河北省住院病历书写质量评估标准

河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注病案首页10分准确填写首页各项,不能有空项出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字(二级以下医院无科主任签字)5入院/出院诊断错误3出院情况未填写3出院情况填写错误或有空项1/项血型未填写或填写错误2药物过敏未填写或填写错误2病理诊断未填写或填写错误1除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷１／项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）入院记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。5、体格检查齐全，有专缺入院记录或入院记录未在24小时内完成单项否决在医院办理了正规进修手续的进修医师可书写入院记录。实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录5缺现病史或主诉单项否决缺体格检查单项否决姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，不能导出第一诊断3主诉描述不够简明扼要，未突出重点1现病史与主诉不相符1现病史中发病诱因、起病时间描述不清1现病史中主要疾病的发展变化描述不清1发病后诊治情况记述不清1症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清1发病以来的一般情况记录不清1缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、生育史)３／项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1既往史记录不完整1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、生育史）1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭1体格检查记录不准确，有漏项1体格检查顺序颠倒1体格检查遗漏主要的阳性体征3体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注入院记录10分科或重点检查。需写专科情况的病历缺专科检查3专科情况查体不准确,记录有缺陷2辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误5有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷2其他空项／漏项1／项诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷1其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）病程记录50分在8小时内完成,内容完整准确。缺首次病程记录或未在患者住院8小时内完成单项否决首次病程记录由非本院人员完成单项否决首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一5首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷2/项首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清31、病危病历随时记录,病情变化随时记录，病重每天记录,普通至少3天记录一次病程记录，病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次。2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察,记录更改重要患者入院４８小时内无主治医师，72小时内无主任（副主任）首次查房记录单项否决疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录5对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟)5缺上级医师常规查房记录３／次上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见，未体现教学意识2/次缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况5缺交（接）班记录，或接班记录未及时完成5交(接)班记录内容有缺陷或记录内容雷同1/处转入科室医师未在２４小时内完成转（入）科记录5转出科室医师未按时完成转出记录5转入(出)记录内容有缺陷1/处未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则1/处未反映特殊检查的情况1/处缺对异常检查结果的分析及相应处理意见，包括危急值处理相关记录1/处无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果1/处对重要的治疗未做记录及分析1/处未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明1/处输血或使用血液制品应在病程中有记录，包括输血或使用血液制品指征、品种、数量、治疗效果及有无输血反应等３／次缺有创操作或其他特殊治疗记录5有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷1/处缺患者病情评估记录或病情评估记录内容缺陷1/处缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）3项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注病程记录50分医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。4.