新的病案首页填写要求

PAGEPAGE3关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“—”。四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位，应按所在地填写。六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。5.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人。十五、ICD-10医师填写的疾病诊断，按照国际疾病分类第十版进行编码并填写，由病案室编码员监管指导。十六、病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十七、损伤和中毒的外部原因指造成损伤（死亡）的外部原因及引起中毒的物资，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、误服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。十八、药物过敏须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物名称，不得空项或填错。十九、HBsAg□HCV-Ag□HIV-Ag□0.未做1.阴性2.阳性按照项目填写。二十、诊断符合情况1.符合：指主要诊断完全相符合或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较的诊断的前三个之一相符时，计为符合。2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判断的。4.临床与病理：符合与否的标准如下⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。⑶病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。⑷指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。二十一、抢救次数及成功次数1.对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。2.经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。3.如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。4.慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。5.每次抢救都要有抢救记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。二十二、医师签名要能体现三级医师负责制。必须亲自签名，主管医师、主治医师、副主任医师不能为同一个人。二十三、手术、操作编码指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称的ICD-9-CM3编码，由病案室编码员监管指导。二十四、手术、操作名称指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。按手术的主、次顺序填写，每项手术填写一行。二十五、麻醉指麻醉的方式，例如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。二十六、切口等级/愈合类别如下表：切口分级切口等级/愈合类别切口等级/愈合意义Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口愈合化脓Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