牙髓正常的过小牙的修复

牙髓正常的过小牙的修复

近年来，患者对修复效果的要求越来越高。为了尽可能接近自然牙齿的要求，全瓷修复技术得到了发展，修复体的颈部和牙齿没有阴影。也正是因为全瓷系统具有卓越的美学性能、良好的生物相容性、耐腐蚀性、耐磨损性和X线透射性及不易着色和附着菌斑等特点而受到修复医生和患者青睐。粘结修复技术的发展极大地扩展了瓷贴面修复范围,并且超出了人们的预期。对于一个病例来说,我们更多要考虑的是,怎样做才能最简单,怎样做才能保存更多的牙体组织,以利于减少牙髓刺激、保存活髓,当然,其前提应该是建立在修复体具有良好的美学效果及功能上,并具有尽可能长的使用寿命,而瓷贴面修复是其中最为保守,美学效果最好的一项技术,因而瓷贴面的应用变得更为广泛。本研究对应用Ipse.maxpress铸瓷贴面行前牙过小牙修复后3年的病例作临床追踪评价。一、活髓患者性别2005年10月至2007年8月到我院门诊要求修复前牙区存在过小牙且为活髓的患者37例,77颗,其中男性14例,女性23例,年龄17～49岁。其中全口过小牙1例(上下前牙区12颗),其余均为上颌侧切牙,共为65颗(多为双侧对称出现,单侧出现常伴有另一侧先天缺失)。二、方法1.正畸的修复体及牙体①修复牙拍X线牙片;②制取诊断模型,必要时制作美学诊断蜡型(或美学树脂修复体);③去除原有修复体;④检测基牙牙髓活力,牙周洁治(如有牙龈及牙周炎症者需作相应治疗,待符合修复条件后方能修复);必要时行牙冠延长术、牵引及正畸治疗,以提供最佳修复条件;⑤口腔卫生宣传;⑥拍摄患牙照片,用以对比修复效果。2.材料以及专用排瞳器械与设备MANI公司的金钢砂车针、金钢砂条、抛光条及抛光器械;ULTRAPAK公司排龈线及专用排龈器械;3M公司的硅橡胶印模材;贺利氏公司生产的超硬石膏;IVOCLARVIVADENT公司的铸瓷系统(本研究所有病例的瓷贴面均由专业加工厂制作完成,制作设备由厂家提供)以及该公司的VarolinkⅡ树脂粘结材料;登氏柏公司的光固化机。3.牙体修复体的准备和修复因前牙过小牙大多形态不正常需改变切端并恢复正常形态,故牙体预备大多采用“包绕型”。局麻后用金钢砂车针做牙体预备,约0.5mm～0.8mm,对于唇面需加厚以便改善美学效果者(牙体颜色过深者除外),除牙颈部及近远中边缘预备0.5mm以上外,其余部位可适当减少预备量以减少术后对牙髓的刺激并确保预备在牙釉质内以增加粘结性能,切端酌情预留1.0～2.0mm空间。预备体边缘呈浅凹槽型。针对不同患者应视龈沟深浅,牙体颜色等具体情况而决定边缘位置,为龈下0.5mm或近龈设计。术前应检查患牙龈沟深度,以选择适合的排龈线,排龈前先标记平龈的牙体位置后再进行排龈及牙体预备,以便精确确定术后边缘位置。预备完成后,需进行预备体精修,抛光以便使边缘均匀光滑完整并去除预备体内的尖锐线角。用硅橡胶取模,灌注超硬石膏模型,比色(必要时可拍摄数码相片以提供精确的色彩信息),送指定的专业加工厂加工制作。修复体完成后需在临床试戴,并用试色糊剂于患牙上调试颜色,直至患者满意。然后将贴面用氢氟酸及硅烷偶联剂处理,VarolinkⅡ树脂粘结材料粘结。修复体粘固后需再次检查边缘及咬合,无需调改者将边缘抛光,并涂氟保护漆,邻面需用抛光彩条抛光。4.评估标准修复体永久粘固后2周、及6,18,36个月复查并参照改良Ryge标准评价效果并进行对比。评价标准见表1。三、随访及疗效见表1瓷贴面临床评价结果见表2。半年复查时,所有贴面完好存在。10个月及17个月时各有1颗贴面完整脱落,重新粘固及调牙合处理后未曾脱落。18个月复查时,1颗贴面于舌侧边缘有少量缺损,但不影响美观。经抛光及调牙合处理后未发展。