各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况1/处缺会诊记录单或未在规定时间内会诊或应会诊病历未及时会诊3会诊记录单内容填写缺陷1/处病程记录中未反映会诊意见及执行情况1/处自动出院者无患者（家属）签字5自动出院者无出院当天病程记录2缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成单项否决抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等（姓名除外）1/处有抢救医嘱无相应的抢救记录2缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录单项否决死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录5死亡病历讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够2死亡病例讨论记录内容缺陷1/处新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认5缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码0单项否决手术记录缺术者本人签字5手术记录内容有缺陷1/处无术前小结5患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无术前讨论记录（手术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨论5缺手术者术前查看病人的病程记录3缺术后当天病程记录3术后连续三天缺术者或上级医师查房记录３／项无手术知情同意书、麻醉知情同意书单项否决手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字单项否决缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录)单项否决无术前麻醉师查看病人记录5缺手术安全核查表或手术风险评估表5手术风险评估表。安全核查表，交接记录单空项或填写缺陷（包括漏签字）0.5/处术前、术后麻醉随访记录内容缺陷1/处麻醉记录单、手术护理记录单、体温单书写缺陷0.5/处特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字单项否决使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字单项否决手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）5未按规定进行疑难病历讨论3疑难病历讨论记录内容缺陷1/处疑难病历讨论结束后未书写相关病程记录或未指定下一步诊疗计划其他空项／漏项１／项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）项目分值基本要求缺陷内容扣分标准备注出院记录10分内容完整真实,出院情况及用药具体详细。缺出院（死亡）记录单项否决产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印单项否决主要诊疗过程记录内容不全3缺治疗效果及病情转归、随诊内容3出院记录中的诊断与首页的主要诊断不一致3出院记录所诉内容和病历不一致3缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体，不清楚3死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符5死亡记录内容有缺陷1／项其他空项／漏项1／项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）辅助检查5分检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV3检查报告单与医嘱或病情不符合3各类检查检验报告单粘贴不规范1其他空项／漏项１／项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）书写基本要求5分严格按规定签字,杜绝代签情况，按照书写基本规范书写病历。刮、涂、描等不正确的修改病历单项否决病历中摹仿或替他人签名单项否决因拷贝行为导致的原则性错误单项否决缺整页病历记录造成病案不完整单项否决整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁１／项病程记录中医师或上级医师未签字1/项有上级医师修改的记录缺上级医师签字及修改时间3字迹潦草，不能辨认１／项未按规定使用的墨水书写１／项病案号、姓名、年龄等项目在病历中前后不一致１／项非规范化、标准化记录(如：医学术语；中英文未按规定书写等）１／项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）本份病案查出缺陷共______项，共扣分______分，本份病历得分_____分甲乙丙单项否决________病案质量检查医师____________________注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。河北省病历书写规范单项否决内容项目分值缺陷内容扣分标准病案首页10分出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决入院记录20分缺入院记录或入院记录未在24小时内完成单项否决缺现病史或主诉单项否决缺体格检查单项否决病程记录50分缺首次病程记录或未在患者住院8小时内完成单项否决首次病程记录由非本院人员完成单项否决患者入院４８小时内无主治医师，72小时内无主任（副主任）首次查房记录单项否决缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成单项否决缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录单项否决缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码0单项否决无手术知情同意书、麻醉知情同意书单项否决手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字单项否决缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