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文档简介

医保办工作制度医保办工作制度一、总则为加强医保基金管理工作，规范医保基金使用和流转，提高医保基金利用效益，制定本《医保办工作制度》。二、工作职责医保办主要负责以下工作：1、负责医保基金的运作、监管、核算。2、制定医保基金使用条例和标准，并负责对其执行进行监管。3、监督、评估、考核各级医疗机构的医疗费用管理工作，对不符合规定的行为进行处罚。4、协调、监督社会保险经办机构、医院和患者之间的医保基金结算工作。5、领导和管理医保基金资金的使用、考核和流转工作。三、职责分工1、运作、监管、核算医保基金的工作由医保办主任负责。2、制定医保基金使用条例和标准的工作由医保办主任和医疗卫生部门相互配合，并根据情况进行审核和批准。3、监督、评估、考核各级医疗机构的医疗费用管理工作，治理不符合规定的行为的工作由医保办主任负责。4、协调、监督社会保险经办机构、医院和患者间的医保基金结算工作的工作由医保办主任负责。5、领导和管理医保基金资金的使用、考核和流转工作由医保办主任和经办机构负责。四、资金管理1、使用原则：医保基金应在保证各项基本医疗保障充分覆盖的情况下，做好基金运作和监管工作，合理保障医保基金长期使用。2、管理原则：建立医保基金专项账户，按照《医疗保障基础制度管理办法》的规定，加强对基金资金的日常管理、会计核算、风险分析和评估，确保基金使用安全、合理、高效。3、使用范围：医保基金流向一般包括医保基金支出（购买药品、医疗器械等）、医保基金借款支出、医保基金抽查支出、医保基金转移支出等。五、工作要求医保办在执行医保基金管理工作时，应做到以下几点：1、加强组织领导，落实医保基金政策。2、完善管理制度，加强日常监管。3、加强对基金使用范围的监督。4、维护基金使用安全、合理、高效。五、工作流程（一）医保基金日常管理流程1、医疗机构按规定提取医保基金。2、经办机构对该笔基金进行审核。3、审核合格后，将该笔基金存入医保基金专项账户。4、医保办对存入的基金进行管理。5、根据需要制定医保基金使用方案，报经办机构批准。6、经办机构核定并支付医疗费用。7、医疗机构根据核定并支付的医疗费用，向经办机构申请结算。8、经办机构依照医疗费用核定的结果，向医疗机构支付医保基金。9、医保办根据支付情况进行资金的监管和追踪管理。（二）医疗机构违规处罚流程1、经办机构或社会监管机构发现通报医疗机构存在医疗费用管理行为不当以及其他违规行为，或者医疗机构主动自查发现问题，向医保办报告。2、医保办核实相关情况，进行初步处理。3、需要进一步查证的情况，报请经办机构或社会监管机构协助查证。4、结合医疗机构相关违规情况，医保办组织评估并提出处理意见。5、处理意见由医保办主任梳理后向经办机构或社会监管机构报告，同时通知医疗机构，并根据情况对违规情况进行罚款、暂停医美服务等处罚。6、医保办主任对处理结果进行审核，并报送上级部门。七、后记本《医保办工作制度》为医保基金管理工作提供了明确的制

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