头盆不称剖宫产手术的临床分析

头盆不称剖宫产手术的临床分析

由于围产医学的进步，近年来产前收率有上升趋势，除社会因素外，对产前项目缺乏仔细观察和处理。这也是提高产前收率的重要因素。我院1997年11月～1998年10月以头盆不称为指征施行剖宫产108例,现对其诊断正确率作一分析。1临床数据1.1妊娠合并心脏病患者年龄分布本组108例,年龄21～32岁,平均25.8岁;初产妇104例,经产妇4例;妊娠36～43周。其中先兆子痫1例,血小板减少症1例,余无其它产科和内科合并症。1.2孕产妇率为统计的法,其常见的家庭暴力指征率为我院1997年11月～1998年10月分娩总数1521例,剖宫产449例,剖宫产率为29.5%,其中以头盆不称为剖宫产指征有108例,占剖宫产24.1%,为本院剖宫产指征第一位。1.3产品种子1.3.1术前胎盘布局枕后位25例,枕横位48例,枕前位29例,前不均倾位4例,颜面位2例。1.3.2g3.500g,4.0g,4.0g;4.5.4.5g/l.9.4.5g/g2500～3000g22例,3000～3500g54例,3500～4000g25例,超过4000g7例。1.3.3骨盆测量正常骨盆83例,临界性骨盆9例,均小骨盆6例,漏斗型骨盆3例,出口狭窄骨盆6例,畸形骨盆1例。2结果2.1诊断头盆不称108例中82例处理正确,诊断正确率为76%,另外26例处理不正确,其中过早诊断头盆不称6例,在产程中因观察处理不当诊断相对性头盆不称20例。2.2妊娠和妊娠合并妊娠产诊断不符在未临产12例中,剖宫产依据不足6例;2例因临界性骨盆,新生儿预测体重3000g(而实际体重为2750g、2800g),未经试产;余4例,骨盆外测量正常,其中2例因跨耻征可疑或阳性,未破膜而择期手术,1例胎膜已破,因B超提示双顶径9.6cm;1例因用米索前列醇引产2天无效,家属拒绝继续用药而手术。在潜伏期手术的10例中,剖宫产依据不足4例,其中1例胎膜未破,因胎头高浮,B超提示胎盘成熟度Ⅲ级,因家属要求而手术,2例因宫缩乏力,先露下降不理想(-2),未经适当的处理及充分的阴道试产而手术。在活跃期施剖宫产术86例中,诊断处理正确的有70例,占81.3%。16例虽已进入活跃期,其中宫口开3～7cm8例,因胎心变化,产力不佳,胎先露已达坐骨棘水平,活跃期仅观察1～4h,只凭内诊检查胎先露为枕后位或枕横位,估计胎儿较大,均未经充分阴道试产而过早的以剖宫产结束分娩;宫口开大8～9cm5例,先露部均达到坐骨棘以下1cm,内诊检查为枕后位或枕横位,为慎重起见,放弃其它处理施剖宫产术;宫口近开全或开全有3例,胎先露下降至坐骨棘以下2cm,内诊检查为枕后位或枕横位,羊水Ⅲ度,未经阴道内徒手转儿头,放弃阴道助产机会,改行剖宫产。产妇术中出血500～1000ml的共13例,其中出血超过1000ml的2例,新生儿重度窒息5例。26例剖宫产诊断不符主要是由以下几个方面造成。(1)过早诊断,未经试产。(2)术前对胎儿大小估计不足,术前未做骨盆内测量。(3)临产后没有给予充分的试产。(4)社会因素的影响。(5)缺乏一定的临床经验。3胎头不称及临界腰椎头盆不称是指胎头大小和位置与骨盆的大小和形态不适应的相对概念,因此对那些虽骨盆外测量属临界性骨盆或均小骨盆者,术前应用B超检查对胎儿大小进行充分估计。如胎儿不大,应允许其试产。对骨盆出口横径<8cm者,应进行骨盆内测量,测后矢状径,国内外大多数学者均认为2条径线相加之和>15cm、中等大小胎儿阴道分娩是可能的。决定分娩三大因素是产力、产道及胎儿,其中最重要的是产力。临床上产道属正常范围,巨大儿能顺利经阴道分娩;而中等大小或偏小的胎儿难产者并不少见,关键在于产力。另外还与胎头的适应程度及胎头方位有关。因此对相对性头盆不称或临界骨盆须充分试产,才能决定其是否能从阴道分娩。一般认为正规宫缩6～8h,或自然破膜,或适时人工破膜2～4h后,观察胎头下降、宫口开大情况,再决定分娩方式是必要的。胎头在中骨盆受阻仍不会失去剖宫产机会,因此,当骨盆测量为中骨盆轻度狭窄的孕妇仍应重视试产。本组26例中有16例是因为枕横位、枕后位而行剖宫产的。有的年青医生缺乏丰富的临床经验,一经阴道检查发现枕后位就行剖宫产。我们在临床上发现有相当一部分的胎头是以枕后位入盆的,如果有良好的宫缩,先露是可以转变的,处理得当枕后位可以变成枕前位而经阴道分娩。另外,在产程中,有些产妇由于宫缩乏力,或轻度的头盆不称,可以导致持续枕横位、持续性枕后位,这时可以静滴催产素加强宫缩,并徒手纠正,若旋转失败,胎头下降受阻,再行剖宫产也不迟。由于社会的进步、生活质量的提高,加之社会舆论及媒体在医疗事故乃至纠分处理上导向明显地不利于医疗方,故临床医生尤其是产科医生普遍都感到一定压力,因此在处理原则上往往都有宁松勿紧的思想,而放宽了剖宫产的指征。作为临床医生,我们应该树立高度的责任心,排除各种社会因素的影响,严格掌握处理原则;同时也希望社会及媒体正确对待,多做些有益的宣传。总之,剖宫产毕竟是手术,其中潜在着许多不安全因素,且有一定并发症。因此,严密观察产程,正确合理处理,使有阴道分娩可能的孕妇安全顺利地分娩,这