录)单项否决特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字单项否决使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字单项否决出院记录10分缺出院（死亡）记录单项否决产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印单项否决辅助检查5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决书写基本要求5分刮、涂、描等不正确的修改病历单项否决病历中摹仿或替他人签名单项否决因拷贝行为导致的原则性错误单项否决缺整页病历记录造成病案不完整单项否决河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分）书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目5门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。缺就诊日期（急诊缺时间）扣2分。缺患者姓名，科别，（病案号）扣2分。缺性别，年龄扣1分。主诉5初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。缺主诉，扣5分。主诉描述欠准确，扣3分。现病史20现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。缺现病史，扣20分。现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。既往史和其他病史5重要的或与本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。缺既往史，扣5分。既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。查体20查体按顺序进行，先写一般状况，要有胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。缺查体记录，扣20分。查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。处理201.记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。2.记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。3..对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：=1\*GB3①术前患者知情同意书；=2\*GB3②术前常规检查须齐备；=3\*GB3③有检查、治疗的操作记录或手术记录。4.处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。5.病休时间：写清休息时间及复诊时间。6.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。7.记录向患者交代的重要注意事项。无处理记录，扣20分。有治疗措施无相应记录，扣5分。治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。缺术前常规检查，扣3分。所开辅助检查缺适应指标，扣5分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。诊断10诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。缺初步诊断，扣10分。初步诊断名称书写不全，扣3分。医师签名10要求医师签出能辨认的全名。缺医师签名，扣10分。有医师签名，但无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。病历书写5用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不涂改。字迹潦草无法辨认的，扣2分。有重要字段的涂改的，扣3分。评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师PAGEPAGE42二、门诊复诊病历（100分）项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目（5分）门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），科别；每次就诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。缺就诊日期和科别，扣3分。缺患者姓名，（病案号），扣2分。主诉（5分）同专业组，诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写：“病史同前”。缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前”扣3分；主诉描述欠准确，扣2分。现病史（20分）重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。查体（10分）记录根据病情变化必要的体格检查。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。缺必要的体格检查，扣10分。查体记录不准确或有遗漏，每项扣2分。阳性体征未按要求进行描述，扣2分。辅助检查（10分）将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。对所做的检查结果未抄写，扣10分。对所做的检查结果抄写不准确，扣3分。处理（20分）1.记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。2.对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：=1\*GB3①术前患者知情同意书；=2\*GB3②术前常规检查齐备；=3\*GB3③有检查、治疗操作记录或手术记录。