血钾危重值的临床研究

血钾危重值的临床研究

20世纪70年代初，美国的临床实验室提出了“危险价值”报告。2007年,建立临床实验室危急值的报告制度成为中国医院协会倡导的《患者安全目标》之一。危急值(panicvalue)是指当这种异常检验结果出现时,患者可能正处于有生命危险的边缘状态,此时如能给予及时有效的治疗,患者生命可得到挽救或有效改善;否则,可能出现病情加重和严重后果。国内绝大多数医疗机构在2002年以后才开始建立“危急值”报告制度。目前国内的众多文献对危急值的分析和报告仅强调建立“危急值”报告制度的重要性或是讨论临床危急值的应用,并没有通过查阅病历进行血钾危急值与临床的探讨。检验科对患者当时的实际情况不甚了解,我们希望通过本课题的探讨,在以上几点现状的基础上,与临床进行沟通,以便更全面的应用危急值,为血钾危急值的制定提供正确思路。1数据和方法1.1样本来源2008年7月1日至2009年6月30日中山大学附属第一医院(以下简称中山一院)检验医学部所报出血钾危急值的患者。1.2实验方法1.2.1血钾急救值的标准参照美国临床病理协会调查报告,并征求各科室的专家意见,制定出中山一院适用的血钾危急值如下:上限危急值≥6.5mmol/L;下限危急值≤2.0mmol/L。1.2.2用美国雅培公司的传统生物检验仪和试剂AerosetTM全自动生化分析仪及美国雅培公司配套血清钾检测试剂;测试线性范围:1.00~10.00mmol/L;精密度见表1。1.2.3仪器测试方法使用美国强生公司Vitros950干化学全自动生化分析仪及美国强生公司仪器配套干片试剂;测试线性范围:1.00-14.00mmol/L;精密度见表2。1.3与临床医生的关系(1)出现上述危急值时,检验人员首先核对标本和申请验单是否符合,在确认仪器设备正常情况下立即复查,复查结果与第一次结果无误后电话通知临床,并在《检验医学中心危急值结果登记本》(ISO9000受控号为QR-1800-20A)上详细记录。(2)记录内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目。(3)咨询或建议临床医生考虑以下3点:(1)该标本是否与临床症状相符;(2)标本留取是否有问题;(3)必要时要求重新取样送检。1.4患者数据的收集1.4.1原始数据的收集《检验医学中心危急值结果登记本》(ISO9000受控号为QR-1800-20A)上记录的病患信息。1.4.2扩展患者信息通过LIS获得更完整的病患信息,记录出现血钾危急值前后一星期相关实验室检查。1.4.3访问病历的信息包括以下方面:出入院时间、出院诊断、出现血钾危急值时临床相应处理(治疗过程及处方、护理记录、医嘱)、预后。2结果2.1血钾危值2.1.1血钾急性毒性检测结果2008年7月1日至2009年6月30日,中山一院检验医学部共报出血清钾180075个测试,其中符合危急值报告条件并被报出的血清钾值有146个测试,血钾危急值的报出率为0.081%,见表3。2.1.2血钾危机值在常规生物化学和紧急生物化学中的分布2.1.3高血钾急救值/低血钾急救值比较146例血钾危急值中,男病患95例(69例高血钾危急值和26例低血钾危急值);女病患51例(28例高血钾危急值和23例低血钾危急值)。2.1.4溶血标本的测定见图1。报出高血钾危急值最多的科别是儿科,其中19%为溶血标本。血钾危急值报出率在肾病专科和器官移植病区中的报出率也相当高,共占18.5%,其中70%为高血钾危急值。2.1.5不同性别学生的血钾急救值分布见表5。按照《国际标准》按年龄将患者划分为5组:<29d为新生儿组(报出9个血钾危急值),29d-<3岁为幼儿组(报出10个血钾危急值),3-<19岁为少儿组(报出13个血钾危急值),19-<60岁为中青年组(报出66个血钾危急值),≥60岁为老年组(报出48个血钾危急值)。