冻结肩成因的初步研究

冻结肩成因的初步研究

过去，关于袁世凯肩部起源的著作主要集中在解剖、生物力学、内经等方面。由于缺乏系统的分析，还不够全面。作者根据临床观察,初步认为冻结肩是逐渐形成的,其发病程度由轻到重,发病部位由少到多,并将其发病过程分为三个时期,即前期为小圆肌痉挛,中期为肩肱关节周围软组织损伤,后期为关节的废用与代偿。现粗浅分析如下。小圆肌肌肌内张力的检查冻结肩前期患者仅感觉肩后部酸痛,无自觉肩关节活动功能受限。因为症状较轻,患者尚能耐受,故就诊者较少。检查患肩部,可发现压痛点在小圆肌循行处,肌腹处可触及痛性条索,起、止点触及痛性结节,有时酸痛感向肩前部、肘部甚至手部放射传导,被动活动患肩则可发现肩肱关节“粘连”,部分活动功能已由肩胛胸壁关节代偿。此期患者无其它不适主诉,也无其它体征。故可以认为肩后部酸痛是由小圆肌痉挛引起的。小圆肌痉挛除可直接触及之外,尚可应用下列方法检查:医者一手扶患肩,拇指按在小圆肌肌腹处,另一手托患肘上举至最大限度继续用力,直至患臂抖动,此时拇指可触及小圆肌的“跳动”,说明小圆肌痉挛。或者,患肢下垂,医者双手握肱骨远端并旋内,可加重肩后部酸痛。在小圆肌肌腹,起、止点处进行松解,可以缓解症状,也证明了这一点。小圆肌起自肩胛骨腋缘上三分之二背面,肌束向外移行于肌腱,抵止于肱部大结节的下压迹和肩关节囊。小圆肌收缩时拉肱骨向后并使其旋外,受腋神经(C5)支配。小圆肌痉挛后,一方面肌内压力增加,影响血液循环,刺激痛觉神经引起疼痛,故患者感觉肩后部酸痛。另一方面,小圆肌痉挛使肱骨与肩胛骨紧密连结在一起,从而导致肩肱关节各个方向的活动功能均受影响。肩关节活动时肱骨带动肩胛骨一起活动,肩胛骨的运动使肩胛胸壁关节代偿了肩肱关节的部分功能,故肩肱关节功能轻度受限时,患者常无感觉。只有通过临床检查才能发现这一点。检查方法:肩部“外展功能受限,继续被动外展时,肩部随之高耸。一手触摸住肩胛骨下角,一手将患肩继续外展时,可感到肩胛骨随之向外上转动,说明肩关节已有粘连。”另外:令患手摸背至最高度,医者一手轻轻上提患腕,使患肩旋内,正常时小圆肌放松无疼痛,若有小圆肌痉挛则受牵拉导致肩后部酸痛加重,且活动度较健侧为小。引起小圆肌痉挛的原因,可从以下几方面考虑。第一,小圆肌本身的病变,如退变、劳损;小圆肌起、止点处的骨质增生等因素均可引起小圆肌痉挛。第二,小圆肌受C5神经根支配,若颈椎退变使神经根受压,久之可引起小圆肌痉挛。第三,祖国医学认为,五旬之人肾气不足,气血渐亏,加之长期劳累又因肩部露卧受凉,寒凝筋膜而引起本症。故风寒湿邪侵袭、劳损为其外因,气血虚弱、血不荣筋为其内因。组织损伤导致关节活动受限随着病情的发展,患者主诉疼痛部位从肩后“转移”到肩前、肩上、肩外侧部,且疼痛剧烈,肩关节活动或受碰撞则疼痛加重,甚则夜间痛醒,肩关节功能严重受限,日常生活动作如穿脱衣服、梳头等难以完成。临床检查,可发现肩肱关节功能完全受限,肩关节的活动功能靠肩胛胸壁关节的活动来代偿,当肩胛胸壁关节活动至最大限度时,若继续增大活动幅度则产生疼痛。从以上症状及体征不难看出,只要肱骨与肩胛骨之间有相对运动,则产生疼痛,说明肱骨与肩胛骨之间的软组织发生了损伤。