3.处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。4.病假：写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。5.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。6.会诊，被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。7.住院或转诊患者应由接诊医师填写住院证、住院原因或转诊摘要。8.法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况。9.记录向患者交代的重要注意事项。缺处理记录，扣20分。缺有创检查、介入治疗记录，门诊手术记录之一者，扣10分。术前知情同意书上缺病人签名的，扣5分。缺术前常规检查，扣3分。有治疗措施无相应记录，扣3分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，药品名称未使用通用名称，扣3分。所开辅助检查缺适应指标，扣5分。诊断（10分）诊断明确要规范书写诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；诊断无改变者不再填写。缺诊断扣10分诊断名称书写不全扣3分医师签名（10分）应有本院具有执业资格的医师签出能辨认的全名。缺医师签名，扣10分；签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。病历书写（5分）用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不得涂改。字迹潦草无法辨认，扣3分。有重要字段的涂改，扣3分。三次确诊（5分）若请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。如三次不能确诊者，由经治医师提出科内会诊，凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。三次未确诊者，经治医师未提出科内会诊，扣5分。上级医师的诊查过程或指示，未记录在病历中，扣5分。评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名：xxx科室：xxxx床号：xx病案号：xxxxxx姓名：xxx出生地：xx市xx县xx村人性别：男现住址：xx市xx县xx村年龄：65工作单位：xx市xx县xx村婚姻：已婚入院时间：2005年9月1日16:00时0分民族：汉族记录时间：2005年9月1日18:00时0分职业：农民病史叙述者：患者本人与患者的关系：主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。就诊XXX传染病院,化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、尿量减少，遂腹部很快胀大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。既往史：既往体健，无“高血压、冠心病、糖尿病”史。“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；否认药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，否认性病冶游史。婚姻史：23岁结婚，爱人体健。家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑出血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。体格检查T37℃P

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一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。第1页╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名：xxx科室：xxxx床号：xx病案号：xxxxxx颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅助检查血常规：（×××医院，2005年9月1日，检查号：×××）血红蛋白90g/L，白细胞13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。出院诊断：1、×××2、×××医师签名：××年××月××日初步诊断：1、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）2、×××主治医师审签/住院医师签名修正诊断：若：1、初步诊断为“待诊”2、出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断主治医师签名：修正诊断日期：补充诊断：1、×××2、×××主治医师签名：补充诊断日期：╳╳╳医院入院记录（非表格式，仅供参考）患者xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，出生地为xx市xx县xx村，现住址为xx市xx县xx村。病史陈述者：患者本人。入院时间：2005-9-116:00；记录时间：2005-9-118:00。主诉主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院。现病史患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于邯郸市传染病院,化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“螺内酯”等治疗，腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快胀大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。既往史既往体健，无“高血压、冠心病、糖尿病”史。