分娩性臂丛神经损伤的研究进展

分娩性臂丛神经损伤的研究进展

出生时臂丛形成的神经损伤是指出生时侧面或两侧手臂丛形成的神经损伤，发生率为0.874。虽然发生率低,但可给患儿遗留严重的永久性上肢瘫痪,给家庭、社会带来沉重的负担。同样新生儿臂丛神经损伤也是引起产科医疗纠纷的原因之一。笔者通过对近12a来住院及门诊接诊的11例新生儿臂丛神经损伤进行观察随访并结合文献就产科臂丛神经损伤的病因、临床诊疗及思考与风险防范综述如下。1妊娠性臂丛神经损伤分娩性臂丛神经损伤的发生是一综合因素,Robinson提出不是所有的分娩性臂丛神经损伤都是因不正确的牵拉所致,大约50%是在临产前、临产中难以预料和难以处理的,其中有部分是宫内损伤。主要有3种观点(压迫理论、牵拉理论和其他理论)及3大因素(胎位异常、胎儿超重及助产不利)。1.1臂丛神经损伤的并发症(1)肩难产:是发生产科臂丛神经损伤的主要原因之一,文献报道肩难产致臂丛神经损伤占10%,在总分娩中占0.1%～0.2%。传统的肩难产是指胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产方法不能使胎头娩出者是肩难产,是产科的严重并发症。其高危因素是巨大儿和妊娠期糖尿病。损伤机制:助产者手指钩拉胎儿腋部试图将嵌于产道内的两肩拉出,或头位产时,虽胎头已娩出产道,但由于产妇产力过度消耗,胎儿体重过重,肩周径过大及头盆不对称等原因造成肩娩出困难,助产者用力牵拉或挤压致伤;(2)巨大儿:巨大儿是指出生时的体重≥4000g或大于孕龄的第90个百分位数者。Birch等认为巨大儿已成为臂丛神经损伤的一个较明确的危险因素。损伤机制:当产道、胎位和产力都正常时,巨大儿分娩时造成相对的头盆不对称,试产过程中出现活跃期阻滞或延长,第2产程延长,易发生头位难产,胎头下降阻滞。尤其是在胎方位为枕后位或枕横位时更易发生。此时产妇产力明显下降,常需外力辅助产力,如产钳、胎吸等方法助产,用力不当即可导致胎儿头肩侧方距离超过生理耐受极限,造成臂丛神经牵拉损伤,或盲目的产钳钳拉直接造成臂丛神经压迫性损伤;(3)胎方位:常见的有枕横位、枕后位及臀位等。特别是臀位分娩,刘淑云报道新生儿臂丛神经损伤的发病率较头位高6倍。损伤机制:由于胎位不正又助产不当所致,如使用产钳,暴力牵拉等;(4)催产素使用及手术助产不当在第2产程中无适应证使用催产素,加快并缩短了第2产程,使宫缩加强,胎头快速下降,胎肩不能以最合适的位置入盆;头盆不对称的异常情况,又因观察不到位失去了改变分娩方式机会;胎头位置高,软产道未能充分扩张,胎肩往往不能瞬间适应产道旋转,常需按压胎头、牵拉胎颈,是造成臂丛神经损伤的危险因素之一;(5)助产技术与判断失误:在接生过程中的助产人员的技术水平与神经损伤也有一定的关系,如胎方位判断错误,误将胎头转向相反方向,使胎头与胎肩反向分离,第1肋与喙突间过度分离;前肩娩出时助产人员按压胎头用力过大,肩颈分离,都将损伤臂丛神经。1.2分娩前后胎儿与新生儿关系Ouzonian等发现(1)宫内压力(产前或产时);(2)分娩时母亲用力屏气;(3)分娩前胎儿与母体骨盆不相适应;(4)产程中产力压迫等与分娩操作无关的因素也是造成有些胎儿永久性臂丛神经损伤的原因之一。1.3骨折断端损伤臂丛神经在其走行过程中被直接刺伤或过度牵拉损伤:(1)锁骨或第1肋骨骨折断端刺伤;(2)过度牵拉上肢,使头颈间侧方距离过度加大损伤臂丛神经。2神经损伤pa臂丛神经损伤临床上分为3型:(1)上臂型(又称Erb型)或杜-欧二氏麻痹(Duchenne-Erbpalsy):为最常见类型。因过度向一侧牵拉胎头,或臀位分娩胎头尚未娩出时,用力向下牵拉胎肩,致C5、6臂丛神经根牵拉损伤。主要累及由C5、6神经支配的三角肌、肱二头肌及旋后肌。