galaymowa综合征1例并文献复习

galaymowa综合征1例并文献复习

肾衰竭是儿科常见的临床综合征，其病因可分为组织者、后续和固有的。其中先天性多见于芬兰型。我院于2004年6月诊断一临床罕见病例,表现为肾病综合征、小头畸形与精神运动发育落后,诊断为Galloway-Mowat综合征。现报告此例,并复习文献,以期引起同道重视。1临床资料患儿男,13岁10个月,主因“血尿、蛋白尿10年,水肿4个月”就诊。10年前因感冒之后查尿常规,发现尿RBC(+++),双肾B超正常,无水肿、少尿及高血压等伴随症状,未治疗。3个月后再次查尿常规,尿RBC(++),24h尿蛋白定量增高(具体不详),以后每2～3个月查1次尿常规,均为尿RBC(++～+++),尿蛋白(++),无水肿,未正规治疗。入院前4个月,患儿出现眼睑水肿、尿量减少,尿常规检查同前,血尿素氮(BUN)及血肌酐(sCr)正常。腹部B超:肝胆胰脾未见异常,左肾11.3cm×6.7cm,右肾11.6cm×5.9cm,双肾实质回声稍增强,少量腹水。入院前1周尿蛋白开始增多,尿蛋白(+++),尿RBC30～40/HP,外周血RBC3×1012/L、Hb114g/L、血小板288×109/L。患儿为第1胎第1产,足月顺产,胎盘情况不详,无窒息史。母乳喂养8个月后加辅食。体格发育尚可,精神、运动较同龄儿明显落后,3岁开始走路、说话,6岁会说简单的句子,运动不协调,易摔倒,目前不会计算10以内的数。双足在1岁以前无畸形,以后逐渐成为弓形足。父母体健,非近亲结婚,其弟弟4岁,体格及精神发育正常。入院查体:BP14.63/9.31kPa,体重42kg,身高161cm,头围51cm,体格发育尚可,营养差,神志清楚。皮下脂肪菲薄,眼睑轻度水肿,身材细长,小头畸形,面容特殊(发际低、眼裂小、眼球大、耳位低、招风耳、短人中、高腭弓)。心肺腹查体无特殊。脊柱轻度左侧弯曲,四肢细长,蜘蛛指,弓形足,双脚趾背屈,以拇趾为著,双下肢无水肿。神经系统查体:双手小鱼际、指间肌轻度萎缩;四肢肌力Ⅳ+,双下肢肌张力稍高,四肢腱反射亢进;指鼻试验左手呈意向性震颤;走直线不稳。视力及眼底检查无异常。智测(韦氏法):精细动作差,智力明显落后,无法交流。结论:中重度智力落后。辅助检查:尿蛋白(+++),尿RBC30～100/HP,24h尿蛋白定量3.24g/d[77mg/(kg·d)],尿蛋白电泳:白蛋白与大分子蛋白之比为93.0∶7.0。血总蛋白45.05g/L,白蛋白26.9g/L,血总胆固醇7.29mmol/L,甘油三酯4.17mmol/L,低密度脂蛋白9.54mmol/L。肾功能:BUN9.1mmol/L,Cr正常,内生肌酐清除率44.50mL/(min·1.73m2),半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CysC)1.92mg/L。尿微量系列蛋白检查:尿微量白蛋白2740mg/L,NAG酶119U/L,尿转铁蛋白309mg/L,α1微球蛋白27.0mg/L。血C3正常,HbsAg、丙型肝炎病毒抗体、抗核抗体阴性。血同型半胱氨酸17.17～25.72μmol/L,乳酸、丙酮酸正常,血、尿氨基酸分析无异常。肾脏B超:左肾9.6cm×3.7cm,右肾10.0cm×4.2cm,双肾形态正常,实质回声无异常,皮髓分界不清。肝脏B超:肝轻微增大。心电图:ST-T改变,Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVI及V5导联T波低平,心肌酶谱正常。心脏B超:少量心包积液。MRI:脑萎缩(轻度),双侧脑室旁白质异常信号,未髓鞘化。肌电图:右腓肠神经感觉神经传导稍慢,肌肉运动单位动作电位时限缩短,无自发电位。视听诱发电位:双侧P1波潜伏期正常范围内,波形分化及重复性尚可。肾脏病理:光镜见9个肾小球,体积较大,2个球形硬化,4个局灶节段硬化(FSGS),系膜细胞及基质轻度弥漫增生,肾小球基底膜(GBM)不规则节段增厚,系膜区及节段GBM嗜复红蛋白沉积。小管上皮细胞空泡变性及颗粒变性,灶状及小片状萎缩,部分小管肥大。电镜:GBM不规则增厚,足突融合。免疫荧光:IgA(++),IgM(+++),C1q(-),C3(±),FRA(+),系膜及GBM颗粒及印迹沉积;诊断为Galloway-Mowat综合征。