第七章-社会医疗保险

第七章社会医疗保险政府强制征收医疗保险费用形成医疗保险基金，当被保人相关保险标的发生保险事故并引起经济时经以补偿的风险分散机制，是社会保险制度是重要的组成部分，也是在制度设计最复杂和成本控制最困难的制度。

医疗保险的特征

-1、保障对象的广泛性

-2、风险事故的高发性

-3、与其他社会保险的交叉性

-4、费用支出的难以控制性

一方面患者希望得到高水平的医疗服务；另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地提高医疗档次→医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨国外医疗保险模式模式国家（政府）医疗保险模式

社会医疗保险模式商业医疗保险模式强制储蓄医疗保保障模式

特点税收中心全体公民为对象平等性、福利性・投保资助中

心有收入的劳动者为对象收入比率参保储蓄中心自我保障通过立法，强制性以家庭为单位建立医疗储蓄基金缺陷筹资渠道单一，医患双方缺乏费用节约意识现收现付，没有积累，难以解决费用负担的代际转移问题低收入者得不到保障；老年人和体弱多病者被排除在外

难以发挥保险互助共济、风险分担的功能2023/10/244一、国家医疗保险模式（一）国家医疗保险模式的涵义及特征

涵义：国家医疗保险指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家。主要特征：1．本质上是一种福利制度。2．医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府。3．政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务，不存在“第三方付费”。4．卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。2023/10/245（二）国家卫生服务模式举例：英国英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(NationalHealthService,NHS)。主要特点：1．政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。国家实行总预算控制。2．医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。3．医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人。栏7-3英国与加拿大的区别2023/10/246出现的问题：1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重2、市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系再宏观上和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较低3、浪费现象比较严重。20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。主要的措施：在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。2023/10/247

从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务的提供是不同的。英国除初级保健服务是由私人提供的，住院服务基本上都是由公立医院提供的，而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。因此，准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面。栏7-3英国与加拿大的区别VS2023/10/248（三）国家卫生服务模式的评估优点：1、体现社会福利，社会公平性较好；2、政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据年度预算来控制医疗费用的总量，因此，一般来说实行这一模式的国家卫生总费用比较低。不足：1、在于卫生资源的配置、医疗服务的价格由国家预算控制，导致医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下；2、政府对医疗费用实行了总量控制，限制了新技术、新项目的引进和研究；

3、浪费现象严重，给政府带来了较大财政压力，最终居民要为此缴纳更多的税款。2023/10/249二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险模式的涵义与特征涵义:社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等。特征：1、通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金；2、强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费。国家一般不承担费用，但承担最终财务责任；3、社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员；4、社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。2023/10/2410（二）社会医疗保险模式举例：德国德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）。特征：

1、德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金；2、疾病基金的资金来源于雇主与雇员的缴费，政府一般不给补贴；3、参保人享受的医疗费用大部分由疾病基金支付。面对医疗费用增长的压力，德国从上世纪70年代采取了一系列节制开支的措施，主要是通过对医疗服务提供者实现强有力的预算控制措施以及对药品价格进行控制。与此同时，引入竞争机制，强化各基金会的责任。2023/10/2411（三）社会医疗保险模式评估优势：强制性和互助共济；不足：医疗保险基金采取的是现收现付型财务制度，随着人口老龄化和人口高龄化，这一制度有可能面临着潜在的支付危机2023/10/2412三、商业医疗保险模式（一）、商业医疗保险模式的涵义与特征商业医疗保险模式是指以商业医疗保险作为本国多层次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴。美国是这一模式的典型代表.2023/10/2413主要特征:1．医疗保险是在自愿的基础上，由保险人和被保险人签订保险合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。2．医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据市场的不同需求开展业务。3．政府的责任是制订与医疗保险监管的法律法规，一般不承担商业医疗保险的经济责任，也不干预商业医疗保险本身的经营行为。4．商业医疗保险一般也采用第三方支付机制，参保人发生的除自付外的其它医疗费用由保险机构向医疗服务提供方支付。5．商业医疗保险的险种是根据不同项目的风险概率通过精算产生的，所以保险产品的费率是与参保人的年龄、职业、健康状况以及生活习惯和个人行为有关的。6．商业医疗保险机构大部分是以盈利为目的的保险企业。2023/10/2414（二）商业医疗保险模式举例：美国美国的大部分居民都是参加由各种私人或社团举办的商业医疗保险组织.美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较多。从组织形式上看，美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇。非营利性的保险组织主要是由医生和医院联合发起成立的，如蓝盾（BlueShield）和蓝十字(BlueCross)。2023/10/2415管理型医疗保险----新型医疗保险模式

