剖宫产术式指征的研究进展

剖宫产术式指征的研究进展

妊娠28周后，腹部和子宫壁上的胎儿（超过1000克）及其建筑物被切开。这是处理高危妊娠的重要手段之一。目前我国剖宫产率正在呈现逐年上升的趋势,其中重要的原因就是剖宫产术式指征的范围扩大。研究表明剖宫产指征可概括为以下几个方面:(1)不能阴道分娩的临床指征(多为绝对指征):包括骨盆狭窄、头盆不称、横位、软产道异常、中央性前置胎盘、胎盘早期剥离和脐带脱垂共7项指征;(2)不宜阴道分娩的临床指征(多为相对指征):包括胎儿窘迫、臀位、部分性前置胎盘或低置胎盘、过期妊娠、早产、胎儿生长迟缓、胎膜早破、阴道瘘或子宫脱垂、妊娠高血压综合征、妊娠心脏病等;(3)社会因素:社会、家庭及管理者等方面的压力;产妇个人因素,如惧怕产痛等压力。目前剖宫产术式的选择不仅与上述单一因素有关,大多为多因素所致,本文对近年来剖宫产手术指征进行分析总结如下。1相对头盆不称的诊断及转归所有头盆因素大部分为相对性的头盆不称,在剖宫产术式指征中居首位,除了一些明显的骨盆狭窄以外,一部分的头盆不称是可以通过顺产进行分娩的。分析其引起剖宫产的原因:(1)由于生活水平提高,孕妇饮食结构的变化,导致巨大儿比例增多,进而引起相对头盆不称的机率增加;(2)临床对头盆不称的诊断不明确、不谨慎,一些处于临界性的骨盆狭窄、胎头入盆异常,未经过试产或试产时间不足就确诊,直接归为相对性头盆不称;(3)产妇过度疲劳,出现宫缩乏力时,未及时应用缩宫素纠正,进而未能有效宫缩;(4)医生在没有进入活跃期之前,过早地告知产妇及家属相对性头盆不称及对阴道分娩潜在风险性的担忧,使得产妇及家属过分担心,选择剖宫产。2胎儿因素2.1阴道妊娠的手术理论上对于骨盆正常、估计胎儿体重2500~3500g、胎儿双顶径≤92mm、完全臀先露者,可在严密观察下阴道分娩,但是这些体征均不一定能在分娩前准确预测,因此对于臀位均采用剖宫产术式。自1959年Wright提出臀位常规行剖宫产术后,臀位多主张剖宫产,有研究表明,臀位分娩新生儿窒息、损伤、发育障碍及神经系统后遗症、围生儿死亡率均高于头位分娩,臀位的剖宫产率为95%。2.2新生儿不同程度缺血原因近年来胎儿宫内窘迫剖宫产率逐渐升高,胎儿窘迫为指征的剖宫产绝大部分发生在分娩期,主要是由于胎盘因素、脐带因素、羊水因素、头盆不称滞产胎头受压过久、重度妊高征、过期妊娠等原因,引起子宫胎盘血流灌注不足,造成胎儿不同程度缺氧。有报道表明,因胎儿窘迫而行剖宫产的新生儿出生5minApgar评分<7分,但是其复合率仅45%。应结合胎儿、胎盘、脐带、羊水及母体情况等进行多因素多指标分析,作出正确的诊断及处理。2.3妊娠率高,分布随着饮食结构的改变,巨大儿的发生率逐年增高。有研究表明,巨大儿剖宫产率达到68.3%,提示巨大儿作为剖宫产指征的比例较高。另外对于双胎的产妇,如果两头相撞不能入盆,应行剖宫产,可以避免脐带脱垂、胎盘早剥、急性双胎输血综合征等一系列分娩期并发症。3产前因素3.1胎盘异常前置胎盘、胎盘早剥均引发大出血,危及母儿生命,应行剖宫产术,挽救母婴生命。3.2妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠高血压近年研究表明,重度妊高征的剖宫产率为88.67%。为了避免因妊娠高血压引起产妇脑血管病变和胎儿发生先兆子痫,应进行剖宫产手术。妊娠心脏病:心功能Ⅰ、Ⅱ级者,可在严密监护下经阴道助产分娩;个别心功能Ⅲ、Ⅳ级经药物等治疗,心衰无法纠正或产程进展缓慢者宜行剖宫产尽快结束分娩,可使病情缓解,降低围生儿死亡率。合并心律失常、肺心病、心肌炎、房室传导阻滞等,可行计划性剖宫产,使母儿转危为安。妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤:一般无产科指征时不主张因肿瘤而行剖宫产术。若因肿瘤阻碍先露下降,需行剖宫产时可同时切除肿瘤。妊娠肝内胆汁淤积症:妊娠肝内胆汁淤积症对胎儿影响较大,胎儿窘迫及围生儿病死率较正常妊娠高4~5倍。预测胆淤症胎儿宫内缺氧的指标:皮肤瘙痒持续≥3周;血清胆酸高于正常5倍以上;转氨酶和胆红素明显增高;NST示无反应型等;胎儿生物理评分≤6分。如上述指标同时存在,且孕龄≥36周,应立即剖宫产中止妊娠。4社会因素4.1阴道妊娠合并后阴道形态的影响随着经济和生活水平的提高,一些产妇一方面对于阴道试产缺乏信心和耐心,不能忍受试产过程中的疼痛,另一方面担心阴道分娩会影响阴道形态,影响产后的性生活质量。4.2德国妊娠和妊娠中手术情况对孕产妇和家属的影响近年来剖宫产术式不断改良和技术更为熟练,使手术时间不断缩短,损伤和出血等副反应大幅度降低,以及腹部切口缝合技术的提高,手术外表更加美观,产妇及家属更容易接受这样安全、快捷、美观的方法。另外孕周>37周,很多产妇家属通过预先测算,选择自身认为的良辰吉日进行剖宫产手术。还有一些家属认为脐绕颈时剖宫产较阴道分娩对胎儿安全,脐绕颈占社会因素的第1位。甚至还有因家族中几代单传、试管婴儿、母亲不良孕史等的珍贵儿,也是当今剖宫产率越来越高的重要原因之一。4.3使医院的医生和家属对医生不信任,使妊娠的诊断率得到提高由于近年来媒体对医患关系的不良宣传,使一些医院医患关系紧张,产妇及家属对医生不信任,迫使一些医生放宽剖宫产临床指征的诊断,使剖宫产率进一步增加。5对于新生儿的影响尽管随着近年来剖宫产技术的提高,手术时间缩短,手术损伤和感染的显著减少,加之麻醉技术水平的提高和有效抗生素的应用,使剖宫产的安全性大大提高,但是它并不是安全分娩的惟一手段。有研究表明,剖宫产对母婴的健康都有一定的影响,如剖宫产术后因麻醉药物的影响导致新生儿黄疸发生率增高;剖宫分娩的儿童,由于未经历过阴道正常分娩对其肺部的挤压,发育到成人后哮喘发生的危险度增加;产妇产后的恢复较慢和远期膀胱与子宫下段粘连造成的二次手术难度增加等。综上所述,我国剖宫产率从20世纪80年代初开始增加,90年代中期急剧上升,至今仍在不断的上