全面解析发热

全面解析发热全面解析发热（上）文章来源：医学参考点击数：8文章来源：医学参考点击数：8发布时间：2009-4-1714:19:47发热定义发热是临床常见的疾病症状之一，也是许多疾病所共有的病理过程。临床上常把体温上升超过正常值的0.5弋通称为发热，这种概念不够精确。许多情况可使体温超出正常0.5°C,但其本质并非发热。根据体温调节调定点的理论，发热是在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。多数病理性体温升高（如传染性或炎症性发热）均属这样。但少数病理性体温升高是因体温调节功能失调或调节障碍而产生，其本质不同于发热，应称之为过热。如皮肤有广泛鱼鳞癣或是先天性汗腺缺陷，因散热障碍，夏季可出现体温升高；甲状腺机能亢进造成异常产热而致体温升高，以及环境高温（中暑）引起的体温升高，均属此类。此外，在剧烈运动时、妇女月经前期、妊娠期等体温也可上升，高于正常体温0.5C，但它们属于生理性体温升高，也不宜称为发热。发热的机制正常体温的调节人和恒温动物的体温维持在一恒定范围，这是机体进行新陈代谢和正常生命活动所必需的。经测定我国正常人腋窝温度为 36.0C〜37.4C,舌下温度为36.7C〜37.7C,直肠温度为36.9C〜37.9C。体温量部位温度腋窝温度36.0°C〜37.4°C舌下温度36.7°C〜37.7°C

直肠温度36.9°C直肠温度36.9°C〜37.9°C体温调节中枢主要在下丘脑。一方面感受来自外周温度刺激和中枢温敏神经元的温度信息；另一方面整合信息，然后发放相应指令控制产热和散热平衡，维持体温恒定。图1正常体温调节发热的发病机制内生致热原很早以前人们就曾想到，既然多种疾病都可引起发热，那么其中是否存在一种共同的物质呢?1948年Besson从家兔无菌性腹腔渗出液粒细胞中获得一种物质，给正常家兔静脉注射后10〜15分钟体温上升，1小时前后达高峰，由于该物质来自白细胞，故称为白细胞致热原。后来在发热动物血中发现类似物质，因其来自体内，故又称为内生致热原（EP）。随着研究的深入，人们发现具有类似作用的内生致热原有多种。它们是由体内产致热原细胞（主要是单核-巨噬细胞）在发热激活物作用下释放的一种物质，称为EP。发热中枢调节介质研究证明，血循环中的EP进入脑内，首先作用于体温调节中枢，引起发热中枢介质的释放，继而引起体温调定点上移。发热中枢介质可分为正调节介质和负调节介质两大类。正调节介质主要有PGE（前列腺素E）、Na+/Ca2+和环磷酸腺苷（cAMP）等。（1）前列腺素E，脑内注入PGE能引起体温上升；PE引起发热时，脑脊液中PGE含量明显升高；EP在体外与下丘脑组织一起培养时能诱生PGE;PGE合成抑制剂如阿司匹林、布洛芬等对许多EP引起的发热有解热作用。（2）Na+/Ca2+比值，脑内注入Na+可使体温很快升高，注入Ca2+可使体温很快降低；Na+/Ca2+比值改变并非直接引起体温调定点上移，而是通过环磷酸腺苷起作用。（3）环磷酸腺苷（CAMP）,cAMP被认为是重要的发热介质的主要依据有：⑴外源性cAMP注入动物脑内能迅速引起体温上升；（2）外源性cAMP的中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑制剂（减少cAMP分解）增强，或被磷酸二酯酶激活剂（加速cAMP分解）减弱；（3）在EP等引起的发热时，脑脊液中cAMP含量明显升高，且与发热效应呈明显正相关，但过热时cAMP含量无明显变化；（4）EP等引起的双相热期间，脑脊液及下丘脑中的cAMP含量与体温呈同步性双相变化。负调节介质主要有精氨酸加压素，黑素细胞刺激素和脂皮质蛋白-1。临床和实验研究均表明，发热时的体温升高极少超过41弋，即使大大增加致热原的剂量也难以超过此热限。这就意味着体内必然存在自我限制发热的因素，即体温负调节中枢通过释放负调节介质如精氨酸加压素、黑素细胞刺激素和脂皮质蛋白-1等，限制体温调定点的上移和体温的上升，从血避免了高热引起脑细胞损伤。这是机体的自我保护功能和自我调节机制使然，具有极其重要的生物学意义。发热的发病学发热的核心问题是内生致热原导致体温调节中枢调定点上移，随后引起调节性的体温升高。发热的发病机制比较复杂，不少细节尚未阐明，但基本的环节比较清楚，概括为四个环节。第一环节是激活物的作用，传染性因素和非传染性因素作为激活物激活体内产EP细胞；第二环节是产致热原细胞合成并释放EP;第三环节，EP进入脑内在下丘脑通过发热中枢介质，使体温调定点上移；第四环节是体温调定点上移后引起调温效应器的反应，此时中心温度低于调定点的水平，中枢发出调温指令抵达产热器官和散热器官，使产热增加散热减少，体温相应上升，达到新的调定点后，体温中枢又通过产热和散热的整合，使其维持相对平衡，于是体温就维持在新的高度。