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苏州工伤认定申请表申请人信息姓名:性别:联系电话:家庭住址:单位名称:单位地址:伤害事故信息事故发生时间:事故地点:事故经过:对人身安全或健康造成的直接损害:相关证明材料清单请在下方列出申请人已准备好的相关证明材料清单,并将其递交给工伤认定机构。申请人应保留所有原始材料,提交复印件。序号证明材料名称是否已准备好123456声明与授权本人郑重声明,上述填写的信息及相关证明材料的真实性、合法性是我个人负责的,如查明有虚假或不符实情况,愿意承担法律责任。同时,本人同意工伤认定机构根据相关法律规定对本申请表和相关证明材料进行审核、调查,并授权工伤认定机构联系本人提供的单位及其他相关机构核实事故情况。本人保证提供的相关联系方式是准确有效的。申请人签名:\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\_申请日期:\\\年\\月\\_日

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