




版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
PAGEPAGE3关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页(共两页)为卫生部要求填写的基本数据项。二、一般项目(前五行)与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关,特别是医疗付款方式、患者姓名,身份证号、邮政编码等必须认真填写,保证质量。三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者,填写“—”。四、职业须填写具体工作类别,如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等,不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位,应按所在地填写。六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科,用“→”连接表示。八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。九、门(急)诊诊断指病人在住院前,由门(急)诊接诊医师所填写的诊断。十、入院时情况1.危:指病人生命体征不平衡,直接威胁病人生命,需立即进行抢救的。2.急:指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒和意外损伤,须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。3.一般:指除危、急情况以外的其它情况。十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。1.主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。例如,一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病,此次入院主要是治疗心功能不全,因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行,余下情况要列在诊断栏中。产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断:指次要诊断,除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。5.其他:包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人。十五、ICD-10医师填写的疾病诊断,按照国际疾病分类第十版进行编码并填写,由病案室编码员监管指导。十六、病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十七、损伤和中毒的外部原因指造成损伤(死亡)的外部原因及引起中毒的物资,例如意外触电、房子着火、公路上翻车、误服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。十八、药物过敏须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物名称,不得空项或填错。十九、HBsAg□HCV-Ag□HIV-Ag□0.未做1.阴性2.阳性按照项目填写。二十、诊断符合情况1.符合:指主要诊断完全相符合或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较的诊断的前三个之一相符时,计为符合。2.不符合:指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3.不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断,因而无法做出判断的。4.临床与病理:符合与否的标准如下⑴出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良、恶性,均视为符合。⑵出院主要诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为符合。⑶病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。⑷指病理报告未作诊断结论,但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。二十一、抢救次数及成功次数1.对于急、危重患者的连续抢救,其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。2.经抢救的病人,如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救,按第二次抢救计算。3.如果病人有数次抢救,最后一次抢救无效而死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救算为失败。4.慢性消耗性疾病患者的临终前救护,不按抢救计算。5.每次抢救都要有抢救记录(包括抢救的起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。二十二、医师签名要能体现三级医师负责制。必须亲自签名,主管医师、主治医师、副主任医师不能为同一个人。二十三、手术、操作编码指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称的ICD-9-CM3编码,由病案室编码员监管指导。二十四、手术、操作名称指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称。按手术的主、次顺序填写,每项手术填写一行。二十五、麻醉指麻醉的方式,例如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。二十六、切口等级/愈合类别如下表:切口分级切口等级/愈合类别切口等级/愈合意义Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口愈合化脓Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
评论
0/150
提交评论