发热的时相发热过程分为三个时相，各期持续时间因病而异。（1）体温上升期，发热开始阶段，由于调定点上移，原来的正常体温成为“冷刺激”，体温调节中枢调温指令是骨骼肌颤抖（节律性收缩），皮肤血管收缩，皮温下降，排汗抑制，病人发冷或恶寒，寒战，若立毛肌收缩，皮肤出现“鸡皮疙瘩”。此期热代谢特点是产热大于散热。（2）高热持续期，体温升高到调定点新水平，不再继续上升，而是在这个与新调定点相适应的高水平波动，称为高热持续期。此时寒战停止并开始出现散热反应。皮肤血管较为扩张，血量增加，皮肤温度上升，加强皮肤水分蒸发，因此皮肤、口唇比较干燥，此期热代谢特点是产热与散热在高水平上保持相对平衡。（3）体温下降期，由于发热激活物、EP等消除，体温调节中枢的调定点返回正常水平。此时血温高于调定点，体温调节中枢通过交感神经使皮肤血管进一步扩张，散热增强，产热减少，体温开始下降，汗腺分泌增加，可能会大量出汗，严重者引起脱水，最后体温恢复到正常调定点相适应的水平。图3发热的分期及体温调节变化发热的分度与热型分度发热通常不是独立的疾病，而是发热性疾病的重要病理过程和临床表现。体温升高不超过38°C为低热；38°C〜39°C为中等热;39.1°C〜4FC为高热；超过41C为过高热，见表2。许多疾病常是由于早期出现发热而被察觉的，因而它是疾病的重要信号，甚至是潜在恶性病灶（肿瘤）的信号。在整个病程中，体温曲线变化往往反映病情变化，对判断病情、评价疗效和估计预后有重要意义。发热的分度分度温度范围低热〈38°C中等热38°C〜38.9C高热39.1C〜41°C超咼热>41C3.2热型不同的发热性疾病各具有相应的热型，热型的不同有助十发热病因的诊断或鉴别诊断。在许多疾病中，发热过程的持续时间与体温升高水平是不完全相同的，将这些病人的体温按

定时间记录，绘制成曲线图，可以发现有不同热型，临床常见的热型有以下几种。热型体温变化特点常见疾病稽留热体温恒定维持在39°C〜40°C以上，达数天或数周；24小时内体温波动范围不超过1°C大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒弛张热体温39C以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2°C,但都在正常水平以上败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现疟疾、急性肾孟肾炎波状热体温逐渐上升达39C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次布鲁菌病消耗热体温波动大，超过弛张热，可达3°C〜5°C，可伴反复的寒战严重的结核病、脓毒败血症不规则执八、、体温曲线无一定规律结核病、风湿热、支气管肺炎治疗发热的目的主要有：（1）降低高热，减少机体消耗。（2）防止发生高热惊厥。（3）对某些危重病例（如乙型脑炎、中毒型痢疾、重症肺炎等），积极的退热处理对稳定病情有一定作用。必须及时解热的病例（1）高热（＞41弋），中枢神经和心脏可能受到影响，应尽早解热，尤其是小儿；（2）心脏病患者，因发热使心跳加速、循环加快，增加心脏负担，容易诱发心力衰竭；（3）妊娠期妇女：妊娠期妇女发热有致畸胎的危险；妊娠中晚期心脏负担加重，发热易诱发心力衰竭。药物退热发热是病毒、细菌感染或其他疾病的常见症状，也是机体的一种防御机能，可使抗体增加，吞噬细胞活性增强，而且是诊断疾病的依据，因此一般体温不超过38.5弋，不必急于使用退热药，应尽快明确诊断，以免用退热药后掩盖症状，延误诊断和治疗。有效的退热是治疗小儿发热的主要措施之一。一般来讲，遇到发热患儿应首先采取物理降温，尤其是新生儿或3个月内的婴幼儿。在物理降温无效时，可用栓剂，以减少不良反应。WHO建议小儿肛温高于38.5弋时应采用安全的解热药治疗，根据患儿年龄、体重、肝肾功能情况和既往用药史合理使用解热镇痛药。3.1安全适用原则3.1.1选用小儿专用剂型如利宝小儿系列，退热效果好，不良反应少，便于掌握剂量和易于吸收，小儿易于接受。避免使用成人用剂型，因分剂量不准确，易对患儿造成不良后果。小儿用药量要严格按照体重或体表面积计算（表1），防止用量过大造成患儿出汗过多而致虚脱和引起其他不良反应，又要避免用量过小达不到退热作用。表1儿科用药剂量的计算方法名称算法按体重计算法每日（次）剂量=体重（kg）x每日（次），每公斤体重所需药量。年长儿年龄按体重计算如已超过成人量时以成人量为上限。