大青龙汤与麻杏石甘汤临床症状及药物用量配比特点分析

大青龙汤与麻杏石甘汤临床症状及药物用量配比特点分析

《伤寒杂病论》中提到了麻黄和石膏的联合使用，如大青龙汤、麻杏石甘汤、越衣草汤等。古今注家,皆以石膏清热释之,认为在麻黄类方剂中加入生石膏,就可以监制麻黄的发汗作用,扭转麻黄的药性,变辛温之方为辛凉之剂。然仔细推敲仲景组方原意,并非单纯扭转药性之一说,两药用量比例不同,则各自起到的功效与所治疾病也截然不同。1黄油石膏用量规律作者通过收集72例大青龙汤和254例麻杏石甘汤现代名家的医案,利用MicrosoftExcel建立资料数据表,录入成都中医药大学与四川大学合作开发的“方剂数据库分析软件”,试图找寻麻黄石膏配伍比例及相对应的证候特点,探讨麻黄石膏用量规律。2结果2.1麻黄和石膏的一般组合大青龙汤与麻杏石甘汤中麻黄和石膏的用量比例见表1。2.2麻杏石甘汤症状根据不同配伍比例,我们将石膏与麻黄的比例与症状出现的频次做了统计,我们将大青龙汤和麻杏石甘汤出现频率居前10位的症状总结如下表2和表3。其中相同的症状有烦躁、咳嗽、发热、口干、咯痰和喘。而最大的差异就是汗出和无汗。所以我们将以上6个症状根据石膏和麻黄的比例不同划分为8个区间,根据不同比例时出现的症状,将其频次总结如表4和表5。3讨论3.1小青龙汤与麻黄的用量比观《伤寒杂病论》关于麻黄、石膏并用之方,并非一概重用麻黄或石膏,而是呈现如下几种情况:(1)石膏(重)为君,麻黄(轻)为臣如麻黄杏仁甘草石膏汤中,石膏用半斤(八两),麻黄用四两,因其里热盛表邪轻故也。(2)麻黄(重)为君,石膏(轻)为臣如大青龙汤中,麻黄用六两,石膏如鸡子大一枚,因欲峻发其汗以解表邪而兼清内热(亦即表寒重里热轻)故也。根据我们统计大青龙汤证中麻黄和石膏的比例,石膏2.5～3、5～6倍于麻黄所占比例最高,例如治疗汗闭证,麻黄应该重用,此时石膏用量可与麻黄等量,也可小于麻黄的用量,个别体质可以加大石膏用量到4倍。而发热病症石膏用量宜大,77%的发热案例中石膏用量偏大,石膏用量一般是麻黄的3倍,最多用到10倍。72例医案中只有1例麻黄用量大于石膏(麻黄18g,石膏6g)用于治疗无汗证。然而,麻杏石甘汤中石膏用量3～5倍于麻黄者所占比例最高,其次是6倍和10倍所占比例较高。通过两方麻石比例可以看出,麻杏石甘汤的石膏用量较重,而大青龙汤中石膏和麻黄的比例较麻杏石甘汤小。3.2麻黄与石膏配伍徐氏在探讨仲景运用石膏规律时提出:(1)麻黄和石膏配伍可以发汗解表,清热除烦,主治外寒内热之无汗烦躁证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”方中麻黄宣肺发表,石膏清泄肺热而除烦躁。因表寒甚,故麻黄又合桂枝,使辛散风寒之力大增,且石膏之辛凉又能解肌热,与麻桂相配有助透发外邪。如此风寒散,肺热清,烦躁除,内外之邪俱解,诸症悉平。(2)麻黄和石膏配伍可以宣畅肺气,清热平喘,主治表寒里热证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”方中用麻黄不在发表,而在宣肺平喘,发散郁闭之卫阳;用石膏在于清解肺中之郁热。肺热清,郁热散,喘咳自平。(3)麻黄与石膏配伍具有宣肺解表,发越水气的功效,主治风水挟热证。《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“风水恶风,一身悉肿,脉浮而渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”方中石膏清宣肺胃郁热除口渴,麻黄发汗宣散水湿,二者相配,一温一寒,麻黄得石膏则辛散之性大减,石膏得麻黄则发越水中之郁热,使宣肺利水之功更著。全方无治水之药,但确收治水之功,妙在宣肺以发越水气,通调水道以利湿邪,不治水而水自愈。医家众说纷纭,而笔者比较赞同王氏的看法:对比大青龙汤和麻杏石甘汤可以发现,用方的转变实际是病机的转变,首先看大青龙汤,因本方所主病证的病机为卫阳被寒邪郁遏太重,内生郁热,故治疗时需增强发散之力以解表气之郁闭而重用麻黄,但麻黄辛温又不利于内热烦躁之症的祛除,故配石膏清热除烦。若寒邪束表,阳气郁遏时间较长,在表之气机不畅,还会出现身重。大青龙汤中麻黄用至6两,按折算应当为93.75g,生石膏用鸡子大,折算为56g。麻黄与石膏用量比为1∶0.6。再看麻杏甘石汤,麻黄用4两,生石膏则用至8两,麻黄与石膏之比是1∶2.此时。由于石膏用量大于麻黄用量一倍。寒邪内陷,热势逐增,甚至完全入里而成为内热炽盛之证。总结其病机的变化是感受风寒之邪,郁滞较久或寒郁较重,内生郁热(大青龙汤证,麻黄与石膏用量比1∶0.6),表寒进一步入里化热,郁热迫肺(麻杏甘石汤证,麻黄与石膏之比是1∶2)。由表2和表3可以看出,大青龙汤的主要症状是烦躁、恶寒发热、无汗等一系列表证较重的症状,而麻杏石甘汤中出现频率较高的症状是咳嗽、发热和喘等一系列外邪郁肺的症状。其中最典型的症状是有无汗出,汗出是麻杏石甘汤的主要症状,而无汗出则是大青龙汤的主要症状。麻石的比例越低,即石膏的用量越大,发热出现的频率越大;烦躁则相反,随着麻石比例增高而频率增加,即麻黄用量大,起到发汗解表郁热的作用。通过对大青龙汤麻黄石膏用量比例的统计,百分之九十以上都是石膏用量大于麻黄,而《伤寒论》原方中麻黄剂量大于石膏。原方大青龙汤本应该麻黄为君,重用麻黄,但麻黄辛温又不利于内热烦躁之症的祛除,故配石膏清热除烦,而现代医家往往