商丘职业技术学院

商丘职业技术学院拟进行国家科技成果在线登记成果鉴定表成果名称:第一成果完成单位：商丘职业技术学院成果主要完成人：研究起始日期：研究终止日期：鉴定日期：年月日填表时间：年月日

一、成果概况1．成果名称2．关键词3．成果体现形式4.成果属性5．成果所处阶段6．成果水平7．合作形式8．学科分类①②9．中图分类①②10．战略性新兴产业11．所属高新技术领域12．成果应用行业二、立项情况1．成果来源2．成果来源单位3．成果立项名称4．成果立项编号5．经费实际投入额（万元）总计国家投入部门投入地方投入基金投入自有资金银行贷款国外资金其他合计省级投入地级投入县级投入0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0三、成果内容简介（主要围绕以下内容填写：①成果来源与背景；②应用领域、技术原理及性能指标；③技术的创造性与先进性；④技术的成熟程度，适用范围和安全性；⑤应用情况；⑥推广应用的范围、条件和前景及存在的问题；⑦历年获奖情况；⑧承诺成果内容可向社会公开）（此表可加页）

四、国家科技成果在线登记需提交的材料目录及来源（指按照规定由成果完成人在国家科技成果在线登记中需提交材料的目录及来源，应详写）1.2.3.4.5.……

五、成果完成人员名单（按贡献大小排序填写）（此表涉及到的知识产权问题由成果主持人负责）序号姓名性别出生年月技术职称文化程度是否留学归国工作单位对成果创造性贡献123456789101112131415

六、第一完成单位情况表单位名称（填写成果主持人专业领域所在系（院、部、校））系（院、部、校）负责人联系人联系人移动电话本单位参与完成成果人员名单对本项目科技创新和推广应用情况的贡献（限600字）：声明：本单位遵守国家科技成果在线登记等有关规定和具体要求，保证所提交的材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符或虚假，本单位愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本单位确认成果完成人完成成果情况真实有效，且不存在违反任何科研诚信行为、相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，对成果完成人无异议。系（院、部、校）负责人签名：单位（系（院、部、校）盖章）年月日年月日七、其它主要完成单位情况表单位名称排名法定代表人所在地单位性质邮政编码组织机构代码通讯地址联系人单位电话移动电话本单位参与完成成果人员名单对本项目科技创新和推广应用情况的贡献（限600字）：声明：本单位同意完成单位排名，遵守国家科技成果在线登记等有关规定和具体要求，保证所提交的材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本单位是独立法人机构，如有不符或虚假，本单位愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本单位确认成果完成人完成成果情况真实有效，且不存在违反任何科研诚信行为、相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，对成果完成人、成果完成单位及排序无异议。法定代表人签名：单位（盖章）年月日年月日八、科研成果应用证明项目名称应用单位联系人联系电话通讯地址应用起止时间20年月～20年月经济效益（万元）年度年年年合计新增产值新增利润所列经济效益的有关说明及计算依据：经济效益计算按：农业部科技司发布的《农业科研成果经济效益计算方法》。新增产量＝单位面积增产量×有效推广面积（推广面积×保收系数0.8）新增产值＝新增总产量×平均单价新增利润＝新增每亩纯收入×有效推广应用面积应用情况及社会效益：应用单位法人代表签名：（法人单位公章）年月日注：应用单位必须是法人单位。九、科研成果申报材料真实性保证书（由成果主持人填写）我承诺：在本次进行的国家科技成果在线登记的成果申报中，本人主持申报的成果，能坚持正确的政治方向，坚守科研诚信，恪守学术道德，所提交的材料真实可靠，保证全部申报材料内容客观、准确，经费预算及使用合理、合规、合法、实事求是，所有材料无剽窃、伪造、编造、变造、篡改和隐瞒等虚假内容，其中的所有内容应可公开，确保无知识产权争议，否则，由此引起的一切不良后果由本人负全责。承诺人（签字）：单位负责人（签字）：所在单位（盖章）：（注：单位是指承诺人专业领域所在系（院、部、校））年月日

十、商丘职业技术学院拟进行国家科技成果在线登记成果专家鉴定意见成果名称主持人（从主要技术指标完成情况；技术资料是否齐全完整、并符合规定；应用技术成果的创造性、先进性和成熟程度；应用技术成果的应用价值及推广的条件和前景；存在问题及改进意见等方面