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文档简介

XXX市城镇职工(居民)基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位:申请时间:XXX市人力资源和社会保障局统一印制

药店名称药店名称法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人 联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员数高级职称中级职称初级职称营业人员数其他人员数合计申请内容法定代表人签字:(申请单位印章)年月日劳动保障部门审查意见(印章)年月日

工作人员名单姓名性别身份证号职务技术职称取得执业医师/护师时间人员来源本单位是否集体参保说明:“人员来源”指该人员在来本单位工作之前的单位或毕业学习学校

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