按体表面积计算法小儿剂量=小儿体表面积（m2）X剂量/（m2）。小儿体表面积计算公式：①〈30kg，小儿体表面积（m2）=体重（kg）X0.035+0.1；②30~50kg小儿体表面积（m2）应按体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2计算；③根据身高、体重查“小儿体表面积图”直接求得。3.1.2同类药物不宜重复使用由于解热镇痛药的复方制剂品种繁多，而且多数成分是相似的，因此应注意不宜重复使用。在给患儿用药之前，应了解常用解热镇痛药复方制剂中的成分，以防重复用药造成药物中毒。3.1.3注意药物不良反应此类药物有明显的消化道刺激作用，可诱发或加重消化道溃疡和出血；尚有不同程度的肝损害，有些药物可引起粒细胞减少，甚至再生障碍性贫血。因此用药时应注意药物不良反应。为避免药物对胃肠道的刺激，宜饭后给药。服药后应多饮水，防止用药后因出汗过多造成水和电解质紊乱。对于新生儿及肝肾功能不全、贫血的儿童应尽虽避免使用对乙酰氨基酚；有慢性出血性胃病和有出血倾向的患儿，尽量不用阿司匹林。有对该类药物过敏的患儿不宜使用。3.1.4不宜长期用药该药用于退热时一般4h1次，不超过3d。如不见症状缓解或消失，应重新考虑发热原因，不得长期使用。只要用药目的达到，应及时停药，以免因服药过多造成不良反应。总之，小儿在应用解热镇痛药时，应根据患儿年龄、病情、个体差异、对药物的依从性及经济学观点等全面考虑，恰当选择，合理使用才能达到最好疗效、最少不良反应之目的，确保小儿应用解热镇痛药的安全性。3.2退热药使用方法退热药物有类固醇解热药、化学药物和清热解毒的中草药。类固醇解热药以糖皮质激素为代表，其主要原理可能是：（1）抑制EP的合成和释放；（2）抑制免疫反应和炎症反应；（3）中枢效应，但是滥用类固醇会掩盖病情，引起严重的不良反应，所以基层医生在应用时应尤为注意。化学药物以水杨酸盐类为代表，宜选用退热缓和的对乙酰氨基酚、布洛芬、复方阿司匹林等。剂量宜小，以免出汗过多，体温突然下降而引起虚脱。尤其是年老体弱、幼儿及体温在40弋以下的发热病人，更应使用小剂量。3.2.1对乙酰氨基酚本品能抑制前列腺素的合成，具有解热、镇痛作用，可用于普通感胃或流行性感胃引起的发热。（1）注意事项本品为对症治疗药，用于解热，连续使用不得超过3天，用于止痛不得超过5天。对本品过敏者禁用。对阿司匹林过敏者，一般对本品不发生过敏反应，但有报道，在因阿司匹林过敏而发生喘息的病人中，少数服用本品后发生轻度支气管痉挛。不能同时服用含有本品及其他解热镇痛药的制剂。④当药品性状发生改变时禁止服用。肝、肾功能不全者慎用。如服药过量或有严重不良反应时应立即停药，并采取相应的措施。儿童必须在成人监护下使用。（2）药物相互作用应用巴比妥（如苯巴比妥）或解痉药（如颠茄）的患者，长期使用本品时可致肝脏损害。本品与氯毒素同用时可增强后者的毒性。（3）不良反应不良反应较少，对胃无刺激性，不引起胃出血，偶见皮疹、荨麻疹、药物热及白血球减少等不良反应，长期大量用药会导致肝、肾功能异常。3.2.2布洛芬本品的镇痛、抗炎作用机制尚未完全明确，可能是通过抑制前列腺素或其他刺激性递质的合成而在炎症组织局部发挥作用。（1）禁忌证对阿司匹林或其他甾体药物严重过敏者禁用。②鼻息肉综合征及血管水肿患者禁用。③孕妇及哺乳期妇女禁用。（2）注意事项对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药过敏者，对本品有交叉过敏反应。患有哮喘、心功能不全、高血压、血友病及其他出血性疾病、消化道溃疡、肾功能不全者慎用。用药期间如出现胃肠道出血，肝、肾功能损害，视力障碍、血象异常以及过敏反应等情况，应立即停药，并咨询医生。（3）不良反应偶见轻度消化不良、皮疹、胃肠道溃疡及出血,氨基转移酶升高。胃与十二指肠溃疡患者慎用。（4）药物反应饮酒或与其他非甾体抗炎药同时使用，会增加胃肠道副作用，也有引起溃疡的危险性。②与阿司匹林或其他水杨酸类药物同用时，不能增加疗效，而胃肠道副作用及出血倾向发生率增高。与抗凝血药同用，会增加出血危险。本品可增强抗利尿药物的作用；降低抗高血压药物的降压作用;与皮质激素类同用，可明显地减缓炎症症状。本品可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血浓度，甚至可达中毒水平，故不宜同用。与丙磺舒和维拉帕米、硝苯地平同用时，要注意降低剂量；与地高辛同用时，注意调整地高辛剂量。3.2.3复方阿司匹林本品中阿司匹林及对乙酰氨基酚均能抑制前列腺素的合成，具有解热镇痛作用；咖啡因为中枢兴奋药，能增强以上二药的