中药心性理论在临床中的应用

中药心性理论在临床中的应用

“药”一词的原始记录是《神农本草经》的“别氏”。“对于具有解郁、理散、水煮、酒煮的人，必须是……”从那时起，历代医家都在丰富药物的内容。最后，其内容被定义为四气、五毒、沉降、经络、有毒、中毒、药物、禁忌等部分。药性理论是指导临床遣方用药的主要依据,随着现代科技的发展,药性理论的内涵也不断地发展,但同时,药理学的发展以及目前新药研发的要求,临床医师在遣方用药时多是以药理作用作为主要指标,而药性理论在指导临床研究方面的作用某种程度上被忽略了,现在的不合理用药的情况不断增加,甚至有些是违背了药性理论,这势必影响到中药疗效的发挥,而且降低了用药的安全性。一、对热证有效所总结的认识“四气”、“五味”是中药性能的标志之一。“四气”、“五味”始见于《神农本草经》“药有酸、咸、甘、苦、辛五味,又有寒、热、温、凉四气”。气与味从不同层面描述了中药的基本性质和特征,对于认识中药的共性和个性,以及指导临床运用都有实际意义。“四气”即是指药物的寒、热、温、凉4种药性;“五味”是指药物具有辛、甘、酸、苦、咸5种不同的味道。药物的“性寒”是由其对热证有效而总结归纳确定的,如黄连、黄芩、板蓝根等;反之,药物的“性热”是由其对寒证有效而总结归纳确定的,故热性药适用于寒症,如附子、干姜等。这些为临床利用药物的寒、热、温、凉之偏性以纠正疾病的寒热,调整人体的阴阳偏胜,使之恢复平衡提供了依据［1］。《神农本草经》谓“疗寒以热药,疗热以寒凉”［2］,以及《素问》“寒者热之,热者寒之”［3］的治则均指出了如何掌握药物的四气理论以指导临床用药。如“感冒清热颗粒”因其中所含中药大多性温热,适用于风寒感冒,而临床有时不加辨证,风寒风热感冒均用之。这样当风热感冒患者服用时很容易出现不良反应或病情加重。故而熟知四气对临床合理用药起关键性作用。《素问·至真要大论》［3］提出五味阴阳之用为:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳。”故通常认为,甘味药能补能缓能和,酸味药能收能涩,苦味药能泻火坚阴燥湿,辛味药能行能散。药物气味的厚薄与药性的强弱、大小、缓急是相关的。因此体质偏弱的虚人、老人、儿童,如有表证,除了针对寒证、热证、虚证、实证选药外,宜选用桑叶、菊花等气味偏薄药即可解表,而体质壮实的青壮年人,可能需选用麻黄、桂枝等气味偏厚药才会汗出表解［4］。二、降压药的作用机理“升降浮沉”理论始自《黄帝内经》,是中医学理论体系的重要组成部分。《黄帝内经》中,虽然没有关于升降浮沉理论的系统论述,但各篇章中已出现升降浮沉理论的端倪。后世医家在此基础上,又分别从理论及临床应用方面加以阐发,不断充实其学术内容,使其日渐完善。其中金·张元素的《医学启源》贡献颇大。升降浮沉是指药物对人体作用的趋向性。升是上升,降是下降,浮表示发散,沉表示收敛固藏和泄利二便。因而“沉”实际包含向内和向下两种作用趋向。气机的升降出入是生命存在的特征,调和脏腑气机的升降,顺应脏腑气机的升降,合理用药使之升降恢复有度有序以祛除疾病［5］。如临床中治疗气虚发热的补中益气汤,升麻、柴胡引足阳明胃经及足少阳胆经之气上行阳道,行春夏之令,使下陷之阳气升浮于上,则阴火自降,正是应用了药物性味升降浮沉的特点来组方辨证治疗。正如柯琴“选用甘温之品,升其阳以行春生之令。胃中清气下沉,用升麻、柴胡气之轻而味之薄者,引胃气以上腾复其本位,便能升浮以行生长之令矣”［6］。“升降并投”的药物配伍,升清降浊,升降气机,升降相因,因势利导,其具体配伍根据病因、病位、病机的不同而各异。如调和肝脾的四逆散,用柴胡升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强疏畅气机之功。三、引经药、药归经是指药物对于机体某部分的选择性作用,即某药对某些脏腑经络有特殊的亲和作用,因而对这些部位的病变起着主要或特殊的治疗作用。