医学影像学：骨关节系统（二）完整版

医学影像学骨、关节系统（二）教学内容骨关节感染化脓性骨髓炎化脓性关节炎骨结核脊柱结核滑膜型关节结核骨肿瘤良性骨肿瘤原发性恶性骨肿瘤转移性骨肿瘤良恶性骨肿瘤鉴别教学重点和难点1、骨病变的基本影像学征象及其病理学基础；2、骨折的影像学检查和诊断；3、骨肿瘤和瘤样病变的影像学检查和诊断；4、骨感染的影像学检查和诊断。教学目的进一步掌握骨与关节病变的基本影像学特征了解/掌握骨与关节最常见病变的X线表现掌握骨肿瘤良性和恶性的鉴别诊断

基本病变的X表现--复习骨骼的异常表现软组织改变骨组织改变关节的异常表现软组织改变关节间隙改变关节面改变关节强硬关节脱位第三节疾病诊断二、骨与软组织的感染化脓性骨髓炎Pyogenicosteomyelitis致病菌金黄色葡萄球菌--多数链球菌--少数化脓性骨髓炎病程急性化脓性骨髓炎亚急性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎感染途径血源性外伤性直接扩展性血源性化脓性骨髓炎Hematogenouspyogenicosteomyelitis好发年龄2-10岁好发部位长管状骨胫、股、肱、桡骨干骺端与骨干

直接骨髓腔蔓延突破骨皮质形成骨膜下脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔突破骨皮质进入关节腔→侵犯关节形成化脓性关节炎（骨骺板对化脓性感染有阻挡作用）

扩散途径扩散途径扩散起始于干骺端血源性化脓性骨髓炎扩散条件病菌的毒力患者的抵抗力敏感抗生素的应用情况

急性骨髓炎骨及软组织水肿急性化脓性骨髓炎临床全身：急、热、毒；局部：红、肿、热、痛。病理脓肿形成脓肿蔓延死骨形成骨膜增生骨性包壳形成瘘管形成急性化脓性骨髓炎

X线表现以骨质疏松、破坏为主两周内可无阳性X线表现急性化脓性骨髓炎早期：软组织肿胀，层次模糊两周后出现骨的改变干骺端松质骨骨质破坏（小梁模糊、消失）骨膜增生（分层状、平行状、花边状）死骨形成（长型与长轴平行、密度高于皮质）病理性骨折早期：软组织肿胀，密度增高，层次不清急性期：干骺端虫噬状骨破坏急性期：骨质破坏，增生，骨膜反应后期：软组织肿胀消退，骨质增生，骨破坏修复急性期骨破坏扩大融合急性化脓性骨髓炎死骨及骨膜反应

急性化脓性骨髓炎：骨质破坏，骨质增生侵犯软组织可形成窦道CT、MRI优势1、CT与X线相比，CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀，或脓肿形成。2、在显示骨髓炎和软组织感染上，MRI明显优于X线和CT，可显示骨质破坏前的早期感染。T1WI上破坏灶表现为低或中等信号；T2WI上炎症组织、水肿、脓液和出血呈高信号，死骨为低信号。左髂骨化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎

临床 慢性病程，脓腔及死骨长期存在病理 死骨积存细菌，抗菌素不易进入 炎症呈长期慢性的过程慢性化脓性骨髓炎

X线表现

以骨增生硬化为主骨皮质广泛性增生硬化 髓腔变窄 皮质内膜增生 轮廓增粗变形 皮质外膜增生破坏 死腔及死骨软组织萎缩

MRI表现增生、硬化的骨质 均为低信号肉芽组织 T1WI低或稍高信号

T2WI为高信号慢性化脓性骨髓炎急性骨髓炎以软组织肿胀，骨质不同程度破坏和轻度的骨膜反应为特征。慢性骨髓炎则以骨质增生硬化，骨膜新骨增生显著，骨膜下大片骨坏死和死腔，包壳和瘘管形成为特征。慢性骨髓炎病愈：骨质破坏与死骨消失。骨质增生硬化逐渐吸收骨髓腔沟通。

