中医耳鼻咽喉科学的发展时期

中医耳鼻咽喉科学的发展时期宋金元时代（公元960─1368年）,由于传统的唯物主义哲学对于极端唯心主义理学的抗衡性发展，学术争鸣活跃；也因为活字印刷术的发明，促进了科学文化交流，加速了医药科学的发展。而且，由于两晋南北朝至隋唐五代医疗实践经验的积累，对病证种类以及疾病的发生发展规律和临床医疗处方用药规律的掌握，均有很大进步，从而为病证的进一步分类、病因病机的深入探讨与归纳，以及改造旧理论，创造新理论，提供了雄厚的实践基础。因此这一时期的耳鼻咽喉科学发展，除了病证认识及临床治疗方面的进步外，最为突出的是解剖生理学、病因病理学的进步与学术理论的新探讨，其中特别是金元四大家对耳鼻咽喉科学的发展作出了巨大的贡献。一、发展的一般概况主要包括五个方面。其一，解剖生理学进展。金元时代对耳鼻咽喉解剖生理认识的进步，突出地表现为对咽喉的解剖生理认识。如宋代王怀隐等著《太平圣惠方》在《内经》关于咽喉解剖认识的基础上进一步明确地提出了咽为胃之系，喉为肺之系的认识，对后世关于咽喉生理病理学的认识产生了深远影响。苏轼与沈括的《苏沈良方》继《难经》之后，又一次记载了咽喉解剖，否定了当时一些人认为咽喉有水喉、食喉、气喉之分的错误认识。金代张从正《儒门事亲》进一步阐述了会厌与喉在生理上相互配合的作用，而且认为会厌以下为吸门，与《难经》中关于会厌为吸门之说相比似乎更为合理。南宋杨士瀛《仁斋直指方》指出：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根。”对声音与脏腑的关系有了进一步的认识。其二，病证认识的进展。宋代陈无择《三因方》进一步阐述和发挥了《金匮要略》的“三因学说”，并运用于耳鼻咽喉科领域，将复杂的病因病机删繁就简，提纲挈领，归纳为六淫外感、七情内损、饮食劳逸不内外因等三类病因病理。并指出：“五脏久咳则声嘶，嘶者喉破也，非咽门病。”从而纠正了《备急千金要方》以来关于声嘶为咽门破的错误认识。金代刘完素《素问玄机原病式》最早描述了单纯性慢性鼻炎的症状特点。张从正《儒门事亲》最早对乳蛾病因病机及其病状进行了描述，并与有关病证相鉴别。南宋严用和在总结前人关于耳鼻咽喉病因病机认识的基础上，明确阐述了耳病归咎于心肾，鼻病归咎于肺，咽喉病归咎于肺胃的观点，对《内经》中关于官窍脏腑相关理论的发展有较大的推动作用。《仁斋直指方》继《金匮要略》之后，进一步阐述了梅核气一病的病因病机及其症候“人有七情，病生七情七气相干，痰涎凝结，如絮如膜，甚如梅核，窒塞于咽喉之间，咯不出，咽不下。”梅核气之称即由此而来。其三，疾病分类的进展。南宋汤民望《婴孩妙决论》首次将脓耳分为聤耳、脓耳、缠耳、沍耳、震耳等五类（见《幼科类萃》），对后世关于脓耳的分类有一定影响。张从正《儒门事亲》首次将喉痹分为八症（实际上只有七症）是古代将喉痹泛指咽喉牙舌病证的肇端。元代危亦林《世医得效方》将“喉痹八症”更名补充为“一十八种喉风症”，其中包括了咽喉口齿牙舌病证，开了咽喉口齿病证以风命名的先河。这些分类方法虽然在临床并无多大意义，但对明清时代的著书立说却影响颇大。其四，防治方面的进展。这一时期以外治方法进展较大。据《梦溪笔谈》载：“世人以竹木牙骨之类为叫子，置入喉中吹之能作人言，谓之颡叫子。尝有病瘖者，为人所苦，烦冤无以自言。听讼者试取叫子，令颡之作声，如傀儡子，粗能辨其一二，其冤获伸。”可见十一世纪中叶，我国就有了类似人工喉问世。宋代用切开排脓法治疗咽喉部痈肿已积累了较丰富的经验，如赵佶《圣济总录》第122卷载“咽喉生痈善用针者，辨其可刺，宜速破之，仍施以点饵之剂。”窦材《扁鹊心书》及党永年《神秘名医录》均载有用切开法治疗咽喉痈肿的案例。《儒门事亲》第七卷中首载了用器械取出咽喉异物的方法。另外，宋朝政府组织编写的《太平圣惠方》搜集了在此之前的耳鼻咽喉内外治方有三卷，连同散见于其他各卷者近900首。这一时期的内治，尽管提出了一些新的治疗原则，但在与方剂和药物的选择运用有机地结合，即运用辨证论治方面，还并不充分。其五，学科分类的进展。宋代的医学教育分为九科，眼科从耳目口齿科中分化出去，设立了口齿兼咽喉科，每届学生10人。元代又分为13科，并将口齿与咽喉分开，各自独立成科。宋金元时代的五官科分科在名谓上无耳鼻之称。在漫长的封建时代，自有医学分科以来，这种分科教育的目的仅仅只是为统治阶级的上层人物服务的，因此所培养的学生极少。在民间的医疗实践中，耳鼻咽喉疾病的内容多归属于内、外、儿科等一些“大科”之中，这是古代医著中没有包括耳鼻咽喉在内的五官科专著的根本原因。