有利于:提高医疗服务的质量并提供预防保健服务控制医疗费用

主要有：健康维护组织（HMO）重点服务计划（POS）优先医疗服务提供者组织（PPO）专项服务提供者组织（EPO）2023/10/2416（三）、商业医疗保险模式的评估严格强调权利与义务对等的原则，社会公平性很差。

从效率方面看，卫生资源使用的宏观效率较低。美国卫生费用占GDP的比例是全球最高的，但仍然有16％的人口没有任何医疗保险。存在激烈的竞争，服务效率、服务质量和工作效率是比较高的。另外，商业医疗保险具有强大的创新力。如管理型医疗保险、DRG等先进的支付方式。

2023/10/2417四、储蓄医疗保险模式（一）储蓄医疗保险模式的涵义与特征储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性要求雇主和雇员缴费以建立以家庭为单位的医疗储蓄账户，通过纵向积累，以解决家庭成员患病所需的医疗费用的医疗保险制度。典型代表是新加坡。特征：1．医疗保险基金的筹集采用的是法律强制性储蓄的方式。2．医疗保险基金强调纵向积累，突出个人的自我保障意识和责任。3．患者可根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目。4.不具备社会医疗保险制度的互助共济的特征。2023/10/2418（二）储蓄医疗保险模式举例：新加坡1、医疗储蓄计划(MedisaveScheme）2．健保双全（MedisheildScheme）3．医疗救助基金（Medifund）新加坡政府于1990年开始实施健保双全计划，以帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。医疗储蓄是强制性的，但健保双全计划是自愿参加的。保健基金建立于1993年，它是政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供保障，以确保每一个公民都能够得到基本的医疗服务。这是一项全国性的具有强制性的储蓄计划，要求每一个有工作的人（包括个体业主）都按法律规定参加保健储蓄。2023/10/2419（三）储蓄医疗保险模式的评估社会公平性方面要比社会医疗保险模式和国家卫生服务模式差。

优势：不足：

１、具有资金纵向积累的特点，能更好地应付人口老龄化问题；２、有利于提高个人责任感，激励人们审慎利用医疗服务，避免医疗消费过度，减少浪费。2023/10/2420天价医药费账单披露

