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PAGEPAGE1宜昌市企业职工工伤或职业病致残程度鉴定表单位:姓名:被鉴定人姓名性别年龄照片身份证号电话通讯地址邮政编码用人单位单位名称通讯地址联系人电话邮政编码工伤认定部门工伤认定决定书编号工伤受伤时间申请鉴定时治疗状况受伤和治疗经过或职业病史申请事由申请人（签章）年月日单位意见单位盖章年月日专家组诊断结论专家签字年月日致残程度判定依据被鉴定人工伤部位符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）中鉴定分级标准：1、2、3、劳鉴委结论经审定，被鉴定人伤残等级为级。年月日备注填表说明1、受伤和治疗经过或职业病史由单位或职工个人填写。2、申请事由一栏需说明申请鉴定的目的（1）伤残鉴定（初次）（2）伤残鉴定（再次）（3）伤残鉴定（复查）。3、单位意见一栏需说明是否属实、是否同意进行伤残鉴定。4、专家组诊断意见包括对伤情的简述及诊断意见。5、附报资料(1)工伤认定决定书(原件)(2)病历资料凡住过院的，需提供住院病历复印件并加盖医院医务科章。内容含：住院志、各种检查报名单、手术记录单、出院小结；未住过院的，需提供门诊医学诊断证明书，并加

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