二、金元四大家在耳鼻咽喉科领域的学术思想及其贡献金元四大家，即刘完素、张从正、李杲、朱震亨。他们的学术思想不仅对祖国医学发展具有重大影响和推动作用，而且在耳鼻咽喉科发展史上也具有重要地位。刘完素：其学术思想以火热论著称于世，被后世医家称为寒凉派。刘完素遗著中论述到的耳鼻咽喉疾病有耳鸣、耳聋、眩晕、鼻衄、鼽、嚏、鼻窒、鼻渊、疠风（包括鼻部麻风）、喉痹、咽喉不利、暴瘖等十来个病证。其在耳鼻咽喉科学术方面的建树或影响主要有二个方面。一是认为耳鼻咽喉科疾病多属于火。如《素问玄机原病式》说：“掉，摇也；眩，昏乱旋运也，风主乎动故也。所谓风气甚而目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。风火皆属阳，多为兼化；阳主乎动，两动相搏，则为之旋转经曰：曲直动摇，风之动也。眩晕而兼呕吐者，风热极甚故也。”这是对《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”病机的精辟阐述，也是最早从风火为患解释眩晕的著名论述。又说：“鼻窒，窒、塞也。火主真愤肿胀，故热客阳明而鼻中真胀则窒塞也。或谓寒主闭藏，妄以鼻塞为寒者，误也。盖阳气甚于上，而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者，谓阳明之脉左右相交，而左脉注于右窍，右脉注于左窍。故风热郁结，偏于左则右窍反塞之也。”阐述和充实了《内经》关于鼻窒火热致病的病机认识。又如关于鼻鼽与热的关系，在《内经》中虽然多有提到，但病机不详。而刘氏说：“鼽者，鼻出清涕也。夫五行之理，微则当其本化，化甚则兼有鬼贼以火炼金，热极而反化为水，及身热极而反汗出也经曰：鼻热者出浊涕。凡痰涎涕唾稠浊者，火热极甚，销灼致之然也。或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽涕鼻塞，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛，则腠理闭密，热极怫郁而病愈甚也。”不仅确立了鼽作为病证名，而且一反《诸病源候论》以来认为“津液涕唾，得热则干燥，得冷则流溢不能自收”的认识，充实和发展了《内经》关于鼻鼽因火热致病的认识。二是提出了“耳聋治肺”、“鼻塞治心”的学术观点。指出：“耳者，盖非一也。以窍言之是水也，以声言之金也，以经言之，手足少阳俱会其中也。有从内不能听者主也，有从外不能入者经也。有若蝉鸣者，有若钟声者，有若火熇熇然者，各随经见之，其间虚实不可不察也。假令耳聋者肾也，何谓治肺？肺主声。鼻塞者肺也，何谓治心？心主臭。如此推法，皆从受气为始。肾受气于已，心受气于亥，肝受气于甲，肺受气于寅，脾正四季，此皆长生之道也。”刘氏关于耳聋治肺、鼻塞失臭治心的观点，至今仍有重要的临床指导意义。张从正：其学术思想以汗吐下三法著称于世，后世称为攻下派。其首创“喉痹皆属于火”对耳鼻咽喉科具有较大影响。他不仅将喉痹作为一种发病急速、病情较重的独立疾病，同时又把咽喉口齿疾病皆纳入喉痹范畴，从而使喉痹具有了广义和狭义之分。在临床上，认为治喉痹不容少待，可以凉药鼻饲、外敷、针刺出血的方法治疗，不仅符合“火热喉痹论”的观点，而且为治疗咽喉病热症、急症摸索和积累了新鲜经验，一直为后世医家所重视，在今天仍有重要的借鉴作用。李杲：其在学术上以“脾胃论”著称于世，后世称为补土派。他发挥了《内经》升降理论和有关胃气、清阳、清阳出上窍等方面的理论，并进一步结合脾胃学说，提出了“脾胃虚则九窍不通”的五官科学术观点。他特别重视和强调脾胃与九窍的生理病理关系，对官窍疾病的防治，特别强调补脾胃、升清阳、泻阴火，从而基本上确立了清窍清阳相关学说这一五官科专科理论，对后世乃至现代中医耳鼻咽喉科学的发展产生了巨大影响。朱震亨：其在学术上提出了“阳常有余，阴常不足”的著名观点，在临床上擅长气血痰郁的辨证论治，主张和重视滋阴降火的方法，被后世称为滋阴派。一般认为，朱氏通晓各科而以内科及儿科建树尤为见长。其实朱氏对耳鼻咽喉科也功绩卓著。从现代医学分科看，其遗著中所论耳鼻咽喉疾病达20多种40余症，是元代以前广泛论述了耳鼻咽喉病证、个人见解与经验最为突出的少数医家之一。其学术思想在耳鼻咽喉科的影响突出地反映为二个方面。一是重视痰。他是第一个广泛论述耳鼻咽喉科痰症的医家。其对耳鸣、耳聋、眩晕、鼻渊、眉棱骨痛、鼻塞、鼻息肉、喉痹、喉风、缠喉风、梅核气等十来个病证，都认为与痰