收费账单显示，6月3日，医院给患者做痰培养54次，一张化验报告单的结论是“有菌”，其他53张为“未查获真(细)菌”。短短一个月时间里，医院给患者输入各种液体1吨多。2023/10/2421天价医药费调查：医院收费及专家会诊费近千万患者翁文辉家属曾告诉记者，“除了医院开的那些收费单，还有翁文辉在住院期间召集的专家会诊，一共用了将近1000万元。有次会诊，光是一个专家的出诊费就用了30万元。”2023/10/2422药价还有大幅降价空间天价医药费事件外科ICU主任否认患者家属的指控发改委价格司副司长周望军明确指出，药价还有大幅降价空间，主要原因是部分政府定价药品还没有降到底线。他说，哈尔滨一市民住院67天花了550万元，和“拿刀抢人”没有区别。2023/10/2423一、医疗保险的当事人（四方主体）1、政府：推动医疗保险立法规划和构建医疗保险体系监督医疗保险的运行提供社会医疗救助财政方面的支持医疗保险的基本内容2023/10/2425深圳：累计缴费须满２５年过去在深圳按月领取养老保险的退休人员不用自己缴费就能享受医保，但按照深圳最近出台的医保新规（修订稿），今后不少退休人员还要自己掏钱交医保到一定年限，其中最长的要累计缴费满２５年才能停止缴费。2023/10/2426办法修订稿规定在深圳按月领取养老保险待遇的参保人，参加医保且在本市基本医保实际缴费和累计缴费年限达到以下规定年限的，可停止缴费并继续享受基本医保待遇：２０１２年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满１０年，累计缴费年限满１５年；２０１３年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满１１年，累计缴费年限满１７年……２０１７年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员，本市实际缴费年限满１５年，累计缴费年限满２５年。27欠款人员退休时不满缴费年限欠款人员退休时不满缴费年限的，需继续缴费至规定的年限；继续缴费的，可选择参加综合医保或统筹医保，前者由其个人按其退休金的１１．５％的标准按月缴费，后者由其个人按本市上年度在岗职工平均工资的０．６％的标准按月缴费（２０１２年深圳人力资源市场工资指导价平均数为３８９２元／月）。2023/10/2428有市民提出疑问“累计２５年的医保，除了公务员外，谁能保证自己从参加工作以来２５年不失业，不换工作，医保中途不断开？女性还要生育，女性退休年龄也早，２５年太长了，深圳的实际情况是：女性超过３５岁，男性超过４０岁都很难再找到工作。制定政策的人是公务员，难道就不管普通百姓的实际情况了？”2023/10/24292、医疗保险机构（公营机构）

具体经办医疗保险事务并管理保险基金的机构按照国家相关法律、法规开展医疗保险业务，保证制度的正常运转，承担管理具体事务对医疗服务的供给方和需求方实行监督管理和运营医疗保险基金3、医疗服务供给者（医院、医生和药店）与医疗保险机构建立付费关系与患者建立医疗服务关系中国：定点医院与定点药店制4、医疗服务需求者（被保险人）享受医疗服务的权利主体承担缴费的义务主体二、医疗保险待遇医疗保险待遇疾病津贴：对受保人因疾病中断工作而给予的现金补助。多为受保人一定期间内平均收入的50%-75%。医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗服务供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的医疗补助或医疗照顾。医疗社会保险给付医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当的医疗照顾。是被保险人获得医疗服务给付的资格、应履行的手续及应该遵守的规章制度，如凭证医疗、定点就医，逐级转诊等等。指法律上规定的被保险人能够享受的医疗给付水平目前社会保险医疗费用的支付方式分为后付制与预付制两大类

后付制：按服务项目付费预付制（医疗保险机构在医疗费用发生后，按照一定的标准向医疗机构支付费用的方式）：总额预算包干、按人头付费、按病种付费、工资制等医疗社会保险费用支付方式医疗费用支付方式直接影响着医疗机构的医疗行为，进而会影响到医疗服务质量、医疗费用的支出水平、社会保险机构的管理成本等各个方面

后付制：按服务项目付费：概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用长处：实际操作方便短处：过度服务，造成医疗浪费预付制1、按人头付费：概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制2、总额预算制指医疗机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按照医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式

长处：成本制约机制产生，有利于卫生资源的合理利用短处：医疗机构可能减少服务或降低服务质量3、按病种付费根据疾病种类以及相应的最恰当治疗措施进行分类组合，以此为基础计算出各种组合医疗费用的支付标准，并且通过定额预付方式支付给医疗机构医疗费用

长处：激励医院为获得利润主动降低成本，缩短平均住院日，控制医疗费用的上升短处：分类系统要准确、恰当；管理成本提高中国的医疗保险城镇职工基本医疗保险（1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）城镇居民基本医疗保险（2007年《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》）新型农村合作医疗制度（2003年《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》）城镇职工基本医疗保险Titlein转移流动待遇支付缴费基数缴费年限缴费者及统筹一、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则医疗保险水平与生产力发展水平相适应原则统账结合原则社会化原则双方负担原则二、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围《城镇职工医保决定》：现阶段基本医疗保险的覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工、乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市政府决定。三、城镇职工基本医疗保险基金的筹集缴费范围：