软组织损伤导致关节活动受限的机理有以下三个方面:一是软组织损伤产生疼痛,因为疼痛导致关节活动受限。二是软组织损伤反射性地引起肌肉痉挛,亦可导致关节活动受限。三是软组织损伤后,渗出物不能很快吸收,久之则渗出物纤维化,产生粘连,从而导致关节活动受限。从冻结肩的发病过程看,肩周软组织损伤是继发性的,一方面由于肩周软组织本身退变引起,“滑囊、肌腱、韧带等成分的退变和损伤及炎症反应是本病的基本病理变化。”另一方面,是由于小圆肌痉挛未得到缓解而引起的。小圆肌痉挛引起肩周软组织损伤的机制可从以下几个方面考虑。其一,肌肉痉挛若长期得不到缓解,则发生损伤。其二,小圆肌是肩袖的组成部分,与肩关节囊后部紧密相连,肌肉痉挛必然牵拉关节囊,久之则发生关节囊的损伤。与关节囊相连的其余肌腱、滑囊等也因受牵拉而逐渐发生损伤。其三,由于肩后部肌肉痉挛,与肩肱关节周围软组织的协调功能丧失,因而极易造成肩肱关节周围软组织的损伤。这种损伤机制可以用“杠杆”原理来解释。小圆肌痉挛,将肱骨与肩胛骨紧密连结在一起,而肱骨的近、远两端则相对游离,这样,当肱骨和肩胛骨相对运动时,便分别以小圆肌起、止点处为“支点”,形成“杠杆”。根据杠杆原理,只要肱骨远端轻微活动则在肱骨近端处产生数倍的作用力,极易导致肩肱关节周围软组织损伤。肩肱关节在各个方向都可活动,因此,肩肱关节周围各个部位的软组织均有可能受损。临床上,冻结肩的疼痛部位虽然比较广泛,但多分布在肩肱关节周围,就是这个原因。此外,大幅度摇动患肩时,尚可闻及肩部弹响声,说明肱骨与肩胛骨之间发生碰撞,也是这个道理。冻结肩的发病机制病情进一步发展,患者感觉肩关节周围疼痛逐渐缓解,肩关节的活动功能逐渐恢复,渐至能完成日常生活动作。被动活动患肩可发现肩关节的活动功能是由肩胛胸壁关节、肩锁关节和胸锁关节的活动代偿来完成的,肩肱关节的活动功能其实并未恢复。嘱患者双肩同时上举至最大限度,可发现患侧肩胛骨下角向前方凸起,或者,固定患侧肩胛骨,再令患者活动,则发现患肩活动功能仍明显受限。而健侧则没有这种现象。上述临床表现,是由于肩胛骨与肱骨紧密粘连造成的。肩胛骨与肱骨的粘连机制在中期曾有过论述,由于病程较长,至后期肩肱关节周围软组织发生废用性萎缩,从而更加重了粘连,造成了肩肱关节的“废用”。但是,疼痛症状可以由于以下因素而逐渐缓解。第一,因软组织损伤造成的充血、水肿等逐渐被吸收,减轻了对神经的刺激和压迫。第二,肩肱关节周围软组织废用性萎缩,限制了肱骨与肩胛骨之间的相对运动,避免了新的损伤。第三,局部组织痛阈提高。在后期,肩肱关节“废用”,其功能由其余三个肩关节即肩胛胸壁关节、肩锁关节和胸锁关节来代偿。其中与肩胛骨的活动关系最密切。由于肩胛骨在不同的方向上有不同程度的活动范围,所以肩关节的活动功能在不同方向上恢复程度也不一。肩胛骨可以沿体侧向前方活动较大范围,以至肩胛骨下角向前方凸起,故患肩前屈、上举活动范围较大。肩胛骨下角向外运动时,由于肩胛骨下角周围软组织、体侧皮肤等牵拉,加之肩锁关节和胸锁关节等限制,活动范围较小,故肩关节的外展功能恢复较差。肩关节的后伸、旋内等功能亦由于肩胛骨的运动幅度较小,