表现患肢松弛,悬垂于体侧,肩关节内收、内旋,肘关节伸长,前臂旋向前方,患肩不能外展外旋;肘关节不能屈曲等活动,受累侧拥抱反射消失;(2)前臂型(又称下臂型或Klumpke麻痹):较少见。主要损伤C8、T1神经,表现为手瘫痪,患侧屈腕功能部分或完全丧失,大小鱼际肌萎缩;(3)全臂型麻痹:较为严重,但极少见。整个上肢呈完全性弛缓性瘫痪及感觉障碍。如损伤接近椎间孔可出现霍纳氏综合征表现。因此,掌握臂丛神经走行及其神经肌肉支配的解剖学知识,对准确了解和判断神经损伤的部位并指导临床诊断治疗及其防范是非常重要的。3三围医院神经损伤的技术准备分娩性臂丛神经损伤整体上是多因素的,虽有一部分是产前宫内损伤引起,无法防范,但产伤造成的的损伤则在技术上是可以防范的。3.1加强工程教学的精度对妇科各级医师及助产土,应加强接生技术及臂丛神经解剖学知识及其可能致伤因素防范的培训,强化臂丛神经损伤防范意识。3.2妊娠合并妊娠(1)注重既往巨大儿分娩史、肩难产史、多产及肥胖史、过期孕娠,加强产前指导与检查,做好孕期相关知识的宣传教育与孕期保健指导;在妊娠过程中及时纠正异常胎位;减少巨大儿的发生率;超重儿注意放宽剖腹产指征;(2)孕期糖耐量监测,防止巨大儿目前公认的可致巨大儿的相关因素是糖尿病、过量营养、经产妇以及过期妊娠和遗传因素等的产前定期检查与指导,制定合理的分娩方式。Gilbertd糖尿病孕妇、胎儿出生体重>4500g、使用阴道产钳或胎吸引器分娩是产科上臂麻痹的最大危险。3.3合理的等待选择产时利用产程图观察产程,并根据产程进展情况、胎儿大小及胎位,适时判断并采取安全的分娩方式,在分娩方式中手术分娩是保护因素。3.4助产技术不当应用牵引产的使用顾玉东等对30例分娩性臂丛神经临床分析发现,胎位异常,胎儿超重、助产技术不当是致新生儿臂丛神经损伤的三大因素,其中助产技术不当(应用牵引产)位于首位,占72%。因此提高接生人员的专业技术水平及在产程异常时及时准确的判断处理能力,如正确地使用催产素;正确使用产程干预和熟练的助产技术;正确的胎吸助产和处理难产的能力。这也是分析医疗过程中有无存在过失或不当行为,以及医疗过失对损害后果的参与程度中值得重视的环节。4提供有益信息对怀疑有臂丛神经损伤的新生儿,根据症状、体征可以较准确地判断产瘫神经损伤的位置、程度及预后,为选择适当的治疗方案提供有益的信息,为术式选择提供有力的依据。随着神经电生理技术日益成熟和提高,其应用价值倍受重视并成为周围神经损伤诊断和治疗的常规检查方法。在新生儿,因肌肉神经损伤约需10d才出现肌动描记的变化,因此,一旦发现有臂丛神经损伤应对这些新生儿进行肌电图测定,以区别臂丛神经损伤是分娩时因产伤而致或是产前已存在,这在医疗纠纷的防范中有意义。5显微外科技术的应用时机目前,对产瘫进行早期的显微外科治疗文献主要观点为:早期诊断;早期识别预后;即3个月内肌力无恢复或持续在2级水平者是手术指征;手术方法主要分为节前损伤和节后损伤。用识别预后法决定是否进行早期显微外科手术治疗,大大减少了后遗症,提高了恢复率和优良率。术中根据伤情伤势再对神经进行损伤程度的判断,并依此有针对性地选择手术方法是十分重要的。适应证:经识别预后不良,全身情况允许,并能耐受麻醉即可进行早期显微外科手术治疗。手术时机:满月后感觉和运动无任何恢复者;以不超过3个月的神经再生黄金期为佳。我们应用显微外科技术早期治疗产瘫11例,神经松解6例,神经移植和移位5例,经2a以上随访,8例手术后效果优良。对于诊断为臂丛神经损伤的患儿首先应给予大量的B族维生素、神经营养药物及神经生长因子,同时嘱其家属辅助肢体运动,以减少肌肉萎缩。并将患儿肩部置于外展旋位,肘关节屈曲位使麻痹的肌纤维处于松弛状态而得到休息,用安全别针将患肢腕部固定于床上。物理疗法包括轻度按摩和被动运动,可于数周后开始,轻型病例可于治疗后2～3个月内获得改善和治愈。综上所述,新生儿臂丛神经损伤是常见的新生儿产伤,虽然发生率低,但可