《素问·宣明五气篇》云:“五味所入,酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾。”表明药物的五味相对应的脏腑具有选择性的作用。归经理论丰富和完善了中药药性理论。药物的性和味各表示药物性能的一个侧面,而不能明确其药的全面性。如:紫苏,辛、温,归肺经,能发散风寒,可治风寒感冒;白芷,辛、温,归肺胃经,能祛风散寒,通窍,能治感冒,鼻渊,阳明经头痛。若只看性味,就很难对这两味药的应用加以区分［7］。“引经药”以增强该方剂的定向性、定位性,提高整个方剂的选择性作用。这种方法,实用性强,而且扩大了原来的归经范畴。龙胆泻肝汤中柴胡能引诸药入肝胆发挥作用［8］。史上张元素正是用这种方法首创药物归经、引经理论。《医学启源·用药备旨》［9］中各经引药“太阳经,羌活;在下者黄柏,小肠、膀胱也。少阳经,柴胡;在下者青皮,胆、三焦也。阳明经,升麻、白芷;在下者,石膏,胃、大肠也。太阴经,白芍药,脾、肺也。少阴经,知母,心、肾也。厥阴经,青皮;在下者,柴胡,肝、包络也。以上十二经之的药也。”徐灵胎曾评论说:“不知经络而用药,其失也泛。”掌握药物性味与归经入脏腑的关系,有助于提高用药的靶向性和准确性。如临床常用吴茱萸汤治疗厥阴头痛,干呕吐涎沫,该病因胃中虚寒,浊阴上逆所致,而十二正经中,只有足厥阴肝经循行时“上出额,与督脉会于巅”。本病病位在足厥阴肝经和足阳明胃经,故用入肝经的吴茱萸引领诸药直达病所,散寒降逆。［6］79四、治疗冠心病并发症以往中药药性的临床研究主要集中在生物学系统,具体整理阐述如下。1.中枢神经系统:一般认为,热证病人常见中枢兴奋症状,相反,寒证患者表现为中枢抑制状态。临床观察发现温热药如附子、干姜、肉桂、黄芪、五味子、麻黄、麝香等有中枢兴奋作用［10］。麝香具有明显强心作用,提高心肌收缩力,临床可用于治疗心绞痛和缺血性心脏障碍。麻黄、附子能兴奋心脏,治疗心动过缓［11］。有些寒凉药表现出中枢抑制作用,如黄芩、黄连、苦参等有降低血压作用。苦参对心脏有明显的抑制作用。2.自主神经系统:交感与副交感神经的功能活动在机体的正常的生理条件下,应是一个动态平衡。当机体处于寒、热不同证型时,二者的功能状态是不同的。清热药的清热实质就是纠正体内交感神经系统功能异常亢进的病理反应状态,祛寒药的祛寒实质就是纠正体内副交感神经系统功能异常亢进的病理反应状态。这就是说交感和副交感神经系统的调节作用是中药药性本质的一个方面。3.内分泌系统:内分泌激素水平的高低是形成寒证、热证的病理生理基础之一。热证患者在甲状腺激素、性激素、糖皮质激素及肾素—血管紧张素系统(RAAS)方面的生物效应均增强,而寒证相反［12－13］。一般认为,热证患者血液流变性增强。凉血止血药如大蓟、小蓟、地榆、槐花、侧柏叶、白茅根、苎麻根、羊蹄性属寒凉,均可明显缩短出血时间和凝血时间,促进血小板聚集和增高凝血酶活性［14］。五、加强对常见中药的中药知识普中药药性理论是我们中药的灵魂,只有对药性理解得透彻才能将之很好地运用于临床用药中。1.强化中药学习中对于药性理论的学习:中药药性乃是指导临床用药的核心。对于从事中医中药的临床医师和药师,应加强药性理论的学习,打好根基,才可以在临床指导用药的时候提高安全性和有效性。正如张志聪所云:“知其性而用之,则用之有本,神变无方。袭其用而用之,则用之无本,窒碍难通。”［15］2.加强对常用中成药的药性知识普及:对于感冒类、消化道疾病类、呼吸道疾病类等的常用药中成药药性知识的普及是很有必要的。主要针对西医大夫和广大患者,这样可以大大提高用药安全性和有效性。如温胃舒和养胃舒均可治疗胃痛,前者以温性药居多,健脾温胃,适用于胃寒而痛,遇寒加剧型的胃痛;后者以滋阴药居多,滋阴养胃,适用于胃热而痛,胃有灼热感,隐隐作痛,夜间加剧型的胃痛。当临床选择时应当明药性知辩证才对。又如双黄连口服液,里面的金银花、黄芩、连翘三者的药性均为寒凉,清上焦热的药,故而只适用于感冒加重入里化热而咽喉肿痛的患者,