影响肘关节外翻稳定性的相关解剖因素

影响肘关节外翻稳定性的相关解剖因素

肘关节外翻的稳定性主要由三角形骨和尺侧的副韧带维持，与内侧上颌骨。圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌以及指浅屈肌等),对维持肘关节外翻稳定性亦具有一定的作用。本实验将肘关节外翻稳定结构分为:屈曲-旋前肌群、尺侧副韧带前束、尺侧副韧带后束和桡骨小头,分别进行生物力学测试实验,探讨其在维持肘关节外侧稳定中的作用。1材料和方法1.1种外翻应力的测量防腐保存的教学用成人上肢标本8侧,解剖观察屈曲-旋前肌群、尺侧副韧带后束、尺侧副韧带前束和桡骨小头解剖特点。另用12侧上肢标本,剔除上臂以及前臂至腕关节5cm的皮肤和深筋膜,保留经肘关节内、外侧的肌肉组织;标本随机分为A、B两组,每组6个肘关节,按A,B组次序切断有关结构:A组,屈曲-旋前肌群→尺侧副韧带后束→尺侧副韧带前束→桡骨小头;B组,桡骨小头→屈曲-旋前肌群→尺侧副韧带后束→尺侧副韧带前束。利用自行设计的测量肘关节外翻活动度的设备,肘关节屈曲30°固定在支架上。在尺骨鹰嘴顶端上2cm肱骨中线后方钻入1枚直径1.5mm克氏针,在肱骨干远1/4处肱骨中线后方钻入另1枚直径1.5mm克氏针,2枚克氏针平行且垂直于肘关节冠状面,此2枚克氏针的连线平行于肱骨轴线;垂直于尺骨鹰嘴后面及尺骨近1/4处钻入2枚直径1.5mm克氏针,这2枚克氏针平行且垂直于肘关节冠状面,同时2枚克氏针的连线平行于尺骨轴线。在桡骨远端距关节面15cm处钻入1枚直径3.5mm斯氏针,通过此针对桡骨施加2kg的外翻应力。测量不同情况下肱骨与尺骨克氏针形成的两个平面之间角度,反映肘关节外翻活动度。1.2测量工具三角尺,分规,量角器。1.3处理结果计算各种状态下二平面增加角度占总角度变化的百分率,进行统计学处理,统计方法为配对t检验。2结果2.1尺骨冠突内缘结构附着于内上髁的屈曲-旋前肌群分两层:浅层桡侧到尺侧为旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌,深层为指浅屈肌。肘关节屈曲-旋前肌群以腱性起点始于肱骨内上髁的腱性组织,腱性组织由深浅部分组成,其中浅层主要有旋前圆肌腱膜、桡侧腕屈肌腱膜、掌长肌腱膜、尺侧腕屈肌腱膜,深层为指浅屈肌腱膜;尺侧副韧带前束起于肱骨内上髁的前下方和内下方,止于尺骨冠突内侧缘的小结节,从起点到止点,略呈扇形,前束的纤维在从起点到止点的走行过程中,深层纤维和浅层纤维相互编织。部分标本前束纤维从结构的解剖位置上分为前部和后部,前部纤维在冠突上的止点偏前外侧,后部纤维在冠突上的止点偏后内侧,其两部分紧密交织;后束起于肱骨内上髁的后方及内下方,呈扇形止于尺骨鹰嘴内侧的骨面;斜束起于冠突内侧缘的中下部,止于鹰嘴内侧骨面,为一紧贴骨面的纤维束,连接前束和后束在尺骨上的止点,部分标本未出现斜束。肱骨远端主要由肱骨滑车及肱骨小头组成。肱骨滑车与尺骨滑车切迹形成肱桡关节;肱骨小头远端呈球形,与桡骨小头上面的凹形关节面形成球凹关节。从肱骨远端后面观察,肱骨干在鹰嘴顶分开,形成肱骨内侧柱和外侧柱。肱骨内侧柱向远端延伸至末端近1cm处,有向内侧突起的内上髁;而肱骨外侧柱则延伸至滑车的外侧,其末端为肱骨小头。