骨髓炎表现及其转归Brodie脓肿慢性化脓性骨髓炎的特殊类型，儿童和青年多见，好发于长骨干骺端；局限性骨质破坏，边缘较整齐，周围硬化带与正常骨质分界不明显，内偶有小死骨。可有轻度骨膜增生，无明显软组织肿胀。硬化性骨髓炎以骨质硬化为主的慢性骨髓炎，见于较大儿童，成人；好发于长骨骨干；局限性或广泛性骨质增生硬化，骨皮质增厚，骨干体积增大常呈梭形，边缘光滑或有的边缘不整；骨髓腔变窄甚至消失。骨结核Tuberculosisofbone病因结核杆菌（V型结核）病理慢性进行性破坏，可形成结核性脓肿、结核性肉芽肿、纤维化和钙化等临床表现起病缓慢，病程较长，炎性反应和局部症状较轻好发年龄儿童和青少年好发部位长骨骨骺脊柱X线特点侵袭性破坏早期就有骨质破坏伴持续性骨质疏松少有骨膜反应可见砂粒样死骨多向关节腔内侵犯，形成关节结核椎间盘侵犯脊柱结核TBofspine重点内容脊柱结核Ｘ线表现椎体破坏bonydestructionofvertebra椎间隙变窄diminutionofintervertebralspace脊柱畸形spinedeformity椎旁脓肿paravertebralabscess脊柱结核X线表现脊柱结核分型中心型边缘型前缘型附件型腰椎结核，示相邻椎体骨质破坏，椎间隙狭窄腰椎结核，示椎体破坏，椎间隙消失胸椎结核，示骨质破坏，间隙狭窄，椎旁冷脓肿胸椎结核，示椎旁冷脓肿长骨骨结核骨、干骺端结核的X线表现胫骨结核，示骨骺和干骺端骨质破坏骨气鼓（短骨结核）长骨骨结核与长骨骨髓炎的鉴别

骨髓炎

骨结核好发部位骨干骨骺、干骺端进行速度急性破坏慢性进行性破坏病变性质破坏、增生均明显骨质破坏为主骨膜反应广泛且显著少或无死骨大、呈长条状小、呈砂粒样邻近关节很少侵犯常侵犯关节疾患化脓性关节炎结核性关节炎类风湿性关节炎退行性骨关节炎病因化脓性细菌(金葡菌）好发部位承重关节（髋、膝）化脓性关节炎Pyogenicarthritis感染途径经血液到滑膜由伤口到滑膜由软组织感染扩散由化脓性骨髓炎蔓延临床与病理

临床 急性发病病理 滑膜充血，水肿 关节内脓性渗液 软骨下骨质侵蚀 后期关节强直化脓性关节炎病理过程滑膜炎破坏关节软骨破坏骨性关节面X线表现

早期 关节周围软组织肿胀，间隙稍增宽活动期 关节间隙变窄 关节承重面骨质破坏 脱位恢复期 可出现骨质增生及关节强直软组织肿胀关节面破坏、关节间隙狭窄髋关节骨性强直发病率常见，仅次于脊柱结核发病部位较大关节结核性关节炎Tuberculousarthritis结核性关节炎分型滑膜型关节结核骨型关节结核混合型关节结核滑膜型骨型混合型结核性关节炎病理及X线表现滑膜型关节结核多见于青少年多局限于一个大关节关节软组织肿胀普遍性骨质疏松关节边缘穿凿样骨质破坏骨型关节结核早期即出现骨质破坏常见砂粒样死骨关节软组织肿胀关节间隙不对称狭窄胫骨结核膝关节骨型关节结核滑膜型关节结核早期 肿胀，关节间隙可增宽进展期 骨质疏松 虫蚀状，对称性关节边缘破坏关节间隙变窄出现较晚（缺少蛋白溶解酶）晚期 关节纤维性强直髌上囊肿胀软组织肿胀，骨质疏松表现明显。箭头所指见非承重面骨质破坏，间隙不对称狭窄。全关节结核结核病变已广泛侵犯滑膜、关节软骨和软骨下骨质等结构是滑膜型关节结核和骨型关节结核继续发展的结果全关节结核关节面严重破坏关节半脱位关节间隙不对称狭窄关节纤维强直邻近骨质疏松肌肉萎缩 髋关节结核，CT图像髋关节纤维强直关节结核化脓性关节炎发病缓慢，病程长急，病程较短临床表现关节疼痛和梭形肿胀发热，局部红、肿、热、剧痛关节软骨及关节面下骨破坏进展慢，先见于关节边缘部进展快，累及范围广，先见于关节面承重区关节间隙狭窄晚期出现早起出现关节强直多为纤维性强直骨性强直患肢软组织萎缩有很少关节结核与化脓性关节炎的鉴别诊断要点三、骨与软组织肿瘤及肿瘤样病变骨肿瘤Ｘ线检查的作用发现骨肿瘤，并显示其部位、大小、形态判断良性或恶性骨肿瘤判断原发性或转移性骨肿瘤骨肿瘤X线诊断注意发病部位大小、范围、数目骨质改变骨膜增生周围软组织改变骨肿瘤Ｘ线检查的限制有些病变难于作出组织学诊断强调！临床、Ｘ线和病理三结合骨软骨瘤（osteochondroma）