2周复查时,20颗基牙牙龈有炎症,经治疗后均由好转,此后复查明显减少,仅有2颗牙龈退缩明显。4颗基牙在粘结贴面后2周复查时有明显牙敏感症状,经脱敏处理后3颗症状明显缓解。6个月时仅有1例仍有症状,经反复脱敏治疗无效,10个月时症状加重至牙髓坏死。贴面粘结后所有复查病例无继发龋、边缘变色及明显的颜色不协调。四、正交试验修复瓷贴面的最大优点是牙体预备保守,预备量明显小于金属烤瓷冠和全瓷冠。早期瓷贴面的主要问题是粘结性能差易脱落及自身强度不足易碎,还有遮色能力不足易透色等问题。由于材料研究的进展,尤其是牙釉质及牙本质粘结剂性能的大大提高以及用氢氟酸酸蚀贴面粘结面,并结合应用硅烷偶联剂,使贴面粘结强度大大提高,从而使贴面修复效果更为可靠。而且过小牙使用瓷贴面修复时因常需加大加厚以恢复正常形态,故不必像烤瓷牙一样因就位需要,要求完全去除轴面倒凹,瓷贴面牙体预备时完全可以做到除牙颈部及近远中边缘预备0.5mm以上外,其余部位可适当减少预备量以减少术后对牙髓的刺激并确保预备在牙釉质内从而增加粘结性能,而不影响美观及就位,本研究病例脱落率较低,这与陈吉华等研究结果接近。相对于二代铸瓷,三代铸瓷的特点为强度大但透度小,IPSe.maxPress是一种用于Press压铸技术的二矽酸锂的玻璃瓷块,其抗弯强度可达400MPa。IPSe.maxPress瓷块有三种透明度适用于不同个体,其瓷块的颜色和不透明度的控制是基于一个半透明/透明的概念。特别是高度不透明瓷块尤其适合在死髓牙或严重染色的牙体上制作修复体。对于严重四环素牙或颜色发黑的牙体同样具有较好的遮盖效果,使修复体更逼真。为了改善前牙修复效果,可对贴面进行局部外染以协调基牙与其他牙的颜色。若需要修复的间隙较大,在比色时注意记录牙齿的分层情况,可采用颈缘及邻轴线角处采用同一色相,同一亮度,较大饱和度的颜色,最好绘制颜色图谱。并在烧结上色和上釉在烧烤时要分开,可以保持颜色耐久性50%以上。对变色较重的牙进行遮色时应适当加大贴面厚度并用遮色剂与常规粘结剂按照不同比例混合使用。并且通过调剂瓷贴面的外形结构,使色彩反射更趋自然以使患者满意。另外,因过小牙常需加大加厚以恢复形态,故贴面常常具备足够的厚度,据陈吉华等研究,当瓷贴面厚度达到0.75mm以上时,颜色对贴面的透射率影响较小。因而,其色泽更加自然逼真。本组77颗贴面行前牙过小牙修复3年仅2颗发生脱落,1颗舌侧边缘有少量缺损,系因患牙咬合过紧,因临床预备牙不足,贴面较薄,在长期咬合力作用下形成缺损,重新调牙合后修复无异常。每次复查均未见继发龋坏,但有7颗贴面边缘有卡探针现象。牙龈炎为贴面修复常见并发症。主要为术者操作不当。主要原因可能有以下几点:①基牙的颈缘及边缘位置预备不足,技师为使修复体具有足够的强度及美观性而形成较突的边缘,或形成悬突刺激牙龈,或使牙龈张力改变,从而形成牙龈炎。②排龈或剔除树脂粘接剂时处理不当,对牙龈形成机械损伤。③基牙炎症未得到彻底控制而急于修复,术后炎症加重。④基牙预备边缘不光滑完整,修复体制作后不密合,形成悬突刺激牙龈产生炎症。本研究病例2周复查时个别病例表现为明显或轻度的牙龈炎,发病率较高,主要原因是在于粘结剂剔除时机及剔除技巧不熟练,从而导致树脂粘结剂未能完全剔除干净,从而残留在龈沟内(贴面就位后光照2～3秒后应及时用专用锐利洁治器将多余的树脂粘结剂及时剔除,剔除过早或过晚均易导致粘结剂剔除不净),加之在排龈及剔除粘结剂时对牙龈有较重的机械损伤。导致发病率较高。本病例发现问题后及时剔除残余粘结剂及积极治疗,并及时改进方法,绝大多数牙龈炎症得到及时控制。因而为获得完美的修复效果,正确的牙龈缘设计,适当的组织保健,标准精细的牙体制备和印模制取,健康基牙及正确的剔除粘结剂的方法和术后仔细的修复是