-凡被纳入基本医疗保险范围的单位和个人，均需按规定缴纳医疗保险费

-退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费

-国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴费缴费比例：职工本人收入的2%，用人单位缴费比例控制在职工总工资总额的6%左右（可作适当调整）个人账户：个人的2%+单位的6%中的30%左右统筹基金：用人单位缴纳的6%中的70%左右进入统筹基金；统筹范围原则上以地级以上行政区为统筹单位缴费者及统筹方式

（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）用人单位--上一年职工月平均工资6%个人--上一年本人月平均工资收入2%社会统筹账户个人账户70%30%100%个人账户的本金和利息归个人所有，可以转账使用和继承

缴费基数及比例—个人

（《北京市基本医疗保险规定》第十条）

低职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。高无法确定无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。四、个人账户和统筹基金的支付个人账户和统筹基金支付范围的划分

-统筹基金和个人账户要划分各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占（类型见下页）统筹基金的起付标准和最高支付限额

-起付标准：是指使用统筹基金支付医疗费用之前，按规定必须由个人负担的一定额度（原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右）

-最高支付限额：又称封顶线，是指年度内统筹基金参保职工医疗费用的最高支付额度（原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右）超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用的处理统筹基金支付时的个人负担待遇支付门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。社会统筹住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。个人账户划分统筹基金与个人账户支付范围的三种方式按发生医疗费用的数额划分支付范围，个人支付小额，统筹支付大额按门诊和住院划分支付范围，个人支付门诊，统筹支付住院按病种划分支付范围大额与小额的界限难以确定；导致参保人员人为地增加医疗费用没有住院的慢性病人费用过高；患者有病就住院病种划分的方法较为复杂，须有健全的疾病档案管理和基本诊疗规范基础五、医疗服务管理1、基本医疗保险的保障范围2、定点医疗机构与定点零售药店3、基本医疗保险用药范围4、基本医疗保险诊疗项目5、参保人员就医管理第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户：按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户不满35周岁的职工按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户70周岁以上的退休人员按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户

35周岁以上不满45周岁的职工基本医疗保险关系转移接续

城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，以保证城镇居民“小病及时治疗，慢病及时防治，大病及时救助”城镇居民基本医疗保险制度2009年4月8日，新公布的医改方案也明确提出：政府要在3年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90%以上，并强调在此过程中要以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到年人均120元，以有效减轻城镇居民个人医疗费用负担。养老医疗保险转入天津需参保缴费具有天津市户籍人员或男不满50周岁、女不满40周岁的流动就业人员，在津参保缴费后，可以将外省市养老和医疗保险转移到天津。

养老保险的转移手续：参保人员跨省市流动就业前，到参保地社保机构开具《基本养老保险参保缴费凭证》，并按规定提供身份证等证明材料。跨省流动就业后，在新就业地参保，提出接续转移申请。新就业参保地社保机构受理后进行审核，符合条件的，在受理之日起15个工作日内生成《基本养老保险关系转移接续联系函》，并向参保人员原参保地社保机构发出。参保地社保机构收到《联系函》之日起15日内完成基金划转等相关手续。

医疗保险的转移手续：持《基本医疗保险关系转移申请表》和现参保地社保机构出具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》到原参保地社保机构，原参保机构审核后出具《参保凭证》和《信息表》，将其寄给现参保地社保机构。2023/10/2454相关城市缴费年限北京医保缴费年限规定的是男25年、女20年，上海为15年，广州、深圳如果按上述调整后，深圳成为四大城市当中缴费年限最高的城市（男女都是25年），北京次之，广州和上海则相对“优惠”为15年。2023/10/2455江西省直机关事业单位医疗保险在职在编人员及退休人员纳入城镇职工基本医疗保险、大病补充医疗保险、单位补充医疗保险覆盖范围。三个层次医疗保障缴费基数，按照上年度在职在编人员工资总额（机关单位为基本工资加上津贴补贴，事业单位为基本工资加绩效工资），具体缴费比例为：城镇职工基本医疗保险8%，其中单位6%，个人2%；大病补充医疗保险0.5%；单位补充医疗保险7%。2023/10/2456待遇规定在城镇职工基本医疗保险方面，个人账户主要用于普通门