高危人群胸部低剂量CT筛查

高危人群胸部

低剂量CT筛查提纲查谁？为什么查？1周围型肺癌基本征象4用什么查怎么查？2一些经验，需要注意的5结节分析？怎么处置？3胸部02CT04低剂量03筛查05高危人群0101、高危人群年龄50-75岁吸烟≥20包/年，曾经吸烟，但戒烟时间不足15年。被动吸烟者，包括长期油烟吸入者职业暴露史、恶性肿瘤病史或肺癌家族史COPD或弥漫性肺纤维化病史02、胸部BDACE140万100万15.6%18%75%肺癌是发病率及死亡率最高的恶性肿瘤03、低剂量——比普通胸部CT低低剂量120KV以下30mA以下标准低剂量CT筛查的有效剂量约1mSv，远低于世界平均自然本底辐射3mSv建议有条件的医疗机构尽可能使用16排或以上多排螺旋CT进行肺癌筛查约为常规胸部CT检查剂量的1/6-1/8肺组织含有大量气体，低剂量射线可以轻松穿透，具有良好的天然对比＞16≈1120301/6-1/8天然对比04、CT薄层1mm，-0.5mm间隔可三维重建，利用CAD技术敏感度是胸片10倍靶点超高分辨率1024扫描

降低了20%的肺癌死亡率

前后重叠影像纵隔旁，肋骨、心影后

体积小软组织结节容易漏诊磨玻璃结节几乎全部漏诊无法准确对比病灶变化

没有有效降低病死率胸部CT胸部平片05、筛查A国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）非随机对照大型肺癌筛查项目B美国国家癌症研究所（NCI）发起的大型肺癌筛查对照研究--国家肺癌筛查试验C荷兰--比利时的多中心随机对照肺癌筛查试验D意大利的LDCT肺癌筛查的随机对照研究项目国外已发表的肺癌筛查指南美国胸外科协会根据NLST的结果发表肺癌筛查指南美国癌症协会（ACS）发布肺癌筛查指南美国预防服务工作组发表肺癌筛查建议美国胸科医师学（ACCP）及美国临床肿瘤协会发布临床指南美国国家综合癌症网络（NCCN）11年发布目前更新至2015版中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）（国家卫计委）低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识（中放2015.5）肺部结节诊治中国专家共识（2015.4）（中华呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组）基线筛查年度筛查随诊复查范围：肺尖至肋膈角尖端水平仰卧，双手上举，采用吸气末单次屏气扫描螺旋模式，螺距≤1，旋转一周≤1.0s，矩阵≥512X512，FOV=L120kvp，30-50mAs，有迭代重建技术100-120kvp、30mAs。层厚0.625，重建间隔≤层厚的80%肺算法和标准算法开启dosereport扫描技术要求骨算法（lung算法）层厚1mm层距0.5-0.7mm（至少重叠30%）根据l-elcap，标准低剂量CT筛查要求在16层以上层数CT进行，120Kv或以下，40mAs或以下，有效剂量小于1mSv肺窗：1500/-600（能识别胸壁层次）纵隔窗：500/40(能识别纵隔脂肪）呼吸训练！11.3影像报告：左肺下叶实性结节，建议增强屏气不好→导致平扫未能识别该结节为钙化密度，造成不必要的增强呼吸训练很重要钙化密度影像阅读要求薄层、放大、高分辨、单肺观察、电影浏览、MPR、MIP层厚影响结节成分的判定非实性？5mm-thick1mm-thick层厚影响病灶检出与细节认证多平面重组（MPR)，提高首诊特异性术后病理：微浸润腺癌（匍匐生长型）最大密度投影MIP有利于显示实性、部分实性结节最大密度投影MIP容易漏诊非实性结节了解各种技术优势及劣势，不能盲目使用，要有的放矢。肺结节或肿块的基本征象形态特征边缘特征内部结构特征伴随特征扩充一些相关基础知识形态特征（1418例周围型肺癌的分析）圆形肿块征95%不规则形4.8%分叶征70%,HRCT90%以上棘状突23.8%毛刺征30-95%支气管截断征血管集束征胸膜牵拉征1、圆形肿块征定义：肿瘤表现为圆形或类圆形软组织密度病灶的形态特征，称为圆形肿块征。形成原因：1）肿瘤(neoplasm)的特点就是无限生长，空间所有方向上均具有同等机会，因此本质上是趋于圆形或球形的；2）外界的阻挡、内部组织学差异所致生长不均衡等可能造成分叶或形态不规则，但其整体轮廓是类圆形的，而且在周围肺野阻力较小，肿瘤绝大多数是圆球形。圆形肿块征右肺中叶类癌女，55岁。胸部CT（A）横断面肺窗示右肺中叶一类圆形肿块影（箭头）（B）MPR重建图像示肿块压迫周围支气管，使支气管腔变窄(箭头)（C）增强后肿块轻度强化ABC2、分叶征（lobulation）定义：指肿块表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似花瓣或树叶边缘，通常可分为深分叶、中分叶和浅分叶，是周围型肺癌最常见的征象，发生率约为70－90％。