最多见的良性骨肿瘤

年龄 儿童和少年多见部位 长骨干骺端，股骨远端和胫骨近端症状 一般无症状病理 骨性基底＋软骨帽＋纤维包膜

良性骨肿瘤影像学表现X线表现

干骺端，背离关节生长

细蒂或宽基底与骨相连

顶部软骨帽钙化

骨软骨瘤：肩胛骨外缘菜花状骨性突起，表面致密为钙化影细蒂或宽基底注意瘤体骨皮质,骨松质与母体骨相延续的特点

MRI有利于显示软骨帽骨软骨瘤恶变X线征象生长加快钙化增多边缘不规则和软组织肿块1%可恶变巨细胞瘤

Giantcelltumor良性骨肿瘤发病率较高发病年龄青壮年起源骨骼的非成骨性结缔组织临床年龄:20-40岁

性别:无差异部位:多见长骨骨端，好发股骨下端／胫骨上端按分化程度分三级：Ｉ级良性，Ⅱ级侵袭性，Ⅲ级恶性局部肿胀，疼痛，按压乒乓球样感，关节活动障碍。易病理骨折。病理主要成分为类似破骨细胞的巨细胞有复发、转移和恶变的倾向界于良、恶性之间的一个特殊类型Ｘ线表现好发于四肢长骨的骨端典型表现：“肥皂泡样”改变多见表现：溶骨性改变偏心性生长膨胀性生长横径大于纵径巨细胞瘤恶变X线征象与正常组织分界不清皮质缺损瘤周软组织肿大胫骨巨细胞瘤股骨巨细胞瘤股骨巨细胞瘤CT股骨巨细胞瘤Ⅰ

Ⅰ级

Ⅱ级

巨细胞瘤

恶性巨细胞瘤（Ⅲ级）骨肉瘤

Osteogenicsarcoma恶性骨肿瘤发病率最常见的原发性恶性骨肿瘤发病年龄青少年发病部位股骨下端、胫骨上端和肱骨上端的干骺端病理：瘤性骨组织和类骨组织分型硬化型、溶骨型和混合型硬化型骨肉瘤Ｘ线表现：

骨膜增生瘤骨软组织肿胀肿瘤骨溶骨型骨肉瘤Ｘ线表现：骨膜反应溶骨性骨质破坏瘤骨少或无软组织肿胀混合型骨肉瘤Ｘ线表现介于硬化型成骨肉瘤和溶骨型成骨肉瘤之间成骨及溶骨改变骨肉瘤肱骨骨肉瘤T1WC骨肉瘤骨肉瘤骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生骨皮质的破坏不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏软组织肿块肿瘤骨形成临床表现特点骨质增生硬化死骨骨膜新生骨周围软组织改变慢性化脓性骨髓炎反复发作，局部窦道流脓广泛大块广泛且成熟常无明显肿胀成骨型骨肉瘤快速进展，间歇性或持续性疼痛云絮状、斑片状、针状瘤骨无多见、不成熟且可被破坏肿块，其内可有瘤骨慢性化脓性骨髓炎与成骨型骨肉瘤的鉴别要点转移性骨肿瘤Metastaticbonetumor来源血行淋巴路直接侵犯溶骨型转移

多见于肾、甲状腺、肺、宫颈、肠癌

多发性蚕食或鼠咬状骨质破坏

病灶可融合成大片溶骨区

常并发病理骨折

很少出现骨膜反应溶骨转移

Ｌ４溶骨性转移瘤：骨质破坏致椎体楔形变，椎间隙正常。成骨型转移

多见于前列腺、乳腺、鼻咽、膀胱、肺癌斑点状或块状骨质硬化影，边缘不整骨小梁增厚，间隙变窄骨外形大多不变骨盆多发成骨性转移

MRI显示骨转移全面

敏感良恶性骨肿瘤比较

良性瘤恶性瘤骨形态

大致不变常有改变骨结构

一般结构保留改变很大肿瘤的边缘

清楚不清楚骨膜增殖

无有肿瘤附近骨

无侵犯可压迫浸润破坏附近软组织

不受侵犯广泛侵入生长速度

进展缓慢生长迅速转移

无有重点内容骨囊肿X线表现

卵圆型或圆形、边界清晰的均匀囊状病灶膨胀性，沿骨干长轴发展病理性骨折脊柱CT与MRICTComputedTomographyMRIMagneticResonanceImagingCT