在新生儿组和幼儿组中,报出的血钾危急值结果多集中分布在6.5~7.5之间,平均高血钾危急值6.7mmol/L。通过查阅病历,得知,67%为溶血标本。2.1.6高血钾危险值测定结果见图2。由图2可知低血钾危急值结果主要分布在1.8~2.0mmol/L,高血钾危急值结果主要集中在在6.4~7.4mmol/L。2.2危险患者的病史2.2.1住院患者信息共126份,其中24份门诊患者病历,102份住院患者病历。102住院患者病历中,19位患者的病历无法调阅,查阅83例住院患者病历。2.2.2疾病机制对其中59例高血钾危急值病患的发病机制进行分析,见表6。对24例低血钾危急值病患的发病机制进行分析,见表7。2.2.3预测2.3患者出现严重的血液钾危值处理2.3.1血钾含量正常范围临床观察而未进行降钾处理,见图3。临床观察的患者无高血钾症状,共21例;其中8例没有复查,8例即时复查,5例溶血。临床观察未复查患者的血钾值中,最高值7.26mmol/L,最低值6.57mmol/L,中位数6.88mmol/L。即时复查的患者血钾均降至正常范围。标本发生溶血的病患有5例,其中3例是新生儿(2例新生儿标本出现反复溶血)。2.3.2血透血透疗效临床观察并即刻进行降钾处理见图4。1例病患曾补含钾溶液。高血钾危急值出现后立即停止补液,在1d后复查,血钾降至正常范围。血透的病患有8例,均有肾衰倾向的患者,3例复查后行血透。血透后的血钾均降至正常范围。用药降钾的患者有27例,其中2例未复查已死亡,1例坚持出院;有17例1d内复查,血钾均降至正常范围;其中有2例在降钾过程中反复出现高钾危急值。2.3.3低钾急救检测对出现低血钾危急值的病患进行处理方式的归纳,见图5。临床观察的患者1例,其余行补钾措施;除1例最终死亡(血钾尚未回升)外,其余复查终升至正常范围。仅静脉补钾4例,其中1例出现两次低钾危急值。仅口服补钾1例。静脉连同口服补钾14例,8例出现反复低钾危急值。血钾只降到3.0mmol/L以下,病患开始出现相应的低钾症状,临床医生已经采取积极的补钾措施。3血钾急救值限值的确定中山一院检验医学部的血钾危急值高限和低限分别是6.5mmol/L和2.0mmol/L。对比如下的国外的几个关于危急值的调查,其中英国Tillman和Barth的调查结果显示,在94个实验室中,向病房报告的血钾危急值低限集中在2.5~3.0mmol/L,向医生报告的则集中在2.3~3.1mmol/L;向病房报告的血钾危急值高限集中在5.7~6.3mmol/L,向医生报告的则集中在5.8~6.6mmol/L。其次美国临床病理学家协会的调查显示结果如下:低血钾危急值第十分位数、中位数、九十分位数分别为2.5、2.8和3.0mmol/L;高血钾危急值第十分位数、中位数、九十分位数分别为6.0、6.2和6.5mmol/L。国内的杨大干等调查显示,浙江大学医学院附属第一医院检验科的血钾危急值高限和低限分别是3.0mmol/L和6.0mmol/L。美国波士顿马萨诸塞州中心总医院Anand等的关于危急值报告的回顾性分析中,血钾的危急值上下限分别为6.0mmol/L和2.8mmol/L,测试的危急值报出率是1.8%,远高于中山一院。究其原因可能是该院所定的低血钾危急值偏低,高血钾危急值偏高。可见,在6.0mmol/L与6.5mmol/L之间,2.8mmol/L与2.0mmol/L之间,血钾危急值上下限的确定直接影响了血钾危急值的报出率。急慢性肾衰导致的高血钾在高血钾危急值的报出率中所占比例最重。这和其他医疗单位的调查中所指出的高钾血症的主要原因是一致的。对照国外的几家医疗单位和浙大附一院检验科的血钾危急值,中山一院所定的高血钾危急值稍偏高,低血钾危急值稍偏低,主要是考虑到过于频繁的报告危急值不仅会使检验工作者的工作量大大增加,同时会使得临床对