肱骨远端在冠状面上增宽,滑车呈线轴样,且两边直径大,中间凹槽与尺骨鹰嘴的中间骨嵴突起、两边凹陷,互相对应嵌插。2.2不同外翻角度试验在2kg外翻应力下,肘关节增加(9.33°±2.23°),这跟肘关节有一定侧向运动有关,因而本实验未将其列入统计研究。在止点切除前臂屈曲-旋前肌群,外翻角度增加(6.22%±1.33%),在止点切断尺侧副韧带后束,外翻角度增加(3.11%±1.22%),在止点切断尺侧副韧带前束,外翻角度增加(5.44%±1.67%)。统计分析:逐级切断各组内侧结构,其外翻角度增加无显著意义(P>0.05)。同时切除桡骨小头,外翻角度达到最大,统计分析:外翻角度增加有显著意义(P<0.05)。总的趋势是切断内侧结构一部分,外翻角度变大;切断内侧结构后,只有在桡骨小头切除的同时外翻角度才显著增加。2.3各解剖组外翻角度的变化在2kg外翻应力下,肘关节增加外翻角度(8.67°±3.03°),本实验亦未将其列入统计研究。切除桡骨小头,外翻角度增加(5.33%±1.22%);在止点切除前臂屈曲-旋前肌群,外翻角度增加(3.41%±1.68%);在止点切断尺侧副韧带后束,外翻角度增加(4.52%±2.62%)。统计分析:以上逐级切断各组,其外翻角度增加无显著意义(P>0.05)。在止点切断尺侧副韧带前束,外翻角度达到最大,统计分析外翻角度增加有显著意义(P<0.05)。因此,桡骨小头切除的同时切断内侧结构尤其是切断尺侧副韧带前束,外翻角度才显著增加。3讨论3.1肘关节结构的组成结构肘关节外翻稳定主要由骨性结构和尺侧副韧带来维持,肘关节内侧前臂肌群起协同作用。Hammacher等把肘关节比成“庙宇”,尺骨和桡骨是两根“柱子”,支撑着“屋顶”-肱骨远端。肱骨内侧柱向远端延伸至末端近1cm处,有向内侧突起的内上髁;而肱骨外侧柱则延伸至滑车的外侧,其末端为肱骨小头。两柱夹持着线轴样的肱骨滑车,形成稳定的三角形。其三条边有破损,将影响稳定性。肱桡关节是肘关节外侧稳定的重要组成部分,肱尺关节与尺骨鹰嘴互相对应嵌插,能够防止关节的内翻和外翻及侧向移动。肘关节尺侧副韧带由前束、后束和斜束组成。部分标本尺侧副韧带的前束是由紧密交织的两部分组成;后束纤维和关节囊紧密愈着,当肘关节屈曲超过90°时,后束紧张并形成有锐利边缘的扇状。斜束的起止点均在尺骨上,因而斜束对肘关节内侧稳定作用较小。前束、后束和斜束形成三角形,对尺侧副韧带发挥抵抗肘关节外翻和扭转应力有利。3.2桡骨小头骨折与肘关节的关系桡骨小头作为肘关节的组成部分,其生理作用包括三部分:发育期的防止肘关节外翻生长畸形、传导应力和维持肘关节的外侧稳定性。临床上关于桡骨颈骨折的治疗,部分病例仍是行桡骨小头切除,桡骨小头切除后将带来一系列的问题:慢性肘关节不稳定、肘关节复发性脱位、肘关节运动范围减小、关节炎、异位骨化及远端尺桡关节不稳定等。肘关节骨折及韧带损伤影响关节稳定性。桡骨小头仅提供约30%的外翻稳定性,但如果在内侧副韧带前束断裂的情况下,则起主要的抵抗外翻的作用。桡骨小头骨折后,是否应切除一直存在争论。如果切除桡骨小头,肘关节承受外翻应力的能力下降30%,假体置换最多只能替代50%的桡骨小头的作用,当肘关节的侧副韧带损伤后,肱桡关节的完整是维持肘关节稳定的重要因素。本实验亦证明如果尺侧副韧带前束保持完整,切除桡骨小头对肘关节的动力学的影响很小,相反,尺侧副韧带前束和桡骨小头同时损伤,将导致肘