剖宫产的手术指征

剖宫产的手术指征

28周。妊娠期间，腹部和子宫壁取出胎儿（超过1000g）及其资产，这是一项重要的园艺手术。随着剖宫产手术方法的改进、麻醉技术的不断完善及控制感染、母婴术后并发症防治措施的进步,剖宫产已经成为处理高危妊娠分娩的重要手段之一。现对较为常见的手术指征作一综述。1孕产妇率上升的原因目前我国剖宫产率呈逐年上升的趋势,据1989年全国剖宫产学术研讨会资料报道,50年代剖宫产率仅为1%～2%,到80年代上升到22%。北京某区幼保健院1990-2009年间资料分析,90年代剖宫产率<30%,二十一世纪剖宫产率上升到58.37%。世界卫生组织(WHO)最新统计显示,2007-2008年中国剖宫产率为46.2%,剖宫产率上升的原因很多,其中重要的原因是手术指征的扩大、社会因素的干扰。根据《手术学全集妇产科卷》描述,剖宫产指征可概括为以下两个方面:(1)绝对指征:包括骨盆狭窄、头盆不称、横位、软产道异常、中央性前置胎盘、胎盘早期剥离和脐带脱垂。(2)相对指征:包括胎儿窘迫、臀位、部分性前置胎盘或低置胎盘、过期妊娠、早产、胎儿生长迟缓、妊娠高血压综合征、妊娠合并症、巨大儿。随着围产期保健意识的增强及出于社会、家庭及管理者等方面的压力,剖宫产的手术指征也发生了变化,由过去的以难产为主转化为现在的以胎儿窘迫为主,即因母亲因素行剖宫产的比率下降,而因胎儿因素行剖宫产的比率上升,而且已不止是单纯医学指征范围,社会因素在其中亦占相当大的比例。剖宫产手术指征不仅与上述单一因素有关,大多为多因素所致。2一般子宫手术的症状2.1胎儿因素2.1.1胎儿不同程度缺血原因胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内缺氧及发生酸中毒所引起的一系列病理状态。以胎儿窘迫为指征的剖宫产绝大部分发生在分娩期,主要是由于脐带因素、胎盘因素、羊水因素、头盆不称滞产、胎头受压过久、重度妊高征、过期妊娠等原因,引起子宫胎盘血流灌注不足,造成胎儿不同程度缺氧。若窘迫时间过久,婴儿出生时常继发新生儿窒息,即使复苏存活,亦由于中枢神经受损而留下脑瘫或智力低下等后遗症。目前普遍认为,早期诊断、及时处理,可以改善胎儿预后,这是胎儿窘迫剖宫产率居高不下的主要原因。胎儿监护、B超等监测手段能及时发现胎儿宫内缺氧,但也有一定的假阳性率,因而目前大多数医院采取综合监测措施。如:胎儿电子监护、胎儿心电图、脐动脉血流S/D比值、B超胎儿生物物理评分、羊水性状监测等综合监测,进行多因素多指标分析,作出正确的诊断及处理。2.1.2臀位妊娠是分娩的主要指征臀位是最常见的胎位异常,发生率约3.8%～7.2%,臀位剖宫产率为69.06%。理论上对于骨盆正常、估计胎儿体重2500～3500g、胎儿双顶径≤92mm、完全臀先露者,可在严密观察下阴道分娩,但是这些体征在分娩前不一定能准确预测,加上臀位分娩的确存在着脐带脱垂后出胎头困难、胎臂上举等危险,因此,臀位一直是剖宫产的主要指征之一。自1959年Wright提出臀位剖宫产安全以来,臀位剖宫产率很快上升。目前多数学者认为足先露、脐带先露及胎头仰伸是臀先露剖宫产的重要指征,而对臀位不宜常规剖宫产。2.1.3新生儿的诊断符合率随着孕期营养水平的提高,巨大儿的发生率也逐年增高,相应以巨大儿为指征的剖宫产率也随之上升。巨大儿的剖宫产率达68.3%,以巨大儿为指征的诊断符合率为71.34%,以其他指征行剖宫产而娩出巨大儿的占巨大儿总数的38.76%。巨大儿不是剖宫产的绝对指征,但自然分娩的并发症是严重的,适当放宽手术指征可改善胎儿预后。加强产前检查,指导孕妇合理膳食,科学营养,适当运动,防止过期妊娠,可减少巨大儿的发生,从而降低剖宫产率。