形成基础肿瘤不同部位瘤细胞分化程度不一，生长速度不同；肺结缔组织间隔的阻挡：腺泡间隔、小叶间隔等；肺血管、支气管分支等引起肿瘤生长受限、产生凹陷；男，63岁，真菌性肉芽肿小病灶分叶太深常常提示不是肿瘤病变3cm以下往往不可能深分叶不是阻挡，而是收缩、机化该例真菌肉芽肿3、棘状突起(spiculateprotuberance)定义：指肿瘤边缘介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，可呈树突状、指样或钝三角形等形态。研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑；但正确判断为前提。病理：肿瘤沿肺框架结构的局限性突出性生长。薄弱部分靶扫描、3D重建能较好地显示这种“杵状”结构。腺癌表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。毛刺征为肺癌的典型征象，发生率30-95%。4、毛刺征：4、毛刺征：5、空泡征(voculesign)定义：指病灶内1-2mm(或<5mm)的点状透亮影，单个或多个，主要见于早期肺癌。病理基础：主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺组织，常常为气肿状态。过去扩展扭曲的未闭细支气管、坏死区或粘液区等（平片）。薄层扫描图像能够较好显示，靶扫描更佳，HRCT显示空泡征较好；其技术关键在于薄层空泡征腺泡不完全阻塞6、支气管截断征——恶性征象形态：鼠尾状、漏斗状、截断，断端圆钝或平直；部位：多位于病灶边缘，也可截断于结节内部；支气管壁：局部增厚，不对称，以病灶为中心逐渐变薄。血管集束征胸膜凹陷征边界清晰密度高可见钙化（弥漫性、中心、爆米花）通常将筛查发现的结节分为两大类肯定良性钙化性非钙化结节随诊至少需要2年非实性结节的随诊要更长时间性质不确定部分实性实性非实性按照密度分发现结节实性结节稳定＞2年亚实性结节稳定＞5年叶间裂结节球形肺不张良性钙化性错构瘤中心活检良性的结节结节＜5mm基线筛查，4.5mm基线筛查，8mm；随访2年，不变基线筛查，6.5mm；随访5年，不变提示良性提示恶性≥10mm不能吸收的非实性结节不能吸收的部分实性结节实性或部分实性结节恶性增长（体积或实性成分）具有典型恶性影像征象的病灶基线筛查，非实性结节17mm随访3月，不变术后病理：原位腺癌基线筛查，部分实性结节11mm随访6个月，12.5mm术后病理：浸润性腺癌未定性结节的首次随访时间窗是否可以提前至2-4周？不建议提前，因为时间太短，大多数结节的增长和缩小均不明显，给诊断造成困扰；随访时间长短视结节具体情况而定，预期短期可能变化者随访时间短。首次6-12周随访，可以减少判断错误的几率。基线筛查27X28mm8周随访，病灶消失诊断：肺部炎症随访中，结节哪些变化提示恶性？体积增大实性成分增加，密度增大胸膜凹陷明显基线筛查非实性结节6mm随访24月6.3mm密度增加术后病理：腺癌基线筛查，实性结节，6mm随访24月10mm，体积增大，术后病理：腺癌基线筛查，部分实性结节，11mm随访24月12.5mm，体积增大，实性成分增加，术后病理：腺癌非实性结节随访病灶轻微缩小，是否可以说明病灶为良性？腺癌病灶也可能因局部纤维化、肺膨胀不全等原因表现短暂的病灶缩小，但此时病灶的密度会增加。直径＜5mm的任意密度结节为什么可视为良性？我们可以忽视它吗？45岁女性，肺腺癌。（误诊为瘢痕病灶）对没有表现出良性特征的结节，不论大小均不可忽视；但是对＜5mm者可暂时视为良性对待评价结节大小用什么标准？LU-RADS标准长径？短径？轴位最大层面平均值→（长径+垂直短径）/2实性成分越多，浸润性腺癌的可能性越大，预后越差部分实性结节最终诊断为恶性病变的可能性明显高于pGGO部分实性结节中实性成分≤5mm的，通常为AIS或MIA为什么要测量部分实性结节的实性成分？非实性结节生长缓慢，一年一次筛查不会影响预后短期随访不变不能轻言良性（五年不变视为良性）相邻两次检查不容易看出差别；最后一次与最早一次影像对比，价值最大。关于非实性结节什么时候行PET检查？（国际早期肺癌行动计划标准）实性结节＞10mm部分实性结节的实性部分＞10mm有肺外恶性肿瘤史，单纯磨玻璃密度结节是否需要提前随访？有数据表明，纯GGNs罕见转移，因此，任何大小的纯GGNs，遵循指南年度随访即可。发现单发GGN，是否需要抗炎治疗？不推荐随访图像对比非常重要常被敷衍2009年右肺上叶后段部分实性结节，建议1年后复查；2010年右肺上叶后段混杂磨玻璃密度结节，建议1年后复查2011年右肺上叶后段部分实性结节，建议1年后随访；2012年右肺上叶后段部分实性结节，建议1年后随访一年又一年的筛查，病灶已经长大！电脑薄层图像同层对比很重要图像对比要求图像参数一致重建算法窗宽窗位层厚层距放大比例薄层图像动态比较（在线图像）有条件也可进行体积对比（工作站肺结节分析软件）关于随访图像对比，我的建议--胶片对比，只能发现显著变化，而无法发现轻微变化建议保留数字图像（如光盘存储），以便薄层图像同层对比；尤其是存在未定性结节者，或尚希望继续观察的低度恶性结节者。体检是，务必告知医疗机构工作人员既往胸部CT检查史，以便对肺部结节做出正确评估11×5

mm右上叶不规则结节胸片（－）1个月