“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；否认药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。个人史生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。23岁结婚，爱人体健。家族史父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑出血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。体格检查T37℃发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅助检查血常规（×××医院，2005年9月1日,检查号：×××）：血红蛋白90g/L，白细胞13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。出院诊断：1、×××2、×××××年××月××日初步诊断：1、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）2、×××主治医师审签/住院医师签名修正诊断：若：1、初步诊断为“待诊”2、出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断主治医师签名：修正诊断日期：补充诊断：1、×××2、×××主治医师签名：补充诊断日期：首次病程记录2005-9-116：30患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9-116:00入院。病例特点：①老年男性②慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。③8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”诊断为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血白细胞计数（WBC13.6×109/L，N83%）。初步诊断：1、肝硬化失代偿期依据：①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”)；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。2、自发性细菌性腹膜炎。诊断依据：①有肝硬化病史；②腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病依据：①有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础；②肝功受损的表现；③有感染诱因（腹膜炎）；④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；⑤扑翼样震颤阳性。鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划：⑴首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。⑵予内科Ⅰ级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点2次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。住院医师或值班医师签名第页ХХХХХХХХ医院术前讨论记录姓名：ХХХ性别：女性年龄：21科别：脑外床号：ХХ病案号：ХХХХ讨论时间：2007年9月13日10时30分地点：脑外科示教室参加讨论者的姓名和专业技术职务：焦ХХ主任医师耿ХХ主任医师马ХХ主任医师郭ХХ副主任医师卢ХХ副主任医师刘ХХ主治医师张ХХ住院医师高ХХ麻醉科主任医师手术指征：1.病变情况：患者有头晕，走路不稳症状。查体；神志清楚，小脑性语言，步态蹒跚，共济失调，CT及MR提示：右小脑占位性病变。2.全身状况：青年女性，一般情况好，心肺及肝肾功能未见异常。3.禁忌征：无明显手术禁忌征。手术方案：枕下正中入路肿瘤切除术术前准备：常规化验检查心电图胸片备血等向家属交代病情可能出现的意外及防范措施：刘ХХ主治医师：患者为青年女性，身体状况良好，无明显手术禁忌征，但是肿瘤巨大，手术时间较长，全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能，预防措施：适当应用抗生素预防感染。卢ХХ副主任医师：肿瘤体积巨大，与脑干可能有粘连，全切肿瘤有一定困难，必要时可行大部切除，术后辅以放疗、化疗，延缓肿瘤复发。郭ХХ副主任医师：肿瘤较大与脑干密切相连，术中应用显微镜操作，可能手术时间较长，容易造成颅内感染。预防措施：适当应用抗生素预防颅内感染。马ХХ主任医师：肿瘤大，术中有可能损伤小脑及神经组织，导致术后头晕及共济失调加重，语言障碍及吞咽困难等，防范措施：在显微镜下仔细操作，可先行瘤内分块切除减压，最终肿瘤全切或次全切。高ХХ麻醉科主任医师：患者诊断明确，全身情况好，心肺及肝肾功能正常，无麻醉禁忌症，麻醉方式为全身麻醉，应注意麻醉后并发症。耿ХХ主任医师：肿瘤周围有大血管通过，且肿瘤本身血管丰富，术中有大出血可能。防范措施：尽可能先阻断肿瘤的血液供应，妥善止血，以减少肿瘤切除过程中的出血量。焦ХХ主任医师：大家谈的较全面了，肿瘤大，位于脑干旁，术中有损伤脑干的可能，可以造成死亡，长期昏迷、呼吸肌麻痺等。防范措施：采用显微手术方式，应用显微镜在术中仔细操作，尽可能减少副损伤。总之，要将手术的危险性详细与患者亲属交代，以取得患者与亲属的理解与配合。主持人：焦ХХ记录人：张ХХ注：重大危重手术可以增加麻醉、护理人员的讨论意见。第页ХХХХХХХХ医院手术记录姓名：ХХХ性别：女年龄：27科别：胃肠外科床号：ХХ病案号：ХХХ手术日期：2007年9月12日14时0分术前诊断：慢性阑尾炎急性发作术中诊断：慢性阑尾炎急性发作手术名称：阑尾切除术手术者：邢ХХ助手：范ХХ麻醉方法：腰麻麻醉者：牛ХХ手术经过（术中出现的情况及处理）：麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺单，取右下腹麦氏点斜切口，长约8cm，依次切开皮肤，腹外斜肌筋膜，钝性分离腹壁肌层，打开腹膜，入腹腔，腹腔内无明显渗液，循结肠带找到阑尾，阑尾位于盲肠前位，阑尾长10cm，直径0.8cm，充血，水肿，系膜肥厚。