治疗经过及疗效:泼尼松60mg/d,分次口服,持续3周,以后每月减量5mg,并给予甲基泼尼松龙冲击0.5g/d,隔日1次,3次1个疗程。患儿尿蛋白无下降,加用环磷酰胺100mg/d,分2次口服。3个月后复查:轻度库欣面容,其他查体同前。复查尿蛋白(+++),尿RBC10～100/HP,尿蛋白定量3.03g/d,较前没有改善。肾功能:BUN14.70mmol/L,sCr106mmol/L,CysC2.58mg/L,与第一次住院比较有所升高。继续口服泼尼松,再次甲基泼尼松龙冲击1个疗程,目前仍在随访中。讨论:Galloway-Mowat综合征是1968年由Galloway与Mowat两人首次报道(病例为姐妹两人)。目前共报道30余例,我国台湾地区也有病例报道,大陆尚未见报道。该病为常染色体隐性遗传,基因定位目前不清楚。主要临床特点:肾病综合征伴有小头畸形、精神运动发育落后。另外可表现特殊面容、裂孔疝、视力和听力障碍、牙槽增宽、关节异常弯曲、脂营养不良、手足畸形。其中蜘蛛指(趾)是很常见的畸形,女性还可出现卵巢发育异常。神经系统可表现大脑、小脑及脑干萎缩,未髓鞘化,惊厥,神经传导速度下降,肌张力减退。肾脏病理改变不一致,光镜下可表现为:正常、系膜增生、弥漫系膜硬化、局灶节段硬化、小囊性发育不良;电镜:GBM不规则增厚,其三层结构模糊不清,其中足突消失可能为比较特异性的改变。有人对1例患者进行连续病理检查,9个月时肾脏病理为微小病变,42个月死亡后行尸体解剖,肾脏病理为弥漫系膜硬化,这提示不同的病理类型可能为同一疾病的不同阶段或同一疾病的不同型别。此病大多数在3岁以内出现肾病综合征,有的生后即可发病。发病早者,精神运动发育落后进行性加重,肾脏病理无特异改变,但很快进入终末期肾病,治疗无效,多在3岁内死亡。3岁之后出现肾病综合征者,精神运动发育落后相对稳定,肾功能下降缓慢,可能对激素或免疫抑制剂有效,存活时间相对较长,甚至有15岁肾功能仍然正常的病例报道,有作者提出这些病例可能是轻型的Galloway-Mowat综合征。本文对报道病例的相关资料进行列表分析,其结果见表1。由于目前基因突变定位不清楚,故有人设想该病中,引起突变的蛋白质一定是既能在足细胞上表达同时又在神经细胞上表达的蛋白质,例如:synaptopodin,GLEPP1,nephrin-I与nephrin-E这3种蛋白质。生后早期出现的病例需与先天性肾病芬兰型(CNF)相鉴别,通过免疫组化的方法来分析上述3种蛋白质在肾组织中的表达。在正常肾脏中3种蛋白均高表达;在CNF中nephrin完全不表达,另2种蛋白质表达下降;在Galloway-Mowat综合征中,3种蛋白表达均下降,病理改变越重下降越明显,但没有缺如,这与CNF不同,后者nephrin完全缺如。因而有作者提出,在Galloway-Mowat综合征中,这3种蛋白质表达下降但不缺如,可能为蛋白尿的继发现象,并不是3种蛋白质自身的异常导致的表达下降,从而推测该病不是由编码这3种蛋白质的基因突变所致。此外,小头畸形、精神运动发育落后伴骨骼异常时还需与以下疾病鉴别:(1)CDG综合征(carbohydrate-deficientglycoprotein):临床特点包括精神运动发育落后、生长缓慢、小脑发育不良、外周神经病、肝功能异常、骨骼肌异常、斜视、脂质营养不良、昏迷或卒中样发作等。其致病基因为PMM2基因,生化缺陷是磷酸甘露糖变位酶,靠转铁蛋白等电聚焦检查诊断。(2)PEHO综合征(progressiveencephalopathywithedema,hypoarrhythmiaandopticatrophy),临床特点:进行性加重的脑病伴水肿、高峰失律、视神经萎缩、脑桥与小脑萎缩,痉挛样发作为诊断的必备条件,听觉诱发电位与神经传导速度异常为辅助条件,没有肾病综合征。(3)多关节异常弯曲伴肾功能改变时需与ARC综合征(arthrogryposismultiplexcongenita,renaldysfunction,andcholestasis)鉴别,其临床特点:先天性多数关节异常弯曲,肾小管酸中毒,胆汁淤积,其肾脏异常为肾小管细胞的变性,前角细胞异常。由于该病为常染色体隐性遗传,需对家长进行遗传咨询,同胞患病的危险性为1/4。有作者对1名30岁孕妇进行产前检查(该孕妇曾经分娩过1例Gall