肿

口渴、尿少、脱水体征、休克化验1.血清钠>150<135以下135～1502.尿氯化钠有减少或无减少，但有3.治疗补充水分为主补充生理盐水或3%氯化钠溶液补充偏低渗的氯化钠溶液三型脱水的比较4.水中毒正常人摄入较多的水时，由于神经—内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒。给处在抗利尿激素(ADH)分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现所谓水中毒（Waterintoxication）。病因肾脏排水能力下降又摄入的水过多ADH分泌过多肾功能损害低渗性脱水后只补充水临床表现：细胞内、外液量均增多而渗透压降低脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高肺水肿球结膜下水肿其他诊断：病史结合临床表现以及实验室检查治疗原则治疗原发病排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等（二）钾的异常钾代谢紊乱主要是指细胞外液中钾离子浓度的异常变化低钾血症（hypokalemia）高钾血症（hyperkalemia）1.低钾血症血清钾浓度＜3.5mmol/L时称为低钾血症。病因和机制钾摄入减少钾排出过多经胃肠道失钾经肾失钾：失钾最重要的原因经皮肤失钾细胞外钾向细胞内转移临床表现对骨骼肌的影响：主要是超极化阻滞，肌肉尤其是四肢明显收缩无力，弛缓性麻痹，严重者呼吸肌麻痹胃肠系统：肌张力下降，腹胀、麻痹对心脏的影响a.兴奋性：兴奋性增高b.自律性：自律性增高c.传导性：心室内传导性降低d.收缩性：早期:心肌收缩性增强；严重的慢性缺钾，心肌收缩性减弱。对肾的影响：尿浓缩功能下降酸碱平衡：致酸中毒心电图表现：Q-T间期延长，S－T段下降。T波低平，增宽诊断：病史+临床表现+实验室检查治疗原则防治原发疾病，注意及时的补钾补钾:补钾最好口服，每天40～120mmol。尿量>500ml/d;浓度<40mmol/L，或<10mmol/h。纠正水和其它电解质代谢紊乱2.高钾血症血清钾浓度＞5.5mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）病因和机制1.钾摄入过多2.钾排出减少：肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等3.细胞内钾释出过多⑴酸中毒⑵缺氧⑶高钾性周期性麻痹⑷细胞和组织的损伤和破坏,如:

a.血管内溶血

b.严重创伤特别是在挤压综合征（crushsyndrome）临床表现1.对骨骼肌的影响:

轻度:肌肉兴奋性增高。肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。重度:肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。2.对心脏的影响⑴兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。⑵自律性：自律性降低⑶传导性：传导性降低

心电图：P波压低、增宽或消失，P-R间期延长，R波降低，QRS综合波增宽，T波高耸

⑷收缩性：收缩性降低

（应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）3.对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒。防治原则防治原发疾病降低血钾⑴促进血清钾向细胞内转移⑵使钾排出体外拮抗剂(注射钙剂和钠盐)纠正其他电解质代谢紊乱正常酸碱平衡体液酸碱物质的来源两种酸及其来源：挥发酸：300－400LCO2/天/人＝150molH+CO2+H2OH2CO3

固定酸:50－90mmol/天/人代谢产生碱及其来源：蔬菜及水果代谢产生二、酸碱平衡的失调酸碱平衡的调节血液的缓冲作用酸碱平衡的维持