关节内骨样骨瘤7例诊治分析

关节内骨样骨瘤7例诊治分析

骨样本骨瘤是一种良性骨肿瘤。肿瘤直径一般小于2cm,好发年龄为10～30岁,男性发病率是女性的2～3倍。一般发生于长骨骨干或干骺端。由于其具有特征性的临床表现,诊断相对比较容易,而发生在关节内的骨样骨瘤因临床症状不典型,X线检查显示困难,常常延误诊断,甚至采用不必要的治疗方法引起医源性损伤。本文主要探讨关节内骨样骨瘤误诊的原因,并介绍关节镜下去除肿物的方法和效果。1数据和方法1.1病例选择及临床症状2006年3月～2009年6月,收治关节内骨样骨瘤患者7人,5名男性,2名女性,平均年龄22.4岁(11～32岁)。病变均位于关节内,其中踝关节3例,肘关节3例,膝关节1例。从患者出现临床症状至确诊平均间隔时间为26个月(18～36个月)。具体见表1。1.2局部关节表现患者均有患侧关节附近疼痛,持续数月的局部钝痛,同时合并夜间加重现象,其中1名患者其疼痛需要口服水杨酸类或非甾体类药物缓解。所有患者均伴有局部关节症状,如关节积液、僵硬,压痛,关节活动范围受限、周围肌肉萎缩。查体:关节肿胀,周围肌肉萎缩,所有患者均有轻度关节活动受限。5例患者曾于外院诊断为慢性关节滑膜炎,予以保守治疗。4号和6号曾诊断为关节感染,予以抗生素治疗3周后症状无明显好转。所有患者X线平片均无典型肿瘤影像表现。采用薄层CT检查后均发现:关节内钙化的瘤巢,周围硬化的骨质,关节积液,滑膜炎。见图1。1.3ct定位与病理学患者腰椎麻醉或臂丛麻醉。首先进行关节镜探查,7例病例均采用常规关节镜入路,重点探查术前CT定位处软骨,可见关节软骨表面发红,变毛糙,局部充血性滑膜炎,精确定位后去除表面软骨,暴露下方病灶,取出瘤巢。刮勺和刨刀清理瘤巢周围硬化骨质。见图2。1.4术后随访及评估患者瘤巢去除后疼痛迅速消退,关节均可自由活动。术后进行门诊随访,术后平均随访时间19个月(10～28个月),进行VAS疼痛评分(采用可视化疼痛评分卡尺)、肿胀及关节活动范围、功能进行评估。2术后患者疼痛及关节水肿情况所有7例病例均采用关节镜下手术治疗。2周后关节肿胀消退。病理检测证实为骨样骨瘤。疼痛:患者术前疼痛评分平均值7.8(7～9),术后患者疼痛症状均消除,疼痛评分为0。关节肿胀及功能:2号病例肘关节活动伸直较对侧差5度,考虑与患者病程较长,同时关节合并骨性关节炎有关。其余6例患者关节均恢复正常活动范围。3关节镜治疗的优势骨样骨瘤是一种具有特异性的良性骨肿瘤。由于其特征性的临床症状(夜间疼痛加重,需要口服水杨酸类药物控制疼痛)以及X线片上典型的“牛眼征”(瘤巢和周围的硬化骨),因此对于典型的骨样骨瘤诊断并不困难。但关节内骨样骨瘤一般缺少典型骨样骨瘤的临床症状,常常表现为附近关节的肿胀积液,非特异性轻度疼痛,关节周围肌肉萎缩等,甚至出现其他关节的牵涉痛。Georgoulis报道1例髋关节附近的骨样骨瘤患者,但临床上却表现为膝关节的疼痛。我们的资料中,仅有1例患者出现比较典型的疼痛症状,其余患者的临床表现模棱两可。关节内的骨样骨瘤常常没有典型的平片表现,因为位于松质骨区的肿瘤瘤巢周围无典型的反应性硬化骨,尤其位于接近关节面附近。关节复杂的表面结构,周围组织结构相互重叠而无明显X线影像学表现。在我们的病例中,仅有2例患者有明显的骨样骨瘤平片表现,但通过CT检查均能发现肿物并确定诊断,清晰显示了肿瘤的位置并指导了关节镜手术。由于这些非特异性的症状、体征以及无明显的平片表现,在临床诊治中,医生很难将其与关节内骨样骨瘤联系起来进行鉴别诊断。这是造成关节内的骨样骨瘤延误诊治的原因之一。由于没有特异性的临床症状和X线平片检查阳性率较低,常常导致关节内骨样骨瘤的诊断错误。在我们的病例中,患者曾被诊断为关节感染、慢性滑膜炎、关节软骨损伤、骨折等疾病。由于误诊断而采用了不恰当的治疗方法,如理疗、抗生素治疗、关节注射等。其中,4号和6号患者被误诊为踝关节感染采用了抗生素输液治疗。Georgoulis也曾报道8例膝关节附近骨样骨瘤患者,其中有4例患者在确定诊断前采用不必要的关节镜探查术。甚至4例病例中有3例进行关节镜探查仍未得到明确诊断。在我们的资料中,患者从临床症状的出现到最后疾病确诊之间的平均间隔时间为26个月,这与Szendrozi报道关节内骨样骨瘤的平均诊断时间为26.6个月基本相近。这明显高于其他部位骨样骨瘤的平均诊断时间(8.6个月),约为其他部位骨样骨瘤诊断时间的3倍。骨样骨瘤一般建议采用手术治疗。开放式手术需要较大的切口,需要切除较多的骨质,同时感染的可能性增高。并发关节软骨损伤、关节炎、关节囊的破坏后造成关节活动受限等。随着关节镜器械的发展和技术的提高,对于位于关节内的骨样骨瘤治疗,可以采用关节镜治疗。尤其对于软骨下的骨样骨瘤关节镜治疗以及一些小关节附近。这些部位开放式手术暴露困难,或者由于周围重要血管神经的影响,手术入路选择困难。而利用关节镜器械可以很轻松的避开周围结构,顺利显示和去除病灶,同时避免了开放式手术造成的医源性损伤,如骨质丢失、软骨损伤,同时患者关节感染的风险降低,住院时间明显缩短等。本组7例患者采用关节镜治疗,术前根据CT的定位,进行关节镜探查。我们的经验是关节镜下瘤巢部位和周围骨质区别明显,一般表现为周围反应骨包绕的充血区,关节软骨表面发红,变毛糙,局部充血性滑膜炎,可很容易定位并区分出瘤巢;小心去除瘤巢表面软骨,清楚地暴露瘤巢,用刮勺完整的取出瘤巢送病理检查,同时尽可能地减少切除周围的反应性骨组织。减少周围骨组织的损失,也减小术后病