2023儿童青少年肥胖合并高尿酸血症的评估及营养管理

尿酸即2,6,8-三羟嘌呤，是嘌呤代谢的最终产物，为水溶性较病率仅次于糖尿病，已成为全球第2位代谢病[1]。成人高尿酸血尿酸血症诊疗[1-2]。既往研究认为早发型即儿童青少年起病的高严重下降[8],应当引起足够重视。多种先天及后天因素可导致儿童青少年高尿酸血症[9],包括尿岁的54580名儿童青少年进行了调查[10],高尿酸血症总患病率37.6%、50.6%和64.5%。我国6~17岁儿童超重肥胖率已接近20%[11],新冠疫情防控期间学龄儿童户外活动减少，肥胖人数进一步增加[12],儿童肥胖并"children"、"高尿酸血症"并"儿童青少年"作为关键词分别在截断值[10,14-15]。浙江的一项研究纳入了5439名5～14岁儿定义了各年龄段截断值，结果均高于梅奥诊所的截断值(表1),推测与两国民众的生活习惯、饮食习惯不同等相关[16]。如采用国际表1儿童青少年高尿酸血症诊断截断值比较(μmol/L)中国浙江0~1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁8岁40412岁13岁14岁15岁16~18岁522.534风性关节炎(最常见于第一足趾关节),累积于肾脏形成尿酸性肾病，间越短。但早发型高尿酸血症病程进展快，尿酸性肾病常先于痛风，预后更差[9]。高尿酸血症与痛风属于同一疾病的不同阶段，近年来引进了"亚临床痛风"的概念，即无症状高尿酸血症患者关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀[1],在此阶段如果能够进行积极干预，可阻止疾病进一步进展。1.3临床分型减少，或两者均有。目前推荐根据24h尿酸排泄量及肾脏尿酸排泄分数综合判定，需要同时检测24h尿肌酐、血尿酸及血肌酐，临床分型包括尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型、混合型[1]。尿酸排泄量及肾脏尿酸排泄分数均降低，为排泄不良型，适合使用促进尿酸排泄的药物；两者均增高，提示为尿酸生成过多，适合选用抑制尿酸形成的药物；尿酸排泄量增高、肾脏尿酸排泄分数降低，提示为混合型，常2青少年肥胖合并高尿酸血症2.1发生机制正常生理状态下，尿酸在体内的合成及排泄处于动态平衡，20%～30%由食物中的核苷酸分解代谢产生，70%～80%来源于肝脏、肠道、肌肉、肾脏及血管内皮细胞等的核酸分解代谢。大部分尿酸经过肾脏排泄，约25%由肠黏膜细胞分泌入肠腔，随粪便排出。肥胖合并高尿酸血症患儿既存在尿酸生成过多，也存在尿酸排泄减少[9],临床分型通常为混合型。除可能存在的遗传缺陷外，主要风险因素包括(1)尿酸生成过多：大量果糖胶、高嘌呤的食物、过量的脂致尿酸排泄减少，间接地使尿酸水平增高[17-18];(3)内源性生长激素生成减少，蛋白质合成减少[19];(4)脂肪因子影响胰岛酸增高[9]。2.2临床评估需要注意病史询问，包括体重快速增度、肥胖其他代谢组分的评估(依据中国儿童肥胖相关指南)[20]、有助于早期筛查出亚临床痛风患儿[21]。2.3干预措施肥胖合并发作及其他合并症[1,17,21]。营养管理是防治高尿酸血症的重类摄入不足、纤维素摄入少等不良饮食结构[22-24],改变不合理体及尿酮体增高，阻碍尿酸排泄[25],甚至诱发痛风发生。3.1.1根据不同年龄及身高、运动量、肥胖度进行热能设定，5016～9196为早餐30%、午餐40%、晚餐30%,6岁以下儿童建议每日5～6餐。低嘌呤食物。依据100g食物中含嘌呤的量进行食物分组，低嘌呤组食物嘌呤含量<50mg/100g;中嘌呤组食物嘌呤含量在50～150mg/100g;高嘌呤组食物嘌呤含量>150mg/100g(表2)。目前控制在200mg以下即可[1]。食物种类高嘌呤食物(>150mg/100g)中嘌呤食物(50～150mg/100g)低嘌呤食物(<50mg/100g)大米、小米、糯米、荞麦、面粉、玉米、面包、馒头育。通常参照《中国学龄儿童膳食推荐指南(2022)》[26],儿童每日应摄入2种奶类、豆类或坚果、3种谷物、3种鱼禽肉蛋和4种能增加死亡风险[26]。通常建议主食类能量供给占比50%～55%为减少摄入，痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100g,且以白肉为主[24-25]。避免摄入动物内脏如肝、肾、心等。严格限制肥肉，因的海鲜。鸡蛋的蛋白为无嘌呤食物，每天保证1～2个摄入为宜，合尿酸水平呈负相关[24],且牛奶中的酪蛋白、乳清蛋白、乳清酸均具有促进尿酸排泄的作用，建议增加食用量[24],每天饮用牛奶至少1次以上。一项为期12年的队列研究发现[25],每天喝2杯以上的牛奶的人痛风的发病率降低50%,而随奶制品摄入量减少，血尿相当量的奶制品[26]。3.2.4蔬菜类大多数瓜类、块茎、块根类含果糖高的水果会增加腺嘌呤核苷酸分解，加速尿酸形成[27]。多适当限制。脂肪摄入量应控制在每天50g左右[25]。3.3其他营类等，嘌呤及盐分含量高，不宜食用[27]。使用佐料时，避免使用过多盐、糖和香辛料等。3.3.2多饮水肥胖患儿常多汗，建议每日饮水量1000～2000mL/m2,保证有足够的尿量排泄尿酸，维持尿pH值偏碱性状态(6.3～6.8)(正常参考范围5.5～6.5),可防止尿酸盐结晶沉积形成肾结石。饮用柠檬水(如1～2个鲜柠檬切片加入2～3L的水中)有助于降尿酸[27]。3.3.3限制食盐摄入量食盐中的钠有促进尿酸沉淀作用，因此需要限制，建议每天食盐摄入不超过6g,即钠摄入量限制在<2.3g/d[28]。3.3.4禁忌的食物禁止浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物、含糖甜食及饮料、啤酒或白酒等摄入，减少尿酸生成。3.4益生菌及益生元肥胖儿童及青少年常存在肠道菌群紊乱[13],主要表现为机会致病菌的增加和促进抗炎细胞因子产生的细菌的减少，阻碍尿酸经肠道排泄，并可能通过诱导机体产生内毒素、引发慢性炎症或改变短链脂肪酸的代谢而导致痛风的发生和发展。在动物实验中，乳酸杆菌、双歧杆菌及酵母菌等益生菌以及多种益生元已经显示出对高尿酸血症及痛风具有明显改善作用，在临床研究中，中草药、多糖、多酚、多肽等益生元也取得了明显疗效，可以改善肠道菌群失调状态。蔬菜及水果中具有多种益生元[29],因此，鼓励多进食果蔬对高尿酸血症的防治有积极意义。4其他治疗4.1运动干预坚持每天累计至少60min中高强度的身体活动；减少静坐时间，视屏时间每天不超过2h,越少越好[26]。4.2降尿酸药物对于经过严格的营养干预后血尿酸>540～600μmol/L的患嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌呤醇、非布索坦)、促进尿酸排泄药(苯溴马隆、丙磺舒等)、尿酸氧化酶类