处理：阑尾系膜近心端双重结扎，在距阑尾根部1cm盲肠壁上行荷包缝合，在距其根部0.5cm处结扎阑尾，在其结扎线上0.3cm处切断阑尾，用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端，结扎荷包缝合线，将阑尾残端埋入，再加“8”字缝合加固，查看系膜无活动性出血，用纱布蘸干腹腔内渗液，清点器械、纱布数量无误，关闭腹膜，冲洗切口，依次关腹。手术顺利，麻醉平稳，病人手术持续出血不多（＜100mL），将切除的阑尾送病理，术毕，安全返回病房，回病房血压120/80mmHg。术者：邢ХХ2007年9月第页ХХХХХХХХ医院疑难病例讨论记录姓名：赵ХХ性别：女性年龄：58岁科别：消化内科床号：××病案号：×××讨论日期：2007年10月9日15时20分地点：消化内科示教室主持人姓名：妇产科主任郝ХХ专业技术职务：主任医师记录人：吕ХХ参加人员：姓名专业技术职务：姓名专业技术职务：马ХХ妇产科主任医师石ХХ肝胆外科主任医师崔ХХ心血管内科主任医师郭ХХ血液内科主任医师康ХХ微创外科主任医师毕ХХ血管外科主治医师冯ХХ放射科主任医师郝ХХ消化内科主任医师刘ХХ消化内科副主任医师讨论意见：刘xx副主任医师：病例特点：（1）中老年女性58岁。（2）发现脾大40年。（3）2月前出现腹胀，双下肢浮肿，当地腹部B超示：肝硬化、腹水。（4）查体：左肩皮肤可见一片状淤斑；巩膜轻度黄染；双肺呼吸音清，心尖及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样3／6级杂音；腹软，肝未触及，脾于肋下4cm、质硬，无移动性浊音，双下肢无水肿。（5）化验及辅助检查：血常规：白细胞及血小板低，白细胞最低1.6×10.9／L，最高3.4×10.9/L,血小板33×10.9/L～47×10.9/L；骨髓象：以感染为主要特征；血沉9mm/L；乙肝、丙肝病毒标志物均阴性；铜蓝蛋白正常；ANA(-)；肝功能化验：除胆红素轻度升高、白蛋白正常低界外其他未见异常。（6）住院期间发现腹水，两次均为血性；腹水常规：李凡他（＋），细胞数增多；腹水病理：间皮细胞增生，未见癌细胞。妇科B超：生育年龄大小子宫；两侧卵巢萎缩。（7）血CA125>600U/ML,腹水CA125>800U/ML。（8）肝静脉下腔静脉超声：肝静脉结构及血流未见异常，下腔静脉肝后段最宽处内径约11.7cm，下腔静脉右心房入口处内径约3.8cm。心脏超声：左房轻大，三尖瓣轻度关闭不全。（9）腹部CT示：肝硬化，脾大，门静脉血栓形成伴门静脉海绵样变，门静脉高压形成（右卵巢静脉迂曲扩张增粗相当下腔静脉的3～4倍，与肠系膜上静脉相交通并注入下腔静脉），建议做盆腔动脉造影检查除外动静脉瘘；胆囊炎、胆囊结石；盆腔及腹腔积液。（10）胃镜：食管静脉轻度曲张？从目前患者检查结果看，所涉及的器官系统较多，诊断尚不明确，提交各科会诊。郝xx主任医师：目前诊断存在两个问题第一、脾大原因不清；第二、血性腹水CA125明显高于正常，原因不清。患者脾大40年，至今一般情况好，腹水为陈旧血性，自出现血性腹水后脾脏曾一度缩小，且质度变软，自腹穿后腹水增长不快，近来查体脾脏较前又有增大趋势。从CT影像学角度看存在肝硬化，但根据病史，脾大不好用肝硬化现血性腹水后脾脏曾一度缩小，且质度变软，自腹穿后腹水增长不快，近来查体脾脏较前又有增大趋势。从CT影像学角度看存在肝硬化，但根据病史，脾大不好用肝硬化解释。门脉血栓形成伴门静脉海绵样变引起门脉高压导致脾大，不好解释的有两点①脾脏大小有动态变化；②食管静脉曲张不明显。结合腹部CT结果，右侧卵巢静脉迂曲第1页ХХХХХХХХ医院疑难病例讨论记录姓名：赵ХХ性别：女性年龄：58岁科别：消化内科床号：××病案号：×××讨论日期：2007年10月9日15时20分地点：消化内科示教室主持人姓名：妇产科主任郝ХХ专业技术职务：主任医师记录人：吕ХХ参加人员：姓名：专业技术职务：姓名：专业技术职务：马ХХ妇产科主任医师石ХХ肝胆外科主任医师崔ХХ心血管内科主任医师郭ХХ血液内科主任医师康ХХ微创外科主任医师毕ХХ血管外科主治医师冯ХХ放射科主任医师郝ХХ消化内科主任医师刘ХХ消化内科副主任医师讨论意见：（接上页）扩张明显，是否为血管畸形致脾脏血流量增多引起脾大、门脉高压、门静脉迂曲扩张、门脉血栓形成？另外患者血和腹水CA125明显增高，且卵巢与子宫发育不平衡如何解释？请各位主任帮助分析、讨论。放射科冯xx主任医师：阅CT片，意见同CT报告。肝胆外科石xx主任医师：（1）患者门脉高压症、肝硬化诊断明确。脾大考虑与门脉海绵体样变性和血栓形成有关，门脉海绵体样变性和血栓形成是原发还是继发，现在就不好确定了。这种情况侧支形成，应以食管静脉曲张多见。（2）患者有节育手术史，术后可发生大网膜与腹腔脏器、腹膜或盆腔脏器粘连，血管可沿粘连的部位生长，形成远位侧支循环，可能为该患者右侧卵巢静脉迂曲扩张的原因。（3）血性腹水，腹水CA125明显增高，应考虑妇科肿瘤。关于治疗可行脾切除、脾肾分流术。妇科马xx主任医师：（1）节育术后并发症有：①大网膜综合症②盆腔静脉淤血症。大网膜综合症主要表现腹痛尤以直立时腹痛为重，此患者无上述临床表现。盆腔静脉淤血主要表现宫旁静脉淤血，患者有腹部和盆底的下坠感，该患者无这方面的症状。（2）引起CA125明显增高原因①浆液性子宫内膜癌②子宫内膜异位症③炎症④正常大小卵巢癌综合征。妇科B超示：子宫生育大小，两侧卵巢萎缩内部回声无异常，腹水病理未找到癌细胞，故目前诊断子宫癌、卵巢癌证据不足。（3）CT报右侧卵巢静脉迂曲扩张，从妇科角度血流方向应是左卵巢静脉注入左肾静脉，右侧卵巢静脉注入下腔静脉，此病人有卵巢静脉明显扩张，卵巢本身不大，右卵巢静脉扩张和右卵巢供血不清楚，可以在手术时探查卵巢。血管外科毕xx主任医师：从CT上看血管表现门腔分流，但仍有脾大，不好解释；动静脉瘘证据不足；门脉高压侧支开放造成血管扩张，右侧通路开放比较少见。①腹部血管B超显示，下腔静脉肝后段最宽内径11.7cm，右房入口明显变窄3.8cm，可做下腔静脉造影，了解下腔静脉是否有回流受阻的情况；②行肠系膜上动脉造影，看血管和门静脉关系；③治疗可行肠系膜上静脉和下腔静脉吻合。脾静脉和肾静脉吻合，因脾大40年脾门静脉明显扩张，脾肾分流有一定困难。微创外科康xx主任医师：可行腹腔镜探查，探查卵巢、脾及周围组织，但看血管有一定难度，应先做血管造影。第2页ХХХХХХХХ医院疑难病例讨论记录姓名：赵ХХ性别：女性年龄：58岁科别：消化内科床号：××病案号：×××讨论日期：2007年10月9日15时20分地点：消化内科示教室主持人姓名：妇产科主任郝ХХ专业技术职务：主任医师记录人：吕ХХ参加人员姓名：专业技术职务：姓名：专业技术职务：马ХХ妇产科主任医师石ХХ肝胆外科主任医师崔ХХ心血管内科主任医师郭ХХ血液内科主任医师康ХХ微创外科主任医师毕ХХ血管外科主治医师冯ХХ放射科主任医师郝ХХ消化内科主任医师刘ХХ消化内科副主任医师讨论意见：（接上页）心血管内科崔xx主任医师：切脾适应症：①脾亢②食管、胃底静脉曲张破裂出血。此病人脾大40年，一般情况良好，现在有侧支循环开放，无出血，切脾有没有必要？血液内科郭XX主任医师：①根据患者骨髓象检查可除外引起脾大血液系统疾病。此病人可考虑淤血性脾大。②根据患者脾大，血常规两系减少，骨髓粒系、巨系成熟受阻，脾亢诊断可成立。③血、腹水CA125明显增高，腹膜间皮瘤也可以升高，但从现在CT上看未发现，从腹水病理间皮细胞增多但无异常，还不好诊断腹膜间皮瘤，手术时可探查。主持人郝XX主任医师总结：经各位主任分析讨论，目前认为患者淤血性脾肿大、脾功能亢进、门脉高压症、肝硬化诊断明确。为更进一步明确淤血性脾肿大的原因，决定先行下腔静脉造影，肠系膜上动脉造影及门脉系统造影后再决定今后的处理。主持人签名：郝XX记录者签名：吕ХХ第3页ХХХХХХХХ医院死亡病例讨论记录姓名：韩ХХ性别：女性年龄：63岁科别：脑外科床号：××病案号：×××讨论日期：2007年8月25日15时30分地点：脑外科示教室主持人姓名：范ХХ专业技术职务：主任医师记录人：兰ХХ参加人员：姓名：专业技术职务：姓名：专业技术职务：王ХХ主任医师张ХХ主任医师高ХХ主任医师孙ХХ副主任医师焦ХХ主任医师兰ХХ副主任医师讨论意见：孙ХХ副主任医师：患者女性63岁，主因突发意识不清1.5小时，于2007-8-20入院，患者发病以来，呕吐一次，为胃内容物，有小便失禁，无抽搐发作。查体：中度昏迷，压眶时呈去脑强直状，双瞳孔直径约1㎜，光反应消失，CT示：右基底节出血破入脑室。患者既往有高血压病史10年，有心脏病史、糖尿病病史多年。综合病人整体情况，经研究后向家属交代病情，做脑血肿穿刺引流术，术后复查CT血肿无明显缩小，家属拒绝手术治疗及气管切开，2天后死亡。王ХХ主任医师：患者为老年女性，有高血压、心脏病及糖尿病等合并症，麻醉及手术都有较大风险，在家属同意的情况下，可以首选钻孔引流，把风险降到最低。高ХХ主任医师：病人发病时间较短，出血量较大，在治疗过程中还有继续出血的可能。以后遇到这种情况都要和家属交代清楚，避免纠纷的发生。焦ХХ主任医师：这个病人情况较特殊，合并症较多，选择钻孔引流是比较合适的，根据CT表现，右基底节区血肿较大，合并脑室“铸形”，在穿刺脑室的同时另行穿刺基底节区血肿，对降低颅内压可能效果更好一些。王ХХ主任医师：脑出血的治疗一般分为三种：开颅手术，钻孔引流和保守治疗，要掌握好适应症，任何治疗也不是千篇一律的，要和家属沟通，避免纠纷的发生。范ХХ主任医师：这个病人起病急，发病1.5小时即已中度昏迷并有去脑强直的表现，加上较多的合并症，穿刺引流是比较合适的，可以同时做脑室引流及血肿腔引流，在CT复查显示引流管位置适宜的情况下，可以做适当的血肿抽吸，以便快速降低颅内压，减轻对脑干的继发损伤。主持人范ХХ主任医师总结：本病人诊断明确，抢救较为及时，处理得当。但因家属拒绝手术治疗导致病人死亡。注：患者的死亡原因如果涉及到护理方面可以增加护理人员的讨论记录，死亡患者的死亡原因如果涉及到麻醉方面，可以增加麻醉医师的讨论记录。主持人签名：范ХХ记录者签名：兰ХХ第页出院记录（表格式）(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案)病案号：XXXXXX姓名：张XX╳╳ 性别：男 年龄：65 职业：农民入院时间：2005年9月1日16时0分 科别：消化内科出院时间：2005 年9月15╳日9时0分入院情况：患者张XX，男性年龄65岁主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院.查体：T37℃入院诊断：肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动期自发性细菌性腹膜炎肝性脑病诊疗经过：根据①有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”HBV-DNA5×106copes/ml。②有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄疸、化验肝功能异常：胆红素78ol/L、直胆20ol/L、间胆38ol/L、ALT168u/L、AST210u/L、γ－GT76u/L、白蛋白30g/L、PT17秒。③有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0cm；胃镜发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快，腹部有压痛；②有引起腹水感染的诱因（病前有腹泻史）；③腹水常规：总细胞满视野，白细胞1000／L，中性80％，单核20％；④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少，诊断为自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝；②扑翼样震颤阳性；③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g／日治疗15天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。出院诊断：肝硬化失代偿期乙肝病毒感染肝炎活动Child-pughC级自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）。出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。查体：T36.7℃神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力、定向力好，扑翼样震颤阴