高危压疮患者的护理

高危压疮患者的护理内容

压疮的定义

压疮好发部位

压疮的分期压疮的治疗

压疮的的评估压疮定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

不同卧位时的受压点易被忽略的部位

压疮好发部位感觉潮湿活动方式移动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2坐椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-18=低危13-14=中危10-12=高危≤9=极高危当总分小于18分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮Braden评分表适用于卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大手术后患者，营养不良、病危、病重患者，意识不清患者

BRADENSCALE完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分能力受限所致对疼痛刺激无反应大部分受限：对疼痛有反应，但只能呻吟，烦躁不安，不能用语言表达不舒服轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒服，或由1~2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损不受限：对指令性语言有反应，无感觉受损

BRADENSCALE（感觉）持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次偶尔潮湿：要求额外更换床单大约每天一次罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规更换

BRADENSCALE（潮湿）绝对卧床：被限制在床上局限于椅：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行：白天偶尔步行但距离比较短，需要借助辅助设施或独立步行，大部分时间在床上或椅子上经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次室内步行至少每2小时一次

BRADENSCALE（活动方式）完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立改变体位轻度受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行不受限：可独立进行体位改变，且经常随意改变

BRADENSCALE（移动能力）非常差：从未吃过完整的一餐，每天吃两餐或蛋白质较少的食物，摄取水分较少或未将汤类列为食谱作为日常补充，禁食或一直喝清流质或静脉输液大于5天可能不足：罕见吃完一餐，一般仅吃所供食物的一半。充足：大多数时间所吃食物大于1/2所供食物，偶尔少吃一顿，但常常会加餐，在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需要丰富：每餐均能吃完或基本吃完，不要求加餐

BRADENSCALE（营养）存在问题：需要协助才能移动，移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起；病人坐床上或椅子上会经常出现向下滑动，躁动不安时会产生持续存在摩擦力潜在问题:很费力移动病人会增加摩擦力，在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动，移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体，在床上或椅子上能保持良好的体位

BRADENSCALE（摩擦力和剪切力）Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期指压不变的红肿真皮层部分缺损

全皮肤层缺损

组织全层缺损不明确分期Ⅰ期可疑的深部组织损伤未分类深度未知NPUAP2007压疮最新分期分期

压疮分期

Ⅰ期：压之不退色的红斑危险信号难以察觉局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。

压疮分期

局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。

Ⅱ期：部分皮层损害

压疮分期

Ⅲ期

：全皮肤层损害水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。

压疮分期

Ⅳ期：组织全层损害溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。

压疮分期

未分类的：皮肤全层或组未分类的未知全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。

压疮分期

怀疑深层组织损伤

——深度未知皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

压疮分期

保护创面，减少摩擦。如3M薄膜。忌：感染伤口可吸收少量到中量的渗液。如康惠尔透明贴、溃疡贴∕粉。忌：感染伤口透明薄膜敷料水胶体敷料水凝胶藻酸盐敷料泡沫类敷料用于自溶清创，去除腐肉和焦痂。如清创胶、清得佳、得湿舒等具有部分清创作用，可吸收渗液，有较好的止血作用。优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等对伤品渗液有很强的吸收作用。如渗液吸收贴、得湿舒等

压疮治疗

敷料的种类银离子敷料各类伤口感染的预防和治疗。优拓

压疮治疗

藻酸盐敷料

水凝胶薄膜敷料

泡沫敷料

水胶体敷料优拓

压疮治疗（Ⅰ期）水胶体敷料透明薄膜泡沫敷料（适于消瘦病人）

压疮治疗（Ⅰ期）1.在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其他液体敷料2.每班或者需要时再次使用1.用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，并让其干燥2.将透明薄膜敷料贴贴上，注意周围要大出受影响皮肤范围至少２cm．3.PRN更换.

压疮治疗（Ⅱ期）

A、小水疱：＜5mm处理方案：保护皮肤，避免感染。清洁伤口减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：5~7天（无脱落渗液时）B、大水疱：＞5mm初期1~2天：清洁—水疱低位剪一小缺口—优拓更换时间：qd或qod2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料更换时间：5~7天

压疮治疗（Ⅱ期）

（用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况．）1.用生理盐水清洁伤口，并让其干燥2.用薄膜敷料盖于伤口上，２４－４８小时，可使痂皮软化更易被清除．每次换药，用剪刀剪除坏死组织．3.用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上．用纱布覆盖

压疮治疗（Ⅲ,Ⅳ期）

方案２（用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况．）1.用生理盐水清洁伤口，并让其干燥2.用薄膜敷料盖于伤口上，２４－４８小时，可使痂皮软化更易被清除．每次换药，用剪刀剪除坏死组织．3.用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上．用纱布覆盖1.用生理盐水清洁伤口，并让其干燥2.用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上．用纱布覆盖．每４８小时更换敷料或者根据渗出情况而定．

压疮治疗（Ⅲ,Ⅳ期）

（用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况．）1.