2.2产前因素2.2.1妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征:过去对重度妊娠高血压综合征的剖宫产术只限于有绝对产科指征的孕妇,20世纪80年代后期,尤其是90年代后期,重度妊娠高血压综合征逐渐成为剖宫产的独立指征。资料表明,重度妊娠高血压综合征的剖宫产率为88.67%。为了避免因妊娠高血压综合征引起产妇脑血管病变和胎儿发生先兆子痫,应进行剖宫产手术。胎盘异常:前置胎盘、胎盘早剥均可发生大出血,危及母儿生命。部分型前置胎盘出血不多,产程进展顺利,可经阴道分娩;若反复出血或出血量较多及中央型前置胎盘应行剖宫产中止妊娠。胎盘早剥、胎心良好、估计短时间内不能阴道分娩者应行剖宫产;若出血较多,虽然胎儿已死亡,但不能立刻分娩者,也应即行剖宫手术,以挽救母体生命。2.2.2妊娠和妊娠合并妊娠母亲患有妊娠合并症,如妊娠合并心脏病、肝胆疾病等。妊娠合并心脏病:心功能Ⅰ、Ⅱ级者,可在严密监护下经阴道助产分娩;心功能Ⅲ、Ⅳ级经药物等治疗后心衰仍无法纠正或产程进展缓慢者宜行剖宫产尽快结束分娩,可使病情缓解,降低围生儿死亡率。妊娠合并肝内胆汁淤积症:妊娠肝内胆汁淤积症对胎儿影响较大,胎儿窘迫及围生儿病死率较正常妊娠高4～5倍。预测胆淤症胎儿宫内缺氧的指标:血清胆酸高于正常5倍以上;皮肤瘙痒持续≥3周;转氨酶和胆红素明显增高;NST示无反应型等;胎儿生物、物理评分≤6分。如上述指标同时存在,且孕龄≥36周,应立即剖宫产中止妊娠。2.3阴道进行妊娠包括头盆不称、产程异常、骨盆狭窄等。头盆因素大部分为相对性的头盆不称,除了一些明显的骨盆狭窄以外,一部分的头盆不称是可以通过阴道进行分娩的。分析其引起剖宫产的原因:(1)由于孕妇饮食结构的变化导致巨大儿比例增多,造成相对头盆不称的几率增加。(2)临床对头盆不称标准掌握不够严谨,产妇过度疲劳,出现宫缩乏力时,未及时给予纠正,应用缩宫素而未达到有效宫缩。(3)医生在没有进入活跃期之前,过早地告知产妇及家属相对性头盆不称及对阴道分娩潜在风险性的担忧,使得产妇及家属过分担心,选择剖宫产。2.4提高孕产妇对妊娠的认知我国的社会因素剖宫产已经不仅仅是医疗问题。宠淑兰等研究发现,在剖宫产指征中,社会因素呈逐年上升趋势,从1999年的4.18%上升到2004年的38.81%,2002年后持续高居第1位,有的医院甚至高达54.5%。石永青的对某医院2005-2007年剖宫产手术指征分析的结果显示,社会因素的剖宫产占17.17%,而且近年有逐渐增加的趋势,已成为该院剖宫产率上升的主要原因之一。究其原因:(1)一部分产妇对于阴道试产缺乏信心和耐心,不能忍受试产过程中的疼痛,对试产过程中发生的难产不能理解。(2)一些产妇担心阴道分娩会影响阴道形态,影响产后的性生活质量。(3)部分产妇及家属误认为剖宫产是快速、安全、无痛的分娩方式而要求行剖宫产术。(4)还有一部分产妇为选择吉日、吉时而想方设法要求剖宫产,对医生的劝解不理解,对手术可能发生的近、远期并发症不予考虑。(5)对于医生而言,产科是高风险科室,产程中不可预测的风险使他们担心在分娩过程中万一发生意外将引起纠纷,从而放宽了剖宫产手术指征。Devendra等指出无医学指征的剖宫产率上升,其原因包括社会、文化和心理等复杂因素,关于无指征手术的知情志愿书的内容并不明确,对其所造成的母婴医源性并发症处理的相关法律还不完善。因此,为正确处理无指征剖宫产,产科医生应充分了解产妇的动机并与之进行个体化的沟通,加强心理咨询,宣传分娩的相关知识,使其有更好的选择,从而降低剖宫产率。我国剖宫产率从20世纪80年代初开始增加,90年代中期急剧上升,至今仍在不断的上升中。剖宫